处理违章申请书（通用21篇）

在申请书中，我们可以清晰地表达自己的意愿和目标，以提高成功的机会。通过阅读这些申请书范文，申请者可以学习到如何在有限的字数内表达自己的优势和追求。

处理违章申请书（通用21篇）篇一

兹授权（身份证号码：），办理车牌号码为机动车的违章处罚业务，受托人在上述事项内所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达。

本委托书自签署之日起天内有效。

特此委托。

委托人（签名或盖章）：

受托人（签名或盖章）：

签署日期：

处理违章申请书（通用21篇）篇二

兹授权(身份证号码：)

办理车牌号码为xxx

机动车的违章处罚业务，受托人在上述事项内所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达。

本委托书自签署之日起xx天内有效。

特此委托。

委托人(签名或盖章)：

受托人(签名或盖章)：

签署日期：

处理违章申请书（通用21篇）篇三

兹授权，身份证号码：，联系电话：，办理车牌号为车辆违章处理业务，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我单位均予以认可，承担相应的法律责任。

委托权限：全权委托。

委托期限：即日起至上述手续办理完毕止。

公司名称。

20xx年月日。

处理违章申请书（通用21篇）篇四

邯郸市公安局交通警察支队车辆管理所：

兹委托 身份证号码 办理冀d 车辆类型 机动车的 业务。车辆识别代号为，受托人在上述事项内所签署的文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达。机动车所有和受托人均予以承认并承担相应的法律责任。

抵押权人 受托人

（签字/盖章）

（签字/盖章）

签署日期 年 月 日

处理违章申请书（通用21篇）篇五

兹授权，身份证号码：，联系电话：，办理车牌号为车辆违章处理业务，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我单位均予以认可,承担相应的法律责任。

委托权限：全权委托。

委托期限：即日起至上述手续办理完毕止。

************公司。

处理违章申请书（通用21篇）篇六

申请人：

工作单位：

住址:。

驾驶证号码：

联系电话：

请求事项：

一、请求撤销被申请人制发的编号为no:119065499568、no:119065499569、no:119065499570的三份简易程序处罚决定书，确认被申请人处罚程序违法，返还三次罚款500元整。

二、请求公布两个涉案监控设备的近期检验报告。

三、

请求确认在德州百货大楼北十字路口设置的由南向北的车辆禁止左转标志违法，取消此禁令标志。

四、请求公布交通罚款的数量、流向。

事实及理由：

一、事情过程：

二、理由：

（一）处罚程序违法，行政处罚无效。

首先是被申请人处理申请人不能适用简易程序，其次是不听取申请人的申辩理由，再次是处罚决定书上无处罚法律依据、无交警签字。《行政处罚法》第三十三条明确规定：“违法事实确凿并有法定依据，对公民处以五十元以下，对法人或者其他组织处以一千元以下罚款或者警告，可以当场作出行政处罚决定”。被申请人适用简易程序对申请人处以100元、200元罚款，违背法律规定。《行政处罚法》是由全国人民代表大会制定,《交通安全法》是由全国人民代表大会常务委员会制定,全国人民代表大会和全国人民代表大会常务委员会的职权在《立法法》非常清晰非常明确，毫无疑问，《行政处罚法》是实施行政处罚所必须遵循的上位法、基本法。况且，《行政处罚法》中简易程序是单独章节单独规定的行政程序法，是专门法，而《道路交通安全法》第一百零七条中“……可以当场作出处罚决定”仅仅是简易程序中的一种语言表述表现形式，并非对简易程序这一概念单独另作了规定，其并非“同一概念或事实或事项”。所以，依据此条款对申请人适用简易程序实施行政处罚是十分错误的。并且，根据《最高人民法院关于交通警察支队的下属大队能否作为行政处罚主体等问题的答复》（[2009]行他字第9号）第三条：本案的行政处罚行为作出时间是在违法行为发生后将近一年，地点也不在违法行为发生地，故不属于当场处罚。本案与以上答复属于同样的情况，所以被申请人适用简易程序处理申请人的做法是违法的。

退一步讲，即使能够适用简易程序，工作人员不听取申请人的申辩理由、处罚决定书上无处罚法律依据、无交警签字，违反了《行政处罚法》第三条第二款、《道路交通安全法》第一百零七条第二款、《道路交通安全违法行为处理程序规定》第四十二条、第四十三条之规定，也属于程序违法，行政处罚无效。

（二）不区分情节轻重、全部按照最高限额处罚，违反立法精神和法律规定。

道路的存在意义是为了公众通行，以提高通行效率为首要目的，以交通安全为前提。交通行为的主体是人（包括行人和驾驶人），任何法律和交通执法人员都不能否认他们的当场判断能力。根据《行政处罚法》第一条、第三条、第四条、第五条，《道路交通安全法》第一条、第三条，《道路交通安全违法行为处理程序规定》第三条、第八条、第十五条、第十六条之规定，不区分情节轻重，一律顶格从重处罚是错误的，是违法的。

申请人的第一次违章是因为右转的路口被行人占道，并且横向车辆、行人稀少，申请人在确保安全的情况下借道右转行驶，即使未按照标志指示的方向行驶，但是提高了通行效率，也属于违章情节轻微，完全可以不予处罚。更何况照片中只能反映出对面的路面有道路指示标志，却不能证明申请人行驶的道路上有指示标志。被申请人行政处罚的证据、理由不足。

申请人的第三次违章与第二次是同一地点、同一事由，申请人非常不能理解的是在此处设立禁止左转标志的意义。申请人与很多驾驭人交流此事，他们都是见到此标志后右转走几十米再左转由东向西进德百，或者继续北向行驶，到德州大酒店路口左转回来，如此行驶只是因为一个禁止左转的禁行标志。难道设置此标志的意义只是为了让驾驶人多转几圈吗？这样明显地人为增加了此处的车流量、降低了通行效率！那么在此处设立禁止左转标志的意义何在？由南向北行驶的车辆如何进德百？第二次在元月2日的违章时，车流、人流非常大，交警现场指挥的情况下允许左转，事实完全可以说明在此处允许左转是提高道路通行效率的。我宁愿相信这不是执法机关为了罚款而设立的“执法陷阱”。因此，申请人要求公布当时设置此标志的理由、依据。退一步说，即便是设置此禁止标志的目的是因为此处车流量大，左转车辆会阻碍左侧直行车辆的行驶，容易造成交通堵塞，但是，申请人这两次的行为并没有造成如此结果，已经是顺利通行，属于情节显著轻微，被申请人也给予顶格处罚，显然是违反法律规定的。

《道路交通安全法》114条规定：“公安机关交通管理部门根据交通技术监控技术资料，可以对违法的机动车所有人或管理者依法予以处罚”，请注意条文中使用的是“可以”二字，并不是“应当”。作为驾驭人，我们从心理上宁愿相信立法者的本意并非为了给公安交通管理部门开辟一条生财之道，但恰恰是这“可以”二字确实在客观上的的确确已经是给了公安交通管理部门一条生财之道，这二字使得整个道路交通安全法成为质疑的焦点。《行政处罚法》明确规定：实施行政处罚，纠正违法行为，应当坚持处罚与教育相结合；道路交通安全法也明文规定要加强道路交通安全教育，《道路交通安全违法行为处理程序规定》第三条、第八条也有明确规定。但是，目前公安交通管理部门热衷于通过安装电子眼等手段拍摄取证,假借交通安全为名，以罚代管，全部按照法律规定的最高限额处罚，将交通违章处罚演变为一种单纯意义上的惩罚，违背了交通违章处罚的本质。

理论上认为行政行为合理性包括下列原则：一是，适当性原则，即行政主体所采取的措施必须能够实现行政目的或至少有助于目的的实现，并且属于正确的手段。二是，必要性原则，又称最小侵害原则，这是指如有许多措施可实现行政目的，则必须选择那些最有必要的，而所谓最有必要的就是选择对公众不会造成损害或损害最小的措施，即在能够实现行政目的的前提下，选择对公民权利侵害最轻的方式。因此，尽管从目前的规定看，交警电子取证在法律上并没有明文禁止，公安交通管理部门交通执法仍应当遵循行政行为合理性原则，否则，势必会造成公安交通管理部门行政权力的扩张和滥用，侵害到公民的权利，有损行政行为的公正性。

在执法时，不接受群众监督、指正，此种工作作风、执法方式、执法态度严重损害了执法者、人民警察在人民群众心目中的崇高形象；玷污了法律法规公正严明的庄严神圣；脱离了实事求是，密切联系群众的原则；人为制造公众与国家、管理者之间的矛盾，人为制造不和谐因素。作为执法机关、执法者利用职权，使用强权凌驾于人民群众之上，是公权力的滥用；是对法律赋予的神圣职责的亵渎；是对纳税资源、国家资源的浪费；人为造成公众利益、公民个人利益损失。粗暴执法、钓鱼执法在部分执法者内心藏匿的劣根，暴露出其平时缺少党性教育、不加强思想道德学习、对法律法规继续教育的轻视态度；忘记了为人民服务的根本；本末倒置，是非善恶不分；强权专政，欺凌百姓，以权自肥，甚至以权分肥（如外地有交警每罚款100元，交通设备安装公司得款39元的报道）。以上种种，完全是与共建和谐、法制社会的立法、执法根本背道而驰，完全是与市委、市府优化经济发展环境、建设幸福德州的精神背道而驰！

申请人：***，男，****年**月***日出生，住址*************，联系电话*********。

被申请人：***公安局交通警察大队。

住所地：***********。

法定代表人：***，大队长。

复议请求。

请求撤销编号３３１０２１１０００８５１２１１号公安交通管理简易程序处罚决定书。

事实与理由一、被申请人认定的未按规定停车，影响其它车辆和行人通行的事实不清。

一是2010年6月18日，***路暴风城路停放的车辆较为拥护，已无多余的停车位置，即便是在绿化带周围非停车位也停满了车辆。为不妨碍其它车辆或行人通行，经仔细观察后在***路暴风城正面紧接着一辆多出一半停车位的车辆后停车，车辆前身在规定的停车位内，由于划定的人行道不规范，车辆后身距人行道1米外，但未占用人行道位置，车身后部周围遗留空间较大，并不存在影响其他车辆和行人通行的可能。故被申请人认定的违章事实不清，缺乏依据。

二是被申请人执法行为违反道路交通法律法规立法精。

路交通安全违法行为，应当及时纠正”之规定，被申请人应及时通知车主将车辆立即移开，或在无法联系到车主情形下可依法决定将车辆拖至不影响其他车辆和行人的位置。被申请人在发现申请人未按规定停车后，仅仅以简单的行政罚款了事，未采取任何有效措施及时通知车主纠正违法行为，放任违法状态持续，该行为存在行政不作为之嫌，已违反了《浙江省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第七十一条“公安机关交通管理部门及其交通警察对道路交通安全违法行为应当责令及时纠正”和第九十二条第（四）项“只处罚不纠正的”之规定。且申请人在违章当日未收到处理通知书，在6月21日收到被申请人短信通知后才知晓6月18日10点因违章要求去接受处罚。

三是被申请人的执法行为存在显失公平，缺乏公正性，随意性过大。6月18日，在暴风城门前即人行道上，一辆车停放位置占据了整个人行道，在附近的绿化带周围非指定的停车位上也停满了车辆，被申请人在取证违章停车时，仅仅对申请人的车辆进行拍照取证，而未对其它违章车辆进行处罚，存在主观选择性执法行为，对同样的违法行为作出完全不同的处理结果。况且，这些位置的违章停车问题长期（每天）存在（证据附后），对此，被申请人是否因出于选择性不进行执法检查，还是仅注重罚款而出于不作为不去纠正违法行为，让违法长期存在。

二、被申请人处罚程序违法。

一是被申请人依法以简易程序当场作出行政处罚决定，执法人员应当向申请人出示执法身份证件，填写预定格式、编有号码的行政处罚决定书，当场交付申请人。本案中，被申请人发现违法行为时，未当场作出行政处罚，也未通知申请人到场接受处理，而是申请人在6月21日收到短信通知后，主动到被申请人办公地点被处以了行政处罚。依据行政处罚法规定，仅有在违法行为现场才能适用简易程序作出处罚，故被申请人适用的处罚程序违法。即便是申请人同意在被申请人办公地点接受处罚，被申请人在作出处罚时，未有行政执法人员在场，未出示执法身份证件，未经执法人员当场签字或盖章，未将处罚处罚决定当场宣告后送达申请人。在违法处理办事窗口，仅有两名不具备行政执法主体资格的协警员，根据申请人的告知的内容，将处罚决定书打印后交给申请人签字。

二是被申请人在作出处罚决定前未告知申请人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，未告知申请人依法享有的陈述和申辩权利。申请人在6月21日获悉违章情况后到其办公地点，在未履行法定程序前便作出了行政处罚决定，要求去缴纳罚款。

三、本案所依据的的证据不充分。

一是处罚决定书称，违法事实“有交通技术监控资料、视听资料等证据证实”，所列举证据不完整、不明确，比如是照片还是录像，或是其它证据，致使申请人无法知道被查获的违法行为到底是依据什么证据来认定。

二是据知情的群众发映，6月18日对申请人车辆拍照取。

证的主体是协警员，并不是具备行政执法主体资格的执法人员。故本案所依据的证据形成过程、来源和程序不合法，不能作为认定违法事实的证据。

四、适用法律错误。一是根据申请人当时车辆停放位置和现场路况环境，部分车身已在规定的停车位内，并不会产生“妨碍其他车辆、行人通行”后果，被申请人未通知申请人挪动车辆或拖开也足以证明。无论是依据《道路交通安全法》，还是《浙江省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》规定，对违章停车处以罚款的前提条件是违章行为现场无法及时纠正，妨碍其他车辆、行人通行的情况下才得以采取。申请人向来自觉遵守交通规则，在两年内未发生一例交通违章行为，此次由于一时疏忽出现不规范行为，且又未产生妨碍其他车辆、行人通行后果，情节显著轻微，根据《行政处罚法》“实施行政处罚，应当坚持处罚与教育相结合，教育公民、法人或者其他组织自觉守法”和“实施行政处罚必须以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当”等规定。在对违法行为处罚上，法律有明确规定相应处罚措施的，应首先适用法律，即适用《道路交通安全法》第九十三条规定进行处理，即应采取警告或提醒警示等措施来实现执法目的，而为了罚款不根据违法行为情节等因素，简单的选择适用地方性法规《浙江省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》来实现罚款目的，不仅在法律适用上存在错误，实施罚款后又不及时纠正违法行为，其执法动机也不具有合法性。

综上，为进一步规范被申请人执法行为，降低凭个人主观臆断执法、选择性执法等现象，实现交通行政执法公正公平，保障我县道路畅通有序，本人在承认自身行为存在不当的前提下，特依法提出复议申请，请求撤销被申请人违法作出的行政处罚决定。

此致

***人民政府。

*****年**月***日。

附：１、公安交通管理简易程序处罚决定书（证明处罚事实）。

２、浙江省代收罚没款专用票据（证明申请人已缴纳罚款）。

申请人的基本情况。

行政复议请求。

3.请求赔偿申请人因机动车辆被查扣造成的交通费用损失。

主要事实和理由。

一、行政强制措施无法定依据。

1.无需检验鉴定。《道路交通事故处理程序规定》第三十七条规定；“需要进行检验、鉴定的，公安机关交通管理部门应当自事故现场调查结束之日起三日内委托具备资格的鉴定机构进—1—2.非收集证据需要。被申请人派出人员拍摄现场照片，当场绘制现场图，申请人当场予以确认；申请人的机动车左拐弯与直行摩托车发生剐蹭，双方责任明确；经医生诊断，交通事故仅造成人身软组织挫伤，车辆伤害极其轻微。本次交通事故情节轻微，责任明确，证据确凿，申请人交强险、车辆年检证、驾驶证符合要求，无需采取扣押机动车的行政强制措施来收集证据。

3.不得实施行政强制。《行政强制法》第五条规定：“行政强制的设定和实施，应当适当。采用非强制手段可以达到行政管理目的的，不得设定和实施行政强制。”申请人认为，在本起交通事故中，采用非强制手段可以达到查明交通事故，明确双方责任的目的，无需实施行政强制。被申请人无视实际情况，动辄采取行政强制措施，违反了行政强制适当原则。

二、行政强制措施违反法定程序。

《行政强制法》第十八条、第二十四条规定了被申请人实施行政强制扣押措施应当遵守的规定，被申请人违反多项法定程序，扣押决定书重要事项缺失。

1．执行行政强制措施的人员身份不明。在“行政强制措施凭证”中签名的两名人员与实际执行强制措施的人员不一致。

2．未出示执法身份证件。在行政强制现场，执行行政强制—2—措施的人员未出示执法身份证件，也没有任何经申请人确认的文书载明执行行政强制措施的人员有出示执法身份证件。

3．未当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径。在行政强制执行现场，被申请人未以口头或书面形式告知申请人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径。

4．未听取当事人的陈述和申辩。在行政强制执行现场，申请人认为交通事故损害轻微，责任明确，证据确凿，无需强制扣押财物，被申请人未听取当事人的陈述和申辩。

5．未制作现场笔录。被申请人派出人员仅拍摄现场照片，绘制现场图，未当场制作行政强制措施的现场笔录。7．查封、扣押决定书的重要事项缺失：

一是未载明扣押期限。行政强制法第二十五条规定：“查封、扣押的期限不得超过三十日”，被申请人未载明扣押期限，意在不依据现场情况及办案实际，滥用行政强制权力，以最高期限或不定期限进行查扣。二是未载明扣押场所。意在模糊保管人为行政机关或委托第三人保管的情形，变相收取保管费，涉嫌利用行政强制权为单位或个人谋取利益。

决定书未准确载明。

四是申请行政复议的途径缺失。《行政复议法》第十二条规定：“对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服的，由申请人选择，可以向该部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议。”在《行政强制措施凭证》中，仅载明行政复议途径为“上级公安机关”，向县人民政府申请复议的途径被遗漏。

附件：《公安交通管理行政强制措施凭证》；

此致

处理违章申请书（通用21篇）篇七

本人，身份证号：，驾驶证档案编号。

年月日，本人驾驶（号码）车在发生的违法行为，因自助罚缴一体机上无法进行处理，特申请在违法处理窗口进行处理。

申请人：批准人：办理人：

本人，身份证号：，驾驶证档案编号。

年月日，本人驾驶（号码）车在发生的违法行为，因自助罚缴一体机上无法进行处理，特申请在违法处理窗口进行处理。

申请人：批准人：办理人：

处理违章申请书（通用21篇）篇八

(身份证：_________________)。

兹正式授权受托人__________。

(身份证：_________________)。

前往__________市公安局交通警察支队__________大队办理车牌号________________机动车的一切违章处罚业务(含记分、罚金缴纳)，受托人在上述授权范围内所签署的有关文件及提供的手续资料，均是委托人真实意思表示，由此产生法律权利、义务和后果均有委托人承担。委托人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料的真实性负责及承担法律责任。

本委托书自签署之日起7天内有效。

特此委托。

委托人(签名)：_________________。

身份证号：_________________。

驾驶证档案编号：_________________。

联系电话：_________________。

被委托人(签名)：_________________。

身份证号：_________________。

联系电话：_________________。

签署日期：__________年_____月_____日

处理违章申请书（通用21篇）篇九

本人__________，身份证号：_____________________，驾驶证档案编号。

年月日，本人驾驶（号码）车在发生的违法行为，因自助罚缴一体机上无法进行处理，特申请在违法处理窗口进行处理。

申请人：

批准人：

办理人：

处理违章申请书（通用21篇）篇十

乙方委托甲方代缴车牌号（驾驶证号）交通违章罚款代缴费。违章次数为次，违章金额为x元（代缴违章罚款次数及金额以交警部门核实信息为准）。甲方只是提供违章罚款代收、代缴服务。

票据存放形式由乙方选择（1.甲方代为保管2年；2.乙方到甲方公司领取签收）。

委托人。

受托人：

20____年____月_____日。

处理违章申请书（通用21篇）篇十一

兹授权我公司员工__________（身份证号码：____________________），办理车牌号为_______________车辆违章处理业务，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我单位均予以认可,承担相应的法律责任，委托权限为全权委托。

公司名称（公章）：

_____年_____月日。

处理违章申请书（通用21篇）篇十二

_______公安局交警大队：

本单位车辆________，车辆类型________，因驾驶员不确定，现全权委托________，驾驶证号________，联系电话________前来处理该车的所有交通违法相关事宜。

委托单位（公章）：________。

签署日期：________

处理违章申请书（通用21篇）篇十三

本人姓名__，身份证号__，兹正式委托受托人__，身份证号__，作为我的`代理人，代表我办理__号大或小车在__市__区的道路交通违法行为处理一切相关事宜（含记分，罚金缴纳）。代理人在授权范围内签署的一切相关文件，我均予以承认，由此在法律上产生的权利义务均由委托人享有和承担。

附加说明：被委托人无转委托权。

委托人（签名或盖章）：

____年_月_日。

处理违章申请书（通用21篇）篇十四

乙方委托甲方代缴车牌号_____交通违章罚款代缴费。违章次数为次，违章金额为__元（代缴违章罚款次数及金额以交警部门核实信息为准）。甲方只是提供违章罚款代收、代缴服务。

票据存放形式由乙方选择（1.甲方代为保管2年；2.乙方到甲方公司领取签收）。

委托人。

____年____月_____日。

处理违章申请书（通用21篇）篇十五

兹授权______(身份证号码：______)，办理车牌号码为______机动车的违章处罚业务，受托人在上述事项内所签署的`有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达。

本委托书自签署之日起______天内有效。

特此委托。

委托人(签名或盖章)：______。

签署日期：____年____月____日

处理违章申请书（通用21篇）篇十六

乙方委托甲方代缴车牌号(驾驶证号)交通违章罚款代缴费。违章次数为次，违章金额为元(代缴违章罚款次数及金额以交警部门核实信息为准)。甲方只是提供违章罚款代收、代缴服务。

票据存放形式由乙方选择(1.甲方代为保管2年;2.乙方到甲方公司领取签收)。

甲方(盖章)：___________。

乙方(盖章)：___________。

联系电话：___________。

联系电话：___________。

签署日期：_________年____月____日

签署日期：_________年____月____日

处理违章申请书（通用21篇）篇十七

______：

兹委托_______，身份证号码_______，车辆类型_______。车辆识别代号为_______，受托人在上述事项内所签署的文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达。

机动车所有和受托人均予以承认并承担相应的'法律责任。

委托人：

签署日期_______年_______月_______日

处理违章申请书（通用21篇）篇十八

_____________公安局交警大队：

本单位车辆__________(车号__________)，车辆类型__________，因驾驶员不确定，现全权委托__________，驾驶证号_______________，联系电话_______________前来处理该车的所有交通违法相关事宜。

委托单位(公章)：

_____年_____月__日。

处理违章申请书（通用21篇）篇十九

兹授权___________(身份证：______________________)，xx办理车牌号xx机动车的违章处罚业务，受托人在上述事项内所签署的有关文件及提供的`手续资料，均是委托人真实意思的表达。

本委托书自签署之日起天内有效。

特此委托。

委托人：___________。

签署日期：_________年____月____日

处理违章申请书（通用21篇）篇二十

兹授权_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，办理车牌号为_________车辆违章处理业务，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我单位均予以认可,承担相应的法律责任。

委托权限：全权委托。

委托期限：即日起至上述手续办理完毕止。

委托人（签名）：_________。

_________年_________月_________日。

处理违章申请书（通用21篇）篇二十一

xx单位:。

经查询，我公司车牌为京xxx车辆在20xx年行驶过程中，有过50次违章记录，由于公司法人代表外出无法办理此事，特地委托某某全权代办有关违章处罚事宜，谢谢！

不便之处敬请谅解。

抵押权人受托人。

（签字/盖章）。

（签字/盖章）。

签署日期年月日