司法专干申请书(实用18篇)

时间:2025-03-09 作者:书香墨

更多申请书是为了向某个机构、组织或个人申请某种资源或权益的书面表达方式,它可以有效地展示申请人的能力和资质。我想我们需要撰写一份更多申请书了吧。小编为大家整理的申请书范文涵盖了不同背景和领域,希望能给大家一些启示。

司法专干申请书(实用18篇)篇一

73岁、汉族、原北海市宝美有限公司董事长,现无业无居所。户藉所在地:湖北省鄂洲市鄂城区。暂寄住祖藉:江西省宜丰县棠浦镇南坪村。唐必凤、女、44岁、汉族、原北海市宝美有限公司股东、总经理助理,现无业无居所。户藉所在地:广西北海市海城区。暂寄住江西省宜丰县棠浦镇南坪村。

1994年北海市宝美有限公司被北海市检察院违法扣押查封灭失400余万元商品财产,被北海市公安人员吕维澄等包庇犯罪、挟持会计出纳、纵容刀刺、枪击、***、侵占、绑架等严重刑事侵害。全体股东员工被光身逐出北海、为维护法人公民合法权益,申清人长期缠于举债诉讼上访。十八年了,早己债台高筑,告债无门,生存危机重重。

20xx年北海市宝美有限公司涉法上访群案,中央向广西交办。申请人知其宝美冤假错案处理,追责阻力大。为维持生存和规避债务矛盾激化等生存危机及社会稳定事故的发生。申请人首要诉求北海市公安机关对宝美公司报案上访十数年的公安人员挟持会计出纳包庇侵占罪犯、***盗绑架等严重刑事犯罪立案追赃,以解生存债务危困急需。然北海市公安机关等只见雷声没有作为。无奈向广西高级人民法院申请司法救助50万元。以解生存、高额债务利息、听证诉讼律师费等费用急需。

此呈。

广西壮族自治区高级人民法院。

罗殿龙院长明鉴。

申清人:北海市xx有限公司。

法定代表人:

股东员工代表:

20xx年x月x日。

司法专干申请书(实用18篇)篇二

十三师党委政法委:

自 20xx 年以来,我师法院按照党委政法委和兵团分院的 统一部署,先后两次积极开展清理执行积案活动,取得了显 著成效,执行工作步入良性循环轨道。

但是, 执行难问题并未根本解决,仍有相当一部分案件因 多种原因难以执行,特别是在执行标的较大的.刑事附带民事 赔偿、交通事故损害赔偿、人身损害赔偿等案件中,遇到被 执行人暂无财产或确无财产可供执行时,法院穷尽与案件相 适应的执行措施后,只能中止或终结执行。

申请人因其合法 权益得不到实现对执行产生误解,迁怒于法院和社会,导致 有的申请人四处上访、 告状。

影响了党在人民群众中的威信, 损害了人民法院的形象,也牵制了人民法院执行机构大量的 人力、物力,从而给社会带来了不安定因素。

据统计我师两 级三院现有确无财产可供执行案件 45 件,其中被执行人下 落不明 21 件,被执行人无履行能力 24 件。

为有效地缓解“执行难”所引发的矛盾,避免生活困难 的申请人采取上访闹访等影响社会稳定的行为,体现我师党 委亲民、利民的执政理念,彰显执政为民宗旨。

根据有关文 件精神和其他一些单位的经验,设立执行案件特困群体救助

基金是从机制体制上解决此类问题的有效途径。

我院按照兵 团分院要求,在借鉴他人经验,充分调研的基础上,向师党 委政法委申请设立执行案件特困群体救助基金。

农十三师中级人民法院

20xx 年 11 月 30 日

申 请 人:某某某

请求事项:免交诉讼费用

理 由:

申请人已向贵院提起遗产继承诉讼,但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难,无力支付诉讼费用,特申请贵院依法提供司法救助,予以免交诉讼费用。

请予准许为盼。

此致

某某区人民法院

申请人:某某某

20xx年7月15日附:街道低保及经济困难证明一份。

申请人刘保民、男、73岁、汉族、原北海市宝美有限公司董事长,现无业无居所。

户藉所在地:湖北省鄂洲市鄂城区。

暂寄住祖藉:江西省宜丰县棠浦镇南坪村。

唐必凤、女、44岁、汉族、原北海市宝美有限公司股东、总经理助理,现无业无居所。

户藉所在地:广西北海市海城区。

暂寄住江西省宜丰县棠浦镇南坪村。

19xx年北海市宝美有限公司被北海市检察院违法扣押查封灭失400余万元商品财产,被北海市公安人员吕维澄等包庇犯罪、挟持会计出纳、纵容刀刺、枪击、、侵占、绑架等严重刑事侵害。

全体股东员工被光身逐出北海、为维护法人公民合法权益,申清人长期缠于举债诉讼上访。

十八年了,早己债台高筑,告债无门,生存危机重重。

20xx年北海市宝美有限公司涉法上访群案,中央向广西交办。

申请人知其宝美冤假错案处理,追责阻力大。

为维持生存和规避债务矛盾激化等生存危机及社会稳定事故的发生。

申请人首要诉求北海市公安机关对宝美公司报案上访十数年的公安人员挟持会计出纳包庇侵占罪犯、盗绑架等严重刑事犯罪立案追赃,以解生存债务危困急需。

然北海市公安机关等只见雷声没有作为。

无奈向广西高级人民法院申请司法救助50万元。

以解生存、高额债务利息、听证诉讼律师费等费用急需。

此呈

广西壮族自治区高级人民法院

罗殿龙院长明鉴

申清人:北海市宝美有限公司

法定代表人:

股东员工代表:

20xx年7月1日

申请人:陈邦良 男 汉族 农民 户籍:广西博白县双旺镇周旺村小江队

身份证:4525281968xxxxxx 电话:130059xxxxx

申请救助理由:

我因20xx年5月21日被绑架抢劫以后,钱被抢光,不幸患上严重的肝病,一直在治疗,靠药物控制病情,维持生命。

病情时好时坏,极不稳定,由于支付不起昂贵的医药费,只能回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议: 只有手术和化疗才能达到效果,估计要十多万元的手术化疗及其他费等。

是负债累累。

为了帮助我治病,我的妻子外出打工,我的小儿子辍学在家,我的长子陈柏志在北海卫生学校就读,我的女儿陈秋利在北海七中读高中。

签于上述情况,为早日奏足医药费进行手术,延续生命。

因此,我特向案发地有关部门提出申请补助贰万壹仟元,为解决我的医药费,子女读书和家庭实际生活困难问题。

直到至今仍未见结果,因此恳请上级职能部门,深情关注本案,检查督办,衷心地感谢你们。

此致

各级职能部门

申请人:陈邦良

20xx年3月7日

司法专干申请书(实用18篇)篇三

尊敬的***区人民法院:

请求事项:免交诉讼费用。

事实和理由:

申请人已向贵院提起离婚诉讼,但是由于申请人被婆家暴力赶出家门,患病加没有生活来源,目前生活非常困难,无力支付诉讼费用,特申请贵院依法提供司法救助,予以免交诉讼费用。

请予准许为盼。

申请人:

司法专干申请书(实用18篇)篇四

理由:

申请人已向贵院提起遗产继承诉讼,但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难,无力支付诉讼费用,特申请贵院依法提供司法救助,予以免交诉讼费用。

请予准许为盼。

此致

某某区人民法院。

申请人:某某某。

20xx年7月15日附:街道低保及经济困难证明一份。

司法专干申请书(实用18篇)篇五

理由:申请人已向贵院提起遗产继承诉讼,但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难,无力支付诉讼费用,特申请贵院依法提供司法救助,予以免交诉讼费用。

请予准许为盼。

此致

xx区人民法院。

20xx年x月x日。

司法专干申请书(实用18篇)篇六

申请人刘保民、男。

73岁、汉族、原北海市宝美有限公司董事长,现无业无居所。户藉所在地:湖北省鄂洲市鄂城区。暂寄住祖藉:江西省宜丰县棠浦镇南坪村。唐必凤、女、44岁、汉族、原北海市宝美有限公司股东、总经理助理,现无业无居所。户藉所在地:广西北海市海城区。暂寄住江西省宜丰县棠浦镇南坪村。

1994年北海市宝美有限公司被北海市检察院违法扣押查封灭失400余万元商品财产,被北海市公安人员吕维澄等包庇犯罪、挟持会计出纳、纵容刀刺、枪击、侵占、绑架等严重刑事侵害。全体股东员工被光身逐出北海、为维护法人公民合法权益,申清人长期缠于举债诉讼上访。十八年了,早己债台高筑,告债无门,生存危机重重。

20xx年北海市宝美有限公司涉法上访群案,中央向广西交办。申请人知其宝美冤假错案处理,追责阻力大。为维持生存和规避债务矛盾激化等生存危机及社会稳定事故的发生。申请人首要诉求北海市公安机关对宝美公司报案上访十数年的公安人员挟持会计出纳包庇侵占罪犯、打抢盗绑架等严重刑事犯罪立案追赃,以解生存债务危困急需。然北海市公安机关等只见雷声没有作为。无奈向广西高级人民法院申请司法救助50万元。以解生存、高额债务利息、听证诉讼律师费等费用急需。

xxx。

20xx年xx月xx日。

司法专干申请书(实用18篇)篇七

请求贵院委托相关权威鉴定机构:司法部刑事技术鉴定中心就证据《证明》上加盖的印章“上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁拆迁业务专用章”的真实性作出司法鉴定,并追究相关人员相应的法律责任,维护申请人的合法权益。申请理由:

在申请人与被申请人上海浦东工程建设管理有限公司之间的房屋拆迁安置协议中纠纷案中,申请人提供了一份2010年4月盖有上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁业务专用章的《情况说明》(以下简称:《情况说明》),但是在审理过程中,法院却将申请人提交的此份证据《情况说明》更换成一份2009年9月盖有上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁业务专用章的《证明》(以下简称《证明》),被更换后的《证明》上所盖的印章与申请人所提交的证据《情况说明》中所盖的印章具有明显的区别,而且,经过申请人的调查,真正的印章持有人是不可能会出具类似被更换后的《证明》类的文件,因此,申请人认为此份证明是被申请人通过伪造印章而制作的一份虚假文件,并通过非法手段将申请人提交的《情况说明》更换成其伪造的《证明》。申请人提交的是《情况说明》,而并非《证明》,之所以会出现此类情况,系有人想通过非法手段达到非法的目的。此司法鉴定结论,对于上海市高级人民法院依法查实、提起再审至关重要,故恳请法院予以准许。

综上所述,请求法院对盖有上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁业务专用章的《证明》做出司法鉴定,确定印章的真实性,从而确定上海浦东工程建设管理有限公司应承担的法律责任,维护申请人的合法权益。

此致

上海市高级人民法院。

申请人:

二0一一年六月二十七号。

司法专干申请书(实用18篇)篇八

申请人:_________________苟__________,男,生于___年_____月_____日,汉族,住__________市__________路__________宿舍,系__________一中学生。

请求目的:

因不服__________司法鉴定所作出的__________所〔20__________〕法临鉴字第140号司法鉴定意见书(以下简称鉴定书),特申请对苟__________的伤残等级评定进行重新鉴定。

事实与理由

一、《司法鉴定程序通则》第二十九条第二款“接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的.资质条件,一般应当高于原委托的司法鉴定机构。”本鉴定书作出机构是__________鉴定机构,而第一次鉴定机构是__________鉴定机构“__________司法鉴定中心”,因此本鉴定书严重违背程序,应当无效。并且该鉴定书并没有严格按照《司法鉴定程序通则》对被申请人进行鉴定,存在严重程序违法行为:_________________做出鉴定时并无两个在场人员见证,明显违法。

此致

__________市__________区人民法院

申请人________

___年_____月_____日

司法专干申请书(实用18篇)篇九

通信地址或联系方法:

申请事项:通知(证人、鉴定人)出庭作证。

申请理由:

系被告人被控。

一案的(证人、鉴定人)。申请人作为人委托的(辩护人、诉讼代理人),对(证人证言、鉴定意见)有异议,且该证据对本案定罪、量刑有重大影响。为查明案件事实,对被告人进行公正判决,申请人根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十一条、第一百八十二条、第一百八十七条、第一百九十二条、第一百九十八条之规定,特提出申请。

此致

敬礼!

___人民法院。

申请人签名:

司法专干申请书(实用18篇)篇十

申请事项:

请求贵院委托相关机构就张三提供的劳动合同上加盖的印章的真实性作出司法鉴定,从而确定该劳动合同的真实性,并追究其伪造公司印章及其合同的法律责任。

申请理由:

张三于20xx年7月30日至20xx年3月19日在申请人公司任业务经理职,其在职期间不能胜任该职工作,无法完成申请人交付的工作任务,还以联系业务为借口,通过欺骗的方式借支各项费用,总额为7400元。张三在职期间不但没有为公司创造利益,反而因其各种不负责任的言行给公司抹黑,造成申请人客户流失,给申请人造成了巨大的经济损失和不良影响。

当时,由于申请人诉张三名誉侵权纠纷的诉讼请求得到一审判决(案号:(20xx)番法民初字第3345号)的支持。申请人考虑到张三系自然人,按照判决向其追偿八万余元的经济损失可能性较小;其次,申请人在私下得到张三朋友的说情,表示愿意对其不良言行所造成的经济损失及其不良影响作出让步;再者,申请人为了避免因此造成更大的经济损失,也会影响公司正常的运营和社会声誉。基于以上原因,申请人于20xx年4月23日向贵院提出撤诉申请。

由于各种原因,贵院于20xx年2月16日通知申请人重新开庭审理此案,张三又拿出所谓的劳动合同作为申请人向其承诺相关报酬和提成的依据,但在申请人与其发生劳动关系期间,并未作出其所出具的合同内容的承诺和约定。另外,申请人一再的容忍和退让只是得到张三不思悔改的诬告,严重干扰了申请人正常的生产经营秩序,必然会给申请人带来更大的经济损失。

申请人认为,张三所持有的劳动合同内容及印章系属其伪造,并非申请人真实意思表示,因此,特向贵院提出申请,请贵院依法调取天河区公安分局申请人公章备案资料,同时向贵院提出司法鉴定的申请。

综上所述,申请人请求贵院委托有关部门对张三提供的劳动合同加盖的印章作出司法鉴定,确定该印章的真实性,从而确定张三应当承担的伪造公司印章以及劳动合同的相关法律责任。

此 致

广州市番禺区人民法院

申请人:广州市××××装饰工程有限公司

**年**月**日

司法专干申请书(实用18篇)篇十一

申请人:中国人民财产保险股份有限公司市分公司,住所地:市文昌中路388号,负责人:

被申请人:,男,汉族,19 1年9月22日生,住西安市莲湖区 号。电话:

请求事项:

请求人民法院依法委托有鉴定资质的鉴定机构对被申请人的伤残等级进行重新鉴定,并对后续治疗费重新评估。

事实与理由:

申请人与被申请人道路交通事故损害赔偿纠纷一案,20xx年10月16日,被申请人委托西北政法大学司法鉴定中心对其伤残等做出司法鉴定意见: 构成九级伤残,并对后续治疗费评估为一万元。对该鉴定结论申请人提出异议。

被申请人伤残鉴定时,内固定尚未取出,治疗并未终结,伤情亦未完全稳定,且西北政法大学司法鉴定中心即非申请人与被申请人协商确定,亦非人民法院指定,而且评估的后续治疗费用过高。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定,申请人有权申请重新鉴定。

综上所述,为维护申请人的合法权益,确保司法的公正,特申请重新鉴定,望人民法院批准。

此致

西安市莲湖区市人民法院

申请人:中国人民财产保险股份有限公司市分公司

委托代理人:

二〇xx年一月三日

司法专干申请书(实用18篇)篇十二

请求事项:

请求法院依法委托鉴定机构对杨某某进行精神疾病司法鉴定。

事实和理由:

申请人因谢xx、西安xx客运责任有限公司道路交通事故致损病危,20xx年xx月xx日在xx市交大一附院做了颅骨缺损修补手术(具体见住院病历)。

术后因昏迷、休克等症,又被该院确诊为外伤性癫痫。至今,有确切见证人见证和送医院就诊记录的癫痫病发作已有三次。发病时,口吐白沫,眼睛上翻,随后休克昏迷。不发病时,亦经常精神呆滞,头疼头晕,恶心抑郁。现因申请人的精神健康状况直接关系到本案的审理,所以申请法院依法指定司法鉴定机构对申请人进行司法精神病鉴定,并进行伤残等级鉴定,以便查清本案事实,确定赔偿依据。

请予批准。

申请人:xxx。

20xx年xx月xx日。

司法专干申请书(实用18篇)篇十三

申请人:李××,女,汉族,×年月日出生,住北京市平谷区××,电话:

请求对北京市平谷区医院医疗过错进行鉴定,如存在过错请确定参与度。

事实理由。

申请人诉北京市××区医院医疗纠纷一案已经贵院受理,本案已经医疗事故鉴定,鉴定结论虽为不构成医疗事故,但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。

申请人也坚持认为北京市××区医院的治疗行为存在医疗过错,今为查明案件事实,维护申请人合法权益,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定,请予准许。

此致

北京市××区人民法院。

申请人:×××。

申请日期:

司法专干申请书(实用18篇)篇十四

城县人民法院:

申请人赵某与被申请人某某人民医院医疗损害赔偿纠纷一案,贵院已受理。申请人为了完成举证责任,特申请贵院指定司法鉴定机构对申请人的继续治疗费和伤残等级做司法鉴定,恳请批准。

此致

敬礼!

签名:

日期:年月日

司法专干申请书(实用18篇)篇十五

电话:

被申请人:

联系人:

电话:

请求__市__区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。

1、ct复查不及时。

2、神经外科会诊不及时。

3、手术延误。

4、上述过错与最后病人出血量增加,以及后来的严重后遗症有因果关系。

5、过错与后果因果关系的参与度有多大。

1、ct复查不及时。

患者于__月__日2点出现再出血症状并不断加重,需要神经内科及时复查ct。但事实上5点才在会诊后做的ct。根据复查ct报告脑出血已经从入院的10毫升增加为60毫升。因为手术不能清除全部出血,而手术记录记载清除出来的血有60毫升,证明出血量在60毫升以上。根据__主任查房意见出血在100毫升。如果及时做ct,可能在出血30—40毫升的时候及时手术。

根据__月__日22点10分的门诊病历记载,发病已经5小时。到次日2点,发病已经9小时。如果在3点左右完成ct检查,在4点至5点之间做手术已经符合时间要求。

2、神经外科会诊不及时。

根据病程记录,从2点后病情不断加重。已经具备需要神经外科会诊的条件。但5点神经外科会诊才进行。

3、手术延误。

因为上述原因,手术在发病后次日7点开始。此时,发病已经14小时,再出血已经发生5小时。出血量在60—100毫升之间。已经丧失了最佳手术时机,尽管手术挽救了生命,但确带来了严重的后遗症。

综上所述,被告葫芦岛中心医院存在诊断和治疗的延误,导致本有可能及时诊断治疗的脑出血因为过错而加重了病情。其过错和病人后来的大量脑出血存在因果关系。

此致

敬礼!

司法专干申请书(实用18篇)篇十六

请求事项:

请求人民法院依法委托有鉴定资质的鉴定机构对被申请人的伤残等级进行重新鉴定,并对后续治疗费重新评估。

事实与理由:

申请人与被申请人道路交通事故损害赔偿纠纷一案,20xx年10月16日,被申请人委托xx政法大学司法鉴定中心对其伤残等做出司法鉴定意见:构成九级伤残,并对后续治疗费评估为一万元。对该鉴定结论申请人提出异议。

被申请人伤残鉴定时,内固定尚未取出,治疗并未终结,伤情亦未完全稳定,且xx政法大学司法鉴定中心即非申请人与被申请人协商确定,亦非人民法院指定,而且评估的后续治疗费用过高。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定,申请人有权申请重新鉴定。

综上所述,为维护申请人的合法权益,确保司法的公正,特申请重新鉴定,望人民法院批准。

此致

敬礼!

申请人:中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司

委托代理人:

二〇××年一月三日

司法专干申请书(实用18篇)篇十七

申请人:

性别:

出生年月:

民族:

住址:

委托代理人:

申请事项:依法申请xxxxx公安局分局重新委托鉴定机构对申请人xxx损伤程度进行鉴定。

事实与理由:

xxxxxx公安局分局内设有法医鉴定机构,申请人认为应当考虑先由公安分局内设的法医鉴定机构对申请人进行损伤程度鉴定。如果鉴定事项属于复杂疑难鉴定事项或者有其他特殊情况,才有必要考虑对外委托。申请人的伤情并非复杂疑难问题,不需要对外委托鉴定。

如果确有必要对外委托xxxxx公安局分局也应该委托具有良好声誉的权威鉴定机构来鉴定,而xxx司法鉴定中心并不具有胜任的资格。申请人接受鉴定事后得知,xxx司法鉴定中心并未入选xxx中级人民法院法医学、文检鉴定机构入册机构名册内,该鉴定机构无论在声誉还是在鉴定水平的权威性方面都是不入流的鉴定机构,其不正规的做事风格一度受到业界诟病,其权威性并未得到司法机关、保险公司、律师事务所、受害人等广泛认可。申请人认为鉴定涉及刑事责任追究,xxxxx公安局灞桥分局委托的司法鉴定中心对鉴定申请人损伤程度鉴定考虑不周,应重新委托鉴定机构鉴定。

xx司法鉴定中心向申请人收取司法鉴定费用1000元整,远远超过法律规定的费用标准。根据《司法鉴定收费管理办法》的相关规定,损伤程度鉴定,300/700,只涉及体表损伤程度鉴定的,每例300元。含活体检验、活体照相,不含医学辅助检查费用。xxx司法鉴定中心向申请人超标准收取1000元整,属于违法违规行为,这种行为绝不能姑息,xxxxx公安分局应另行委托正规合法的鉴定机构重新鉴定。

xxx司法鉴定中心做出的鉴定意见不客观、不全面、不合法,不公正,申请人不予认可。首先,鉴定意见认为只构成轻微伤,与事实不符,申请人原始病历及检查资料明确显示申请人肋骨骨折两处以上(双侧5、6前肋骨折,断端少量骨痂形成),这正是此次伤害的受伤部位,根据xxxx年x月x日《人体损伤程度鉴定标准》申请人损伤程度足以鉴定为轻伤,xxx司法鉴定中心对于原始病历及检查单视而不见,最终鉴定为轻微伤与事实不符;其次,鉴定意见中对于原始病历中陈述的肺挫伤等多处伤害部位并没有做出损伤程度鉴定,鉴定意见不全面,这显然不符合《司法鉴定程序通则》对鉴定文书的严格要求。再次,鉴定没有针对性,方法不正确,鉴定中的新的检查没有针对原始病历材料及检查中较重的构成轻伤的的“双侧5、6前肋骨折,断端少量骨痂形成”这一损伤进行排查,仅仅因为之后的简单检查而否定原始病历及检查单效力,这种检查和比对方法显然是不正确的,不符合《法医临床检验规范》要求。

综上所述,申请人的损伤程度已经构成轻伤,为维护申请人合法权益,特申请重新委托司法鉴定,望批准。

此致

xxxxx市公安局分局

申请人:xxx

xxxx年xx月xx日

司法专干申请书(实用18篇)篇十八

法定代表人:

请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

××县(市)劳动和社会保障局。

附:相关证据材料。

申请人(签字):××。

××××年××月××日。

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