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自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇一
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的塬则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____(小写：_____元)。
二、乙方同意上述赔偿款项，乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
叁、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式叁份，甲、乙双方和交警大队各持一份。
甲方：___________乙方：___________。
日期：___________日期：___________
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇二
甲方：(受害人或者其亲属)：
乙方：(驾驶人或者其亲属)：
20xx年11月15日22时45分许，乙方驾驶二轮摩托车载着甲方沿文曾路由北往南方向行驶至文曾路(144号灯杆)前时，因二轮摩托车驶出路外，车前左侧与竹篱笆及绿化树发生相撞，致甲乙坠落山沟，造成乙方受伤及甲方当场死亡的事故。事故发生后，双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议：
一、双方一致同意，乙方支付甲方死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费，处理事故人员交通费、住宿费、误工费等一切合理费用共计人民币xxxxxxx元(大写：xxxxxxxxx元整)。
二、在乙方支付人民币xxxxxx元(后，甲方同意向乙方出具谅解书，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明，剩余的赔偿款xx于xx支付，同时，甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向乙方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担。
三、在甲方收到乙方支付的人民币xxxxxxxx元)后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。
四、上述费用支付给甲方后，甲方内部自行分配、处理，其分配、处理的后果与乙方无关。
五、甲乙双方代理人即是甲乙双方授权人，完全代理甲乙双方行使权利与义务且负法律责任。
六、本协议为此事故的终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按印后立即成立生效。
七、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，相关部门存档一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
签字时间：xxxx年xx月xx日。
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇三
兹有(姓名)______(身份证号码：____________)于20xx年x月x日不慎跌伤，并于20xx年x月x日入驻______医院进行治疗。在______公司(以下简称公司)为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计______元及向本人支付一次性补偿金______元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由______(与本人关系，身份证号码：____________)代为书写，是本人真实意思的表示。
特此承诺。
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇四
赔偿。
承诺书。
是对损坏物品的一个赔偿及证明。下面本站小编为大家精心整理了赔偿承诺书范文，以供参考。
因本厂需新建厂房，离住户童夏德户房屋较近。现童夏德户房屋完整无损，为防止因建厂房造成童夏德户房屋受损，特作如下承诺。
一、童夏德户的房屋现经有关部门通过沉降观察及拍照、水平坐标测定，作为存档和依据。
承诺人：xxx。
时间：xxxx年xx月xx日。
中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司：
我本人(姓名：_________，身份证号：____________________________)，对于中国人民财产保险股份有限公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的______________(车型)，车牌号__________于______年___月___日___时___分，由________驾驶在________________(出险地点)，发生___________________________的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：
《中华人民共和国刑法》第一百九十八条：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。
(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的;。
(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的;。
(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的;。
(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。
(注：根据《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。)。
承诺人：xxx。
时间：xxxx年xx月xx日。
兹有本人###(身份证号码：###)于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司(以下简称公司)为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由###(与本人关系，身份证号码：###)代为书写，是本人真实意思的表示。
承诺人：xxx。
时间：xxxx年xx月xx日。
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇五
甲方：
乙方：
20xx年x月x日，因乙方过错，在xx-x发生事故，该事故造成乙方左脚受伤，现甲、乙双方达成如下协议，双方共同遵守：
一、甲方向乙方支付赔偿款共计人民币xx-x元，其中人民币xx-x作为医疗费、生活费于签订本协议日前已经支付，签订本协议日甲方再向乙方支付人民币xx-x元。乙方全部损失（含医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾补助费、用具费、后期治疗费等全部费用）甲方已支付完毕。
二、乙方受伤事件不涉及甲、乙方以外的任何第三方，甲方赔偿乙方上述款项后，甲、乙方再无任何权利义务关系，双方互不追究任何责任。如乙方身份存在问题，或就该事故再主张任何权利，应退还上述赔偿款，并承担两倍赔偿款的违约责任。
三、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日生效。
四、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
住址：
身份证号：
时间：
时间：
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇六
乙方：（受赔偿方）。
在xx年八月位于青松苑小区五号楼402室被502室水淹一事，所造成的财产损害赔偿。现经过甲乙双方充分协商，在平等自愿的基础上，现达成如下赔偿协议：
二、本次损害当中由于502室的承租人，未尽到安全义务，也应当承担赔偿责任，在赔偿的经济损失中，承担总赔偿额的（1000元）壹仟元。房主承担（1000元）壹仟元。房主与承租人共承担贰仟元正。
三、本次处理属一次性处理，在本协议签订后乙方不得就本次财产损害，再次向甲方要求赔偿。
四、本协议签字履行后便生效，望双方相互遵守并履行本协议。
五、本协议一式四份，双方当事人每人各持一份。
甲方：
乙方：
xx年10月14日。
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇七
中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司：
我本人（姓名：_________，身份证号：____________________________），对于中国人民财产保险股份有限公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的______________（车型），车牌号__________于______年___月___日___时___分，由________驾驶在________________（出险地点），发生___________________________的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：
《中华人民共和国刑法》第一百九十八条：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。
（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并。
罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。
（注：根据《全国人民代表常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。）。
责任人：
承诺人：
年月(签字、手印)(签字、手印)日。
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇八
甲方：____，男，身份证号码：_________，住址__________，以下简称甲方。
乙方：____，男，身份证号码：_________，住址__________，以下简称乙方。
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_________(小写：_________元)。
二、乙方同意上述赔偿款项，乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的'其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
叁、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式叁份，甲、乙双方和交警大队各持一份。
甲方签字：____。
乙方签字：____。
交警部门：____。
_____年_____月_____日。
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇九
一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的'收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由______(与本人关系，身份证号码：__________)代为书写，是本人真实意思的表示。
承诺人：____
时间：_____年__月__日
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇十
本人（姓名：）使用的粤e-wy703号传祺牌小汽车(所有权人:)，在20xx年2月9日前往卓誉汽车服务连锁车吧店，由该店维修人员(姓名：)作车辆发动机更换机油保养，于20xx年2月11日返乡的贵阳高速途中发生机油格漏油事故，经贵阳传祺4s店维修鉴定系更换机油意外。因此，造成车辆损失:贵阳传祺4s店维修费人民币7193元(下指人民币)、拖车费850元。经与卓誉汽车服务连锁车吧店协商，前述的贵阳传祺4s店维修费人民币7193元(下指人民币)、拖车费850元等共款8043元由卓誉汽车服务连锁车吧店支付，另外，本人自愿接纳卓誉汽车服务连锁车吧店提供的粤e-wy703号传祺牌小汽车一年内的不限次数洗车服务、漆面起渍密封、车室内环保杀菌等项目(共价值元)作为一次性赔偿，粤e-wy703号传祺牌小汽车以后发生的关联维修事件与卓誉汽车服务连锁车吧店无关。
承诺人：粤e-wy703号传祺牌小汽车车主。
签名：
卓誉汽车服务连锁车吧店支付的贵阳传祺4s店维修费人民币7193元(下指人民币)、拖车费850元等共款人民币捌仟零肆拾叁元整(8043元)已收款。
收款人：粤e-wy703号传祺牌小汽车车主。
签名：
二〇一五年三月日。
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇十一
本协议由以下双方于____年____月____日签订于市____区公安分局____派出所。
甲方：_____________公民身份证号码：_______________。
乙方：_____________公民身份证号码：_______________。
乙方担保人：__________公民身份证号码：_______________。
____年____月____日____时许，甲方驾驶机动车与乙方骑电动车带人因争抢机动车道发生了纠纷，甲方与乙方在发生争执过程中发生打斗，乙方受伤并出现了身体上的创伤。
______年______月______日乙方的出院小结：
______年______月______日法医对乙方伤情的鉴定结论：
1、甲方为乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，乙方也已经给予宽恕和愿意与甲方达成和解。
2、甲方已承担乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治疗期间的医疗费。
3、甲方另一次性赔偿乙方损失（包括但不限于误工费、伤害赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、后期医疗费用、财产损失等）合计人民币__________万元（大写：_____________整）。
4、乙方向甲方出具收条，甲方应在本协议签定后____日付清上述赔偿款项。
乙方指定下列帐户收款：___。
5、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间交通事故及故意伤害事件的.终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。乙方出院之后无论是个人因素或是第三方因素发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、后期治疗、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。
6、双方本着化解矛盾的态度，乙方对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求司法机关追究甲方的行政、刑事责任。
7、任何一方违约，除全额返还赔款外，另向对方支付违约金人民币叁拾万元整。
8、协议内容系双方真实意愿的表达。
9、甲、乙双方经公安机关调解后签订的《治安调解协议书》之内容如与本和解协议书相不一致的事项，以本和解协议书之条款为准。
10、双方承诺均不得将本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒体或网络）提供或披露。
11、乙方担保人自愿为乙方保证人，与乙方为履行本协议承担连带责任。
12、本协议自双方当事人签字之日起生效（每页签字）。本协议一式叁份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交武汉市江汉区公安分局汉兴街派出所存档壹份。
_____年____月____日。
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇十二
我本人（姓名：_________，身份证号：____________________________），对于中国人民财产保险股份有限公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的______________（车型），车牌号__________于______年___月___日___时___分，由________驾驶在________________（出险地点），发生___________________________的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：
《中华人民共和国刑法》第一百九十八条：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。
（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。
（注：根据《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。）。
时间：xxxx年xx月xx日。
自愿赔偿承诺书范文（13篇）篇十三
________年________月________日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在________州________县________镇________村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至________县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。________年________月________日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元、误工费________元、护理费________元、住院伙食补助费________元、复查费________元等费用，合计________元。
三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，_______________交警大队备案一份。