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工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇一
民族:_________________。
年龄:_________________。
籍贯:________________________________。
身份证号:_________________________________。
个人工伤号:_________________;。
企业工伤号:_________________;。
事情经过:___________________________为我公司__________车间工作人员,于__________年________月________日下午________点________分左右,在车间工作期间翻动模具时,不慎被模具将右手小指砸伤,当天被送往____________医院进行接受治疗,医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天,现已出院休养,住院费:_____________________元。
现申请工伤,请给予处理为盼。
________________有限公司。
_____________年__________月__________日。
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇二
依法调查认定申请人aa为工伤,并责令被申请人先予支付申请人自受伤之日起的误工费、生活费、营养费、交通费及再次入院所产生的一切费用。
事实及理由。
申请人于2007年3月24正式受聘于被申请人在xx段工程项目部的临时工,主要参与其爆破工程施工。2007年4月20日下午5时许,当申请人在工地扩炮过程中,由于导火索超前预计的引爆时间爆炸,导致申请人无法躲闪而致眼部严重受伤,脸部及上身多处软组织受伤。申请人被紧急送往医院,先后于xx人民医院、xx中医院及gg医院救治,由于医院需在3至6个月后才可行眼部手术治疗,申请人现临时出院等待再次住院手术治疗。
综上,为依法维护申请人劳动者的合法权益,现请求贵劳动部门予以立案调查,并依法对申请人作出工伤认定为感。
此致
xx劳动局。
申请人:aa。
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇三
申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务。
联系电话:××××××。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门。
申请人(签字):××。
××年××月××日。
申请人:,男.年月日出生,汉族.籍贯.住址是公司职工。
被告:公司.地址:
法定代表人:任职务。
联系电话:
请求事项:
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。
事实及理由:
申请人是公司职工,年月日被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗了个月,花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县(市)劳动保险部门。
申请人(签字):
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇四
申请人:
申请人与受伤害职工关系:
填表日期:xx年xx月xx日
职工姓名:
性别:
出生日期:xx年xx月xx日
身份证号码:
联系电话:
家庭地址邮政编码:
工作单位联系电话:
单位地址邮政编码:
职业、工种或工作岗位参加工作时间:
事故时间、地点及主要原因诊断时间:
受伤害部位职业病名称:
接触职业病:
危害岗位接触职业病:
危害时间:
受伤害经过简述(可附页):
申请人签字:
xx年xx月xx日。
用人单位意见:
经办人签字:
(公章)。
xx年xx月xx日。
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:
xx年xx月xx日。
负责人签字:
(公章)。
xx年xx月xx日。
备注:
填表说明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇五
身份证号码:
家庭住址:
联系电话:
用人单位:
单位地址:
法人代表:
单位联系电话。
请求事项。
申请认定年月日所受伤害为工伤。
事实情况。
20xx年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)。
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人:王某(按手印)。
20xx年1月15日。
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇六
申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
此致
申请人:
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇七
申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务。
联系电话:××××××。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门。
申请人(签字):××。
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇八
你好,关于你咨询的成都市工伤认定申请书怎么写这个问题,回答如下:
申请人:_________________名字,男,年、月、日出生,汉族,籍贯,住址,是某公司职工。
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。
事实及理由:申请人是……公司职工,年、月被招入公司,担任__________工作,在年、月、日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字):_________________
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇九
申请人:____________,男,__________年__________月_____日出生,______族,籍贯____________,住_______________市_______________街,是__________公司职工。
被告:_______________公司,地址:___________
法定代表人:__________________
联系电话:______________
请求事项:
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在__________________年________月_______日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字):_______________
_____________年________月_______日
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇十
尊敬的校领导、老师:
你们好!
我是xx系xx专业xx级的一名贫困生,我叫xx。首先,请让我代表自己和自己的家人向你们表达深深的感谢!谢谢你们。
我来自xxxx的大山中的一座小村子,在这里,群山环绕,基本上无路通车。这样的环境下,尽管在四季之中风景如画,但是也同样导致了我们的家中,世代都是靠山吃山的农民。在我的家乡,交通,是最为不方便的难题。这里都是山,道路险又窄,出入都必须通过双脚来行进。哪怕是家中最重要的那几亩田地,都需要在家的父母徒步行走一个小时才能到达!
我知道这里很苦,很难,但是我却并不讨厌自己的家乡,我也从不埋怨自己的家庭情况。生在农村,长在农村,这里的大山就是我童年最好的玩伴,是我的家。
但是,随着自己的长大,家中却渐渐的发生了变化。父亲出去打工,见识了外面的世界,看着家中的我,他似乎看到了希望。还记得在过去的日子里,父亲在空闲的时候就会和我说说外面的世界,希望我能够走出去,走出这座大山!而要达成这个目的,就只有唯一的方法——读书!
读书,是我们家里的希望。还记得,曾经我还顽皮的时候,我不愿将自己关在房间中读书,只想着自己能出去玩乐。每次回家,迎接我的都一定是父亲的“教育”!可是当时的我一次一次的犯错,根本不在乎父亲的教导,甚至还故意去惹恼父亲。现在想起,我是多么的悔恨当初的自己的任性啊。随着自己的长大,我慢慢的知道了父亲的辛苦,在这样的大山中,想要赚到我的学费,是多么的辛苦啊!回想起来,自我上学之后,父亲就出去打工了,随着我年级一点点的提高,父亲回家的次数就越来越少。甚至近来,就只有过年能见到父亲一面,而他放下手里的东西后,就撑不住睡着了。
父亲的背越来越弯,而我却在他的背上,一点点的学会了奔跑。能顺利的来到大学,是父亲一辈子的努力,加上学校的帮助才让我有了这样的机会!我明白自己身上背负了多少的期待,并且,我从来都不打算辜负这些期待!在学习中,我获得了xxxx奖项,20xx年被评为三好学生,优秀班干部等。我的成绩,就是我现在能回馈父亲最好的礼物。尽管如此,但我还是希望父亲能轻松一点,希望他的背,能弯的慢一点,希望他的头发,能再少些白发。我明白这样的需求并不仅仅是我一人,很多同学都需要这样的帮助,但是我仍希望努力的争取,希望老师能给我一次机会,助我完成学业!
此致
敬礼!
申请人:
xx年xx月xx日。
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇十一
申请人:***,男,**年**月*日出生,汉族,籍贯,住***市***街,是**公司职工。
被告:**公司,地址:*******。
法定代表人:***任**职务。
联系电话:******。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。
事实及理由:
后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
**县劳动保险部门。
申请人:***。
申请人:***,女,19**年*月**日出生,汉,籍贯江苏,住:****。
工作单位:**市**小学。
请求事项。
请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤,并报销相关费用。
事实及理由:
交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在**乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工,故列明相关法律规定如下:
根据《工伤保险条例》第62条的规定,“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》,教师负伤、致残、死亡的原因,有下列情形之一者,应认定为工伤:
7.国家法律、法规规定的其他情形。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》,教师工伤的认定工作,其具体程序包括:
1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面。
4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下,应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。
费用。
此致
**市**小学。
申请人:***。
201*年*月**日。
2014年12月4日。
申请人:×××,性别×,××年××月。
×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××职务:
请求事项:请求依法认定申请人在×××受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县劳动和社会保障局。
附:相关证据材料。
申请人:××。
申请日期:××××年××月××日
受伤害职工的有效身份证明;。
劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系的有效证明材料;。
用人单位事故调查报告书;。
两人以上的证人证言;。
医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。
属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材料:
8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交民政。
部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;。
9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交有效的直系亲属关系证明;。
10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交工会介绍信,办理人身份证明。
申请人提交材料不完整的,劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》,一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务。
联系电话:××××××。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县劳动保险部门。
申请人:××。
××年××月××日。
申请人:,男.年月日出生,汉族.籍贯.住址是公司职工。
被告:公司.地址:
法定代表人:任职务。
联系电话:
请求事项:
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。
事实及理由:
申请人是公司职工,年月日被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗了个月,花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县劳动保险部门。
申请人:
银川市社保局:
送的时候,面和右手手指一起卷入了压面机,后公司的后厨总监和采购把我送到了银川市第一人民医院进行了治疗,经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。
申请人:
2014年7月2日。
事故责任调查报告。
银川市人社局:
我公司员工杨秀花,是一位面食厨师,2014年7月1日17:20分左右在压面的过程中右手手指卷入了压面机,后公司的后厨总监和采购把她送到了银川市第一人民医院进行了治疗,经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。
调查人:
银川市君豪实业有限公司。
2014年7月2日。
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇十二
尊敬的学校领导,老师:
我叫xxx,是xx学院xx级电子商务x班的学生,家住湖北省xx市xx镇xx村,那里是个空气清新毫无污染的地方,可是那里无论是经济还是交通都是那样的落后,对我而言,出生于贫困的农村再加上家庭状况的不景气,只有好好读书冲破现状才是唯一的出路。
我们一家四口人,父母是地道的农民,爷爷在很早就已经病故,留下奶奶一个人,而奶奶现在也是重病瘫痪在床,不能动,吃喝等都需要有人在旁边照顾,生活完全不能自理贫困生认定申请书范文贫困生认定申请书范文。母亲则一边照顾奶奶,一边操持家务,再加上母亲也是体弱多病,所以全家的经济来源就靠父亲一人辛苦种田和农闲之时出门给人帮下工。
我们家地势较低,夏季多雨时厨房还会被淹没,而每到下雨,家里的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的响,父亲开玩笑却满是无奈的地说:“外面下大雨,屋里下小雨,家还演奏着交响曲。”可是我听着心里酸酸的。
进入大学深造后,家庭生活负担进一步加重,经济上更是雪上加霜。所以在进入大学以后,我都一直坚持在课余时间做兼职来赚取自己的生活费以减轻父母的压力。
我平时生活习惯良好,无不良嗜好,团结同学,乐于助人,学习成绩优秀,为了能够更好的完成自己的'学业,也为了减轻家庭的生活负担,故备此文学校领导,老师,证明本人家境贫困,特此申请校贫困生,恳请学校能够批准!
此致
敬礼
申请人:xxx
xx年xx月xx日
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇十三
__市__区人力资源和社会保障局:
本人___,女,汉族,__年__月出生,身份证号:__,因今年__月参加__市__区__考试,现通过考核及审查后被录用于__岗位。在此之前,本人于__年__月至__年__月就职于__公司,与其签订正式劳动合同并由其按月缴纳社保。现根据相关文件政策规定,特申请工龄认定。
此致
敬礼!
申请人:xx
__年 月 日
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇十四
尊敬的领导:
我叫__,性别_,出生于20__年__月,20__年__月毕业于____大学____专业,20__年__月――20__年__月在____工作单位工作一年,20__年__月考取____地区编制,现任______职务。
现申请续接20__年__月――20__年__月一年的工龄,望领导批准。
致此
敬礼!
申请人:__
20__年__月__日
工伤事故认定申请书(汇总15篇)篇十五
尊敬的院领导:
您好!
加上日夜劳作,身体状况也大不如从前了。可是屋漏偏逢连夜雨,就在父亲身患重病后,一场狂风暴雨致使家里本已年久失修而破烂不堪的土砖房屋倒塌,为了有个地方住,无奈之下,又向各处亲戚朋友苦苦哀求,借了约十二万元债款重建房屋。在家庭稍趋安定之时,天有不测风云,xx年夏天,家父不慎跌倒,在湘雅二医院确诊为劲椎断裂,须手术治疗,否则时刻有生命危险,但此时家里再也拿不出高昂的手术费,家父不得不回家养病,我虽然已将自己所获得的助学金大部分寄回家给父亲买药,但终究只能杯水车薪。尽管贫困的家庭让我肩负重压,但我始终保持积极乐观的心态,自立自强默默地奋斗着。从入学伊始,我便从事各种兼职工作来减轻生活压力,如送外卖、发传单等等。在做兼职的同时,我还积极参加学校、学院、班级和社团等多种活动,并参加过学院学生会竞选,担任过班级班干部和社团理事干部,为自己所在的集体奉献自己一份微薄之力,同时锻炼自己的各方面能力。当然,作为学生,我从未忽视过自己的本职工作,一如既往得刻苦努力学习,学业成绩也一直在班级名列前茅,并在xx—xx学年里获得了专业二等奖学金。如今,我已从一个无知的少年逐渐成长为对社会有用之才,我深知自己现在的这一切都源于学校和社会的无私帮助,在此我真诚地感谢学校和社会对我的关心与爱护,感谢学校和学院领导对我的帮助和照顾。也再次恳请学校继续予以帮助,让我能继续在这求学之路上奋斗下去,他日有成必将回报学校和社会。
最后感谢学校领导审批我的材料。
此致
敬礼!
申请人:xxx
xxxx年xx月xx日