热门走读申请书高中生(模板20篇)

时间:2025-03-25 作者:书香墨

良好的申请书应该能够突显个人的独特性和魅力,同时展示出你对所申请的职位或学校的热爱和研究。大家可以通过阅读更多申请书范文,了解不同申请者的表达方式和思考角度,提升自己的写作水平。

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇一

我是高三年级四班学生,因征得家长同意过后,现向学校自愿申请走读:即白天在学校学习并完成各项功课,晚上晚自习结束后回家睡觉。同时做出以下承诺:

1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规,严格执行学校一切规章制度,不迟到早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

2、本人走读期间,保证在家居住,不私自在校外租房、留宿。在校外造成的'一切不良后果由本人负责。

3、本协议书一式两份,学生家长一份、高三年级一份。

4、本协议从签字之日起生效。

附:根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条:下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故,学校行为并无不当的,不承担事故责任;1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;3、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;4、其他在学校管理职责范围外发生的。

家长签字:

联系电话:

学生签字:

20xx—06—12。

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇二

乙方:xx。

双方同意以下协议条款:

一、甲方有足够的宿舍供乙方入住,乙方因特殊原因要求进行走读,属乙方自愿而非校方原因所致。

二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条:下列情况下发生的造成学生人身损害后果的.事故,学校行为并无不当的,不承担事故责任。事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定:

1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。

2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。

3、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校外发生的。

4、其他在学校管理职责范围外发生的。

因此,乙方进行走读按上述4条论处。

三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案:

1、学生本人申请书,申请书中必须写明:

(1)学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。

(2)人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担,与学校无关。

2、学生家长亲自到校同意学生走读,并在本协议书上签字和盖印。

3、学生所在学院(系)领导签字同意并盖公章。

四、本协议书一式四份,学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。

五、本协议从双方签字之日起生效。

家长申请签字:家长联系电话:

班主任意见:班主任签名:

学校意见:

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇三

高三想要走读,则必须写好一篇走读的申请书,通过申请书合法的进行走读的申请,下面是高三走读申请书,欢迎参考阅读。

本人,是年级班的学生。因个人原因,经与家长协商并经家长同意,自愿申请走读。在走读期间,遵守以下义务:。

1、保*申请事项的真实*,并承担虚假申请造成的一切后果。

2、本人在校读书期间保*遵守校纪校规,严格执行学校的一切规章制度,不迟到,不早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保*注意自身安全,检点自己的行为。在自行上学、放学、返校、离校途中发生的一切事故,由本人全部负责。

4、在自行滞留学校或擅自离校期间发生的一切事故,由本人全部负责。

5、本人走读期间,保*在家居住,不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

注:走读生每日到校时间为7点,离校时间为21点00分。特此申请!

申请人:。

家长签字:。

尊敬的学校领导:。

我是某年级某班学生某人,因体质较差和长时间养成居家生活习惯,对在校住宿不能适应,以至造成经常*失眠,对学习和个人的健康都有影响.

1、本人经与家长协商并经家长同意,自愿申请走读。

2、本人在校读书期间保*遵守校纪校规,严格执行学校一切规章制度,不迟到早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保*注意自身安全,检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。

4、本人走读期间,保*在家居住,不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

现向学校申请走读,即白天在学校学习并做完功课,晚上回家睡觉.由于家里和学校相隔很近,本人走读也会很安全.请校领导给以批准,万分感谢.

恭呈校教务处(或校长室)。

申请人:。

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇四

我是xxx,家庭住址离学校较近,在家住宿能对该生的学习有更好的帮助,而且也能增进亲人间的交流,所以申请走读,望予以批准。

申请人:

申请时间:

本人xx,因为家里离学校很近,路程只需要7分钟。我可以保*每天按时到校,以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人负责,与学校无关。现申请走读,希望学校批准。

申请人:

申请时间:

现向学校申请走读,即白天在学校学习并做完功课,晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近,本人走读也会很安全。请校领导给以批准,万分感谢。

申请人:

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇五

我系______学院______级学生______,学号:____________。家庭住址:_____________________。因________________________申请走读。并遵守如下承诺:1、为保留床位,我愿意按要求交纳住宿费,但申请走读期间保证不在学校住宿,如私自住宿,按违纪处理。2、主动经常与辅导员及学生干部联系,确保不因走读的原因耽误学业。3、学校有事需要回校时能及时返回。4、提高安全意识,为自己的安全负责,如出现安全问题自己愿意承担全部责任。5、家长确保孩子每晚回家住宿,经常对孩子进行安全教育与提醒,对孩子的安全负责。

我签字:___我电话:______签字日期:______

父亲签字:___父亲电话:______签字日期:______

母亲签字:___母亲电话:______签字日期:______

辅导员确认并签字:____________。

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇六

尊敬的校。院领导及x老师:

本人xx,为xx系xx专业学生,因家住xxxx,交通极为方便,路程只需xx分钟。我可以保证每日按时到校,不迟到,不早退,不旷课,以饱满的精力投入学习,认真遵守学校的各项规章制度。另外如果在路途中出现任何问题由本人及家长负责,且人身安全及财产损失责任由本人全部承担,与学校无关。

现申请走读,希望学校批准。

申请人:

申请日期:

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇七

双方同意以下协议条款:

一、甲方有足够的`宿舍供乙方入住,乙方因特殊原因要求进行走读。属乙方自愿而非校方原因所致。

二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条:下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故,学校行为并无不当的,不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定:

1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;。

2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;。

4、其他在学校管理职责范围外发生的。因此,乙方进行走读按上述4条论处。

三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案:

1、学生本人申请书,申请书中必须写明:

(1)学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。

(2)人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担,与学校无关。

2、学生家长亲自到校同意学生走读,并在本协议书上签字和盖印。

3、学生所在学院(系)领导签字同意并盖公章。

四、本协议书一式四份,学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。

五、本协议从双方签字之日起生效。

申请人:

日期:xx年xx月xx日

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇八

我是高一(2)班的学生,因为家庭经济困难,特申请此次的高中贫困补助。

我家乡在安徽省凤阳县的一个农村,此刻屯溪居住。父母都是小学未毕业,因为父母年少时家庭经济十分困难,所以就未读完小学,此刻一家的经济来源主要靠父亲收废品来维持家里的基本生活。父亲一天到晚都要到各个工地、工厂收废品,又脏又累,而母亲没有工作,在家烧饭洗衣服做家务。我还有一个弟弟也在上学。看到父亲如此劳累,家庭生活又不富裕,我很担心,因为长年的辛苦工作,他患上了腰椎间盘突出。每次看到父亲一边吃药,一边去干活,我心里很不是滋味,所以我想申请学校补助金。

在校期间,我始终以“奉献学校,服务同学”为主旨,努力为同学做到最好的服务,为学校尽心尽力,虚心向别人学习,做到有错就改,有好的意见就理解,同时又坚持自我的原则,坚持以学校和大多数同学利益为重。在班级我会参加各种活动。现在是班里的团支部,帮忙同学们在精神礼貌上的建设,提升道德素质。

虽然我是比较穷一些,但“人穷志不穷”,我不自卑,我不懦弱。贫困能够更加锻炼我们的意志,而这些困难险阻将会成为我们成长路上的一笔笔财富。我此刻虽然在贫困的环境中,但不代表我的将来。我要更加努力,要改变我的未来。虽然会在这条道路上又许多荆棘。我会劈波斩浪,“长风破浪会有时,直挂云帆济沧海”。贫困不是我的绊脚石,相反它会成为我前进的动力。

因此我期望得到学校的补助,缓解家庭经济压力,但若是有更加需要补助的同学,请把补助金留给他们。因为我也明白家庭经济压力给自身带来的烦恼,这一点我深有体会。多谢。

敬礼!

申请人。

20x年x月x日。

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇九

开学了,我真的是一名高中生,虽然刚刚开始周围的人都不认识,但是熟悉了就好嘛。后来,我和我身边的几个女生,闹的一片火热,我们都彼此了解了。一个多星期的时间,我和我的同桌,我们成了无话不谈的好友,亲密无间的同学。我们彼此了解对方,我们彼此关心对方。我们在一起的时候,都很快乐。

因为我的家不算很远,所以没有选择住宿。可是现在,她想我住宿陪她。我开始纠结,因为宿舍的环境很不好,暖气片也不多,冬天一定很冷的。你看,现在已经是秋天了,早上去学校的路上我就已经冻得不成样子了。整个人都是冰凉的。然后她会关心的帮我捂手,然后细心地帮我梳着头发。

你看,才刚刚几天的时间,我们已经好得像一个人一样。她好像了解我的一切似的,总是知道我想要做什么,这就是我们。我们由最初的陌生,变得亲密无间,形影不离。可是我们的性格确实不同,她是一个慢热性的女生,可我不行,我是一个风风火火,说什么就做什么,绝不耽误。

看着我们,每天打打闹闹,但是我们每个人都很快乐。因为,我们能够遇见是缘分,我们能够成为朋友那更是缘分,我倍感珍惜。

我会把我的快乐带给我身边的每一个人,但是不经意间又把自己的不开心带给了她们,我开始懊恼。我从前,不会把不开心带给别人的。因为我不想让别人跟我一起伤心,这就是我。

我就是这样的一个人,自私的不想让别人知道我的痛苦,却又想要分担别人的痛苦,这是我,独一无二的我,我行我素的我。

那个我,有一点点的嚣张,有一点点的骄傲,有一点点的不懂事。

现在,我是一名高中的学生,我开始学着把自己的棱角磨平,不再那么的尖锐,不再那么的伤人。

我就是我,独一无二。骄傲也好,嚣张也好,不懂事也好,但是我现在应该长大了,因该放弃那些过去了。

致我的高中生活。

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇十

尊敬的'校。院领导及x老师:

您们好!寒假即将来临,我经爸妈同意,特向学校提出寒假留校申请。原因如下:

我家坐落于广西桂林的一个小山村中。家乡山清水秀,但交通不便,土地贫瘠,经济极不发达。20xx年秋,爸妈为了我姐弟俩今后的学费着想,毅然背井离乡到广东一农场打工。至今,都未曾回家过年。同样今年,也迫于路费等原因,他们也不回家过年。往年,家里还有姐的陪伴。而今年姐刚大学毕业,在广东工作,由于工作上的原因,也不能回家过年。

现今,家中已是一座空荡荡的房子。我若回去,油米柴盐等生活用品必须从新准备(和其他同龄人一样,我也很想念爸妈,也很想能和家人过上一个记忆里的团圆年!但爸妈那边的住房仅是两座搭建在农场里的简易茅草房。在那里,没有我的落脚点。有同学建议我回亲戚家,也有朋友邀请我去他们家。我由衷地感谢他们的好心好意。但作为一个从小就独立生活男孩,寄宿生活,我无法接受。在春节这样特别的日子里,我怎能打扰人家的幸福。

学校学习锻炼设施齐全,环境优美,是学习的最佳处所。想在假期利用学校良好的学习环境专心学习,为今后修双学位,考研打基础也是我选择留校的另一重要原因。

寒假选择留校,实属无奈之举。恳请学校批准安排。我保证在留校期间遵守学校规章制度,遵纪守法,服从组织安排。若学校能提供勤工助学岗位,我感激不尽!

恳请学校速作答复。我也好早做准备。

申请人:

申请日期:

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇十一

尊敬的学校领导:

本人,xxx级国贸1023班学生,现申请校外居住。理由:由于本人对声音敏感,又加之每个人的习惯和每天所做的事的不同,每天晚上基本是不到一点难以入眠;本人有轻微洁癖,对卫生有一点点要求,寝室里的人基本不搞卫生,每天的卫生任务基本上是我一人承担,例如刷厕所,擦洗漱台,扫地,拖地之类的;寝室里吵闹,难以有一个学习的.环境;由于本人不是那种很会拒绝人的人,本人的个人用品基本上很少用,例如电脑,洗发水,肥皂,水卡等;而且他们又不喜欢买公共用品,例如卫生纸,洗衣粉,洗洁精,衣架等公共用品都是我一人购买。更主要的是在寝室里除了丁绍平一人以外,都是一些消极的思想,如果你说要学习要考四级要考研之类的话就会讥笑你,实在是难有一个学习的环境。在经过长时间的思考之后决定搬到校外居住。

除了理由以外本人还做出以下承诺:

一、积极参加学校、所在院(系)组织的集体活动,密切留意学校的各项教学、管理信息。

二、自觉维护学校和社会的稳定,不得参与危害学校和社会稳定的活动,不得从事损害他人利益的行为。

三、根据住宿的情况,合理的调整学习和生活方式,更加严格地要求自己,自觉遵守学校有关规定,未经请假及请假未获批准,不得擅自离开学校和住宿的场所,不得在课堂教学以及学校、所在院(系)组织的活动中迟到、早退、旷课或者无故不参加。

四、自觉遵守计算机网络的有关管理法规、规定,不得擅自到校外网吧通宵上网,不得从事利用计算机网络进行的违法犯罪活动。

五、按照申请登记的地址、人员、联系方式等事项住宿,不得擅自变更地址和联系方式;不得擅自留宿他人,禁止留宿异性,不得无故晚归或夜不归宿。

六、在取得卫生许可证的食堂、餐馆就餐或购买食品,注意饮食卫生;不得擅自到发生传染性疾病的地区,要保持良好的卫生习惯,防止疾病的发生。

望学校领导批准。

此致

敬礼!

xxx。

20xx年xx月xx日。

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇十二

尊敬的领导:

本人xxx,是年级班的学生。因个人原因,经与家长协商并经家长同意,自愿申请走读。在走读期间,遵守以下义务:

1、保证申请事项的真实性,并承担虚假申请造成的一切后果。

2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规,严格执行学校的一切规章制度,不迟到,不早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保证注意自身安全,检点自己的行为。在自行上学、放学、返校、离校途中发生的一切事故,由本人全部负责。

4、在自行滞留学校或擅自离校期间发生的一切事故,由本人全部负责。

5、本人走读期间,保证在家居住,不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

学生本人:xx

学生家长:xx

20xx年xx月xx日

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇十三

尊敬的学生处领导:

您好!

本人付世友,为机械工程系化机131班学生。本人与家长协商并经家长同意,自愿申请走读。因为家在牌坊路,离学校很近,路程只需要10分钟。我可以保证每天按时到校,以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人(或家长)负责,与学校无关。现申请走读,希望学校批准。

此致

敬礼

__________。

20xx年6月18日。

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇十四

尊敬的校领导、老师:

您好,我是xx班的xxx,在此正式向您提出关于在校外住宿的申请。

紧张的高三生活即将到来,即使在听到班主任强调的校外住宿的决定在校外租住,因为至少对我个人而言,在校内寝室住宿有以下几点坏处:

1.男生寝室的蚊子太多,即使装了蚊帐,稍不注意也会放进蚊子,使自己半夜被咬醒,这直接影响到第二天的课堂效率。

2.男生寝室10:20就熄灯,而我通常都是10:05左右才离开教室,回到寝室洗澡、洗衣服的时间太少。如果10::20仍无睡意,想继续学习,条件也不允许。

相对应的,校外住宿则有以下一些好处:

1.有我妈长期在校外陪读,可以更好的照护我的日常起居和饮食,可以让我在高三快节奏的学习生活中有一个良好的身体素质作为奋力拼搏的就坚实基础。也可以省下排队买饭、洗衣服等时间。

而在校外住宿让老师、领导们担心的那些不好的地方,我相信,在我自己的自觉和我父母的监督下,都可以避免。我和我父母会尽最大努力扬长避短,为我高三的学习创造良好条件。

同时,我在此承诺,在校外住宿期间,我会严格要求自己,不违反各项校纪校规。倘若在校外发生安全事故,由我家自行承担这责任,与校方无关。

申请人:xxx

时间:xxxx年xx月xx日

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇十五

我是本校年级班学生的家长(或监护人),该学生主动向学校郑重提交了上晚自习的申请书。我家离学校不远,早、中、晚有空闲在家吃饭,不呆在学校。但是孩子在家晚上没有好的学习环境,学习时间也没有充分的保障。此外,由于家长在指导学生所有学科方面存在困难,所以主动在学校申请晚自习。

我答应作为父母(或监护人)做以下工作。

1、督促孩子们严格按照学校休息时间下课,不迟到,不早退,不缺席。

2、教育孩子遵守学校的所有规章制度,不要做违法乱纪的事。

3、我保证每天晚上按时接送孩子,负责晚睡,晚睡的孩子的安全。如果我不能履行这个义务,或者孩子在路上发生意外情况,我愿意承担一切后果。

违反上述几点,立即停止晚自习,按照学校相关制度处理。

希望学校能批准!

此致

敬礼!

申请者:

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇十六

自愿申请校外住宿,作出以下承诺:

一、在校外住宿期间,自觉遵守国家的有关法律法规,自觉遵守社会公德,不参与黄、赌、毒、传销等违法活动。

二、自觉遵守学院及实习医院相关规章制度,不从事有损于学院及实习医院形象的活动。

三、在对校外住址周边情况全面了解的基础上,如实、准确地填写《四川卫生康复职业学院学生校外住宿申请表》。

四、定期向实习班主任汇报校外住宿情况,愿意接受学院招生就业处等部门有关校外住宿情况的检查。若变更校外住宿地址,须及时告知招生就业处并提交新的联系方法。

五、校外住宿期间,在校外或往返实习医院途中发生的一切安全事故责任完全由本人承担,如违反法律法规,由司法机关处理;如违反校规校纪或实习有关规定,按《四川卫生康复职业学院学生手册》的有关规定接受处理。

学生本人(签名):

年 月 日

家长本人(签名):

年 月 日

(注:本承诺书连同《四川卫生职业学院学生校外住宿申请表》各一式二份,学生本人、学院招生就业处各执一份。)

云南大学学生申请校外住宿安全承诺书

本人是云南大学工商管理与旅游管理学院 级 专业学生 姓名: 学 号 :

身份证号:

原校内住址:【走读申请理由】

按学院关于学生在校外住宿的有关规定申请在校外住宿,特慎重承诺如下:

1、提供在校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。

2、保证遵守国家法律、法规;遵守社会公德;服从居住社区管理。

3、保证遵守校规校纪,按时参加学校学院的教学活动和各类集体活动,服从学校学院相关安排和管理。不做违反学生身份的事,不从事任何损害学校学院形象的活动。

4、如果居住地点或联系方式发生变化,本人将立即向学院报告。如遇紧急情况本人将及时向当地派出所及学院报告。本人应与班级同学经常保持联系,并且每两周向辅导员老师汇报近期学习生活情况。

害、财产损失、个人纠纷等,以及因校外住宿发生的一切事故,其后果完全由我本人及家长承担,不以任何理由要求学校学院承担责任。

以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力,对本人产生约束力,本人若有违反本承诺内容的行为,愿意承担相应的'责任。本承诺书未尽事宜,遵照《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)及其他有关法律的相关规定执行。

校外居住地址:

联系电话:

学生本人签字:

学生家长签字:

日 期: 年 月 日

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇十七

尊敬的学校领导:

您好!

我是x年级x班学生xxx,因体质较差和长时间养成居家生活习惯,对在校住宿不能适应,以至造成经常性失眠,对学习和个人的健康都有影响。

现向学校申请走读,即白天在学校学习并做完功课,晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近,本人走读也会很安全。请校领导给以批准,万分感谢。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年x月x日

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇十八

本人 ,身份证号: ,现就读于xx学校xx 级 班。本人家庭住址为 。

因 原因,经家长同意,特申请走读,走读时间从___年__月__日至___年__月__日,望领导批准。

本人保证按时到校上课,并积极参加学校各项集体活动;在校外发生的财产损失和人身伤害及一切纠纷,都由本人承担责任,校方不承担任何责任。

家长姓名:

家长电话:

(附:家长复印件)

申请人:

家长签字:

年 月 日

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇十九

原校内住址:xxx。

按学院关于学生在校外住宿的有关规定申请在校外住宿,特慎重承诺如下:

1、提供在校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。

2、保证遵守国家法律、法规;遵守社会公德;服从居住社区管理。

3、保证遵守校规校纪,按时参加学校学院的教学活动和各类集体活动,服从学校学院相关安排和管理。不做违反学生身份的事,不从事任何损害学校学院形象的活动。

4、如果居住地点或联系方式发生变化,本人将立即向学院报告。如遇紧急情况本人将及时向当地派出所及学院报告。本人应与班级同学经常保持联系,并且每两周向辅导员老师汇报近期学习生活情况。

5、学院已经向本人及家长详细说明校外住宿可能产生的后果和本人应承担的责任。本人承诺在校外住宿期间将加强人身和财产安全的自我保护,在校外住宿期间发生的一切人身伤害、财产损失、个人纠纷等,以及因校外住宿发生的一切事故,其后果完全由我本人及家长承担,不以任何理由要求学校学院承担责任。

以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力,对本人产生约束力,本人若有违反本承诺内容的行为,愿意承担相应的责任。本承诺书未尽事宜,遵照《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)及其他有关法律的相关规定执行。

校外居住地址:xxx。

联系电话:xxx。

学生本人签字:xxxxxx。

学生家长签字:xxx。

日期:xxxxxx

热门走读申请书高中生(模板20篇)篇二十

本人系______学院______级学生______,学号:____________。家庭住址:_____________________。因________________________申请走读。并遵守如下承诺:

1、为保留床位,本人愿意按要求交纳住宿费,但申请走读期间保证不在学校住宿,如私自住宿,按违纪处理。

2、主动经常与辅导员及学生干部联系,确保不因走读的原因耽误学业。

3、学校有事需要回校时能及时返回。

4、提高安全意识,为自己的安全负责,如出现安全问题自己愿意承担全部责任。

5、家长确保孩子每晚回家住宿,经常对孩子进行安全教育与提醒,对孩子的安全负责。

本人签字:___ 本人电话:______ 签字日期:______

父亲签字:___ 父亲电话:______ 签字日期:______

母亲签字:___ 母亲电话:______ 签字日期:______

辅导员确认并签字:____________

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