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精选走读生申请书初大全(22篇)篇一
甲方:
乙方:
为了抓好走读生的安全工作,全面贯彻上级有关学生安全的文件精神,增强学校和家长的安全防患意识,多一分防范,少一分危险。给他们创造一个安全的'学习、生活环境,确保学生的路途人身安全,维护正常教学秩序,根据教育部《学生伤害事故处理办法》有关规定,特签定此安全责任书,以明确双方责任:
一、家住学校附近的学生,若不在学校用餐及住宿,可由本人及家长向学校提出走读申请,经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。
二、甲方负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。
三、乙方每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家,并督促学生在家坚持认真学习,完成作业,保证休息。
四、乙方应每周至少一次与班主任取得联系,主动配合学校搞好管理。
五、乙方要教育子女服从学校的管理和教育,并做到以下几点:
1、严格遵守学校各项规章制度。
自负。
3、不准学生下塘下河下湖下水洗澡、游泳;不准踩水过河过沟;不准在黑暗、滑坡等危险地段行走;路途遇有危险必须绕道安全通行或返校返家。
5、在校园内不疯打、不带刀具、铁器棍棒等管制刀具到校6、教育子女不携带易燃、易爆等物品进校。不玩打火机、火柴和接触易燃易爆物品及危险品;严禁在野外玩火。
7、参加体育活动时,衣服要宽松,身上不佩带别针、小刀和其它尖利或硬质物体。未经老师同意不得攀爬有关体育设施等等,防止发生意外伤害事故。
8、教育子女注意饮食及个人卫生,不随便在外用餐,不乱吃零食;不喝生水,特别是在传染病高发季节配合学校搞好疾病预防。
9、不毁坏学校安全防护设施和公共财物,不乱扔果皮纸屑等废弃物。
10、不得私自带领住校生到家。
11、根据《中华人民共和国学生伤害事故处理办法》,学生路途安全和责任事故一律由乙方负责,学生进校门之前和出校门之后的责任事故一律由乙方负责。
六、乙方要配合学校对学生进行安全等方面的教育,并主动为学生购买保险。家长必须为学生配备手电筒等安全防护用品。七、在离校期间(时间一律以学校正常作息时间为准),走读生的个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责。八、学生在校期间发生安全事故按教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》及有关法规界定和处理。
九、上述各条款,甲、乙双方应相互监督,自觉遵守。此责任书由甲、乙双方签字之日起生效。本协议一式二份。学生家长、学校各执一份。
甲方:(章)乙方:学生签字:
班主任签字:走读学生家长(监护人)签字:
精选走读生申请书初大全(22篇)篇二
我是寨里初中年级班学生的家长(或监护人),郑重的`向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远,早、中、晚能够有充裕时间在家用餐,因此不在学校住宿,但孩子在家晚上没有良好的学习环境,学习时间又不能有足够的保障,加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难,因此自愿提出在校上晚自习的申请。
如有违反学校相关规定,立即停止上晚自习,并按照学校有关制度处理。希望学校能够批准。
此致
敬礼
申请人(学生):
监护人(家长):
二〇一五年九月日。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇三
xxx:
我是本校xxx年级x班学生xx的家长(或监护人),郑重的.向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远,早、中、晚能够有充裕时间在家用餐,因此不在学校住宿,但孩子在家晚上没有良好的学习环境,学习时间又不能有足够的保障,加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难,因此自愿提出在校上晚自习的申请。
我作为家长(或监护人)承诺做到以下几点:
1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课,不迟到,不早退,不旷课;
2、教育孩子遵守学校一切规章制度,不做违法违纪的事情;3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习,负责孩子上下晚自习的安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况,我愿承担一切后果,和学校无关。
以上几点,如有违反,立即停止上晚自习,并按照学校有关制度处理。
希望学校能够批准!
此致
敬礼!
xx年九月x日。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇四
金龙初二十五班______________向学校和班主任提出晚自习在学校学习申请,并承诺:我将遵守学校各项规章制度和班主任提出的各项自习要求,上下课按时到班及离校,路途中注意安全。如有违反,取消到校上晚自习资格。
家长签字________________。
联系电话________________。
学生签字________________。
日期___________________
精选走读生申请书初大全(22篇)篇五
我是本校x年级班学生xxx,为了有一个好的'学习环境,跟上大家学习的脚步,我决定自愿申请上晚自习,希望老师能同意。
我承诺做到以下几点:
1.严格按照学校作息时间上下课,不迟到,不早退,不旷课;
2.遵守学校一切规章制度,不影响他人学习,不做违法违纪的事情;
3.我保证每晚按时上下晚自习,家长负责往返,如果我在路上发生意外情况,我愿承担一切后果,与学校无关。
学生签字:xxx。
家长签字:xxx。
班主任签字:xxx。
20xx年x月x日。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇六
尊敬的领导:
本人xx,是x年级班的`学生。因个人原因,经与家长协商并经家长同意,自愿申请走读。在走读期间,遵守以下义务:
1、保证申请事项的真实性,并承担虚假申请造成的一切后果。
2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规,严格执行学校的一切规章制度,不迟到,不早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。
3、本人在校内外保证注意自身安全,检点自己的行为。在自行上学、放学、返校、离校途中发生的一切事故,由本人全部负责。
4、在自行滞留学校或擅自离校期间发生的一切事故,由本人全部负责。
5、本人走读期间,保证在家居住,不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。
注:走读生每日到校时间为7点,离校时间为21点00分。特此申请!
此致
敬礼!
20xx年xx月xx日。
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精选走读生申请书初大全(22篇)篇七
尊敬的学校领导:
我是某年级某班学生某人,因体质较差和长时间养成居家生活习惯,对在校住宿不能适应,以至造成经常性失眠,对学习和个人的健康都有影响。
现向学校申请走读,即白天在学校学习并做完功课,晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近,本人走读也会很安全。请校领导给以批准,万分感谢。
1、本人经与家长协商并经家长同意,自愿申请走读。
2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规,严格执行学校一切规章制度,不迟到早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。
3、本人在校内外保证注意自身安全,检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。
4、本人走读期间,保证在家居住,不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。
学生承诺,在走读期间,遵守以下义务:
1、保证申请事项的真实性,并承担虚假申请造成的一切后果;
2、承担擅自变更登记要求的一切后果;
3、自觉遵守国家法律、法规,遵守公共秩序,维护学校声誉和大学生的自身形象;
4、自觉接受学校安全、纪律教育,遵守校纪校规;
5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动;
6、一旦甲方要求,学生必须返回学校住宿;
7、自行承担在校外发生的一切安全责任。
学生家长对以下事项表示认可:
1、同意学生办理走读手续;
2、保证申请事项的真实性,并承担虚假保证的一切后果;
3、学生在校外发生的安全责任事故,与甲方无关;
性娱乐场所。谨防由此带来的安全隐患和后果。
7、走读生应遵守学校的门卫管理制度,按作息时间进出校门,并主动出示出入证,不得将出入证转借他人。
8、走读生应严禁在校外乱买乱吃有毒和不卫生的.食品、饮料,不得从校外带零食等到校,增强自我保护意识,若有不安全隐患应及时主动向学校报告。
9、放学离校后时间的安全由学生和家长自行负责,请家长对学生加强安全的教育和监管:走读生在上学放学途中须加强安全防范、注意自身安全,到校时间按时,不得过早到校(不准提前10分钟以上到校),按时回家,不得在街上和其它场所逗留,离校较远(步行距离超过10分钟学生,学校要求学生住校)的家庭家长应在学生早上上学和晚自习放学时到学校接送学生,以免途中出现危险。
10、以上各条,走读学生与其家长签字后生效,若由不遵守学校管理制度和自身原因造成的一切不良后果,均由学生及家长自行负责。
班主任签字:xxx。
申请家长签字:xxx。
电话:xxx。
学校办公室电话:xxxx。
门卫电话:xxxx。
20xx年xx月xx日。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇八
1、走读生严格遵守作息时间,不迟到,不早退,不无故缺席,不提前到校,有事必须向班主任请假。早上到校时间7:40,上午放学时间12:00,中午到校时间1:00,下午放学时间5:45(星期五下午放学时间3:50),上晚自习6:40,下晚自习时间9:40。
2、走读学生放学后及时回家,不得在学校和街上逗留或进入网吧、游戏室、台球室、录象厅、溜冰场等场所。
3、走读生严禁在任何时候私自下河、塘、堰、渠游泳洗澡。
4、走读生应自觉遵守《道路交通安全法》,上学、放学途中由家长及学生负责交通安全。严禁学生乘坐无牌无证无保险的车辆,不乘坐农用车、摩的等车辆。严禁乘坐超载车辆。骑自行车要严格遵守交通规则并由家长与学校签定责任书。严禁学生驾驶摩托车。
5、严禁学生打架斗殴和购买、玩耍爆炸物品以及不安全玩具及器械,严禁损害他人的人身安全,严禁带各种道具进校园,违纪者除负所有的安全责任外,还将按学校相关规定加以严惩。
6、走读生应不抽烟、不喝酒,远离毒药,不出入网吧和各种经营性娱乐场所。谨防由此带来的安全隐患和后果。
7、走读生应遵守学校的门卫管理制度,按作息时间进出校门,并主动出示出入证,不得将出入证转借他人。
8、走读生应严禁在校外乱买乱吃有毒和不卫生的食品、饮料,不得从校外带零食等到校,增强自我保护意识,若有不安全隐患应及时主动向学校报告。
9、放学离校后时间的安全由学生和家长自行负责,请家长对学生加强安全的教育和监管:走读生在上学放学途中须加强安全防范、注意自身安全,到校时间按时,不得过早到校(不准提前10分钟以上到校),按时回家,不得在街上和其它场所逗留,离校较远(步行距离超过10分钟学生,学校要求学生住校)的家庭家长应在学生早上上学和晚自习放学时到学校接送学生,以免途中出现危险。
10、以上各条,走读学生与其家长签字后生效,若由不遵守学校管理制度和自身原因造成的一切不良后果,均由学生及家长自行负责。
申请家长签字:电话:电话:
学校办公室电话:门卫电话:
20xx年月日。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇九
您好!
我是xx班的xx,我想申请晚修。
理由:我想在学校的这种严谨的环境下,我可以更加认真的进行学习与完成作业且同学之间可以互相监督,让自己在九年级的最后一年拼搏出属于自己的成绩,并考上理想的高中。
关于安全方面的问题:在安全方面,如果出事,与学校无关,全由自己与家人负责,晚修结束会有家长接。
关于纪律:不迟到、不早退,不无故缺席。不大声讲活,不相互交谈,保持课室绝对安静。不在教室里随意走动,不私自调换座位;不在晚修时间上厕所或随意进出教室。不干扰他人自习,不东张西望、发呆,做到零回头率。在晚修期间不做与学习无关的一切事情。
希望老师能给予批准,谢谢!
xxx
20xx年xx月xx日
精选走读生申请书初大全(22篇)篇十
我是寨里初中年级班学生的家长,郑重的向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远,早、中、晚能够有充裕时间在家用餐,因此不在学校住宿,但孩子在家晚上没有良好的学习环境,学习时间又不能有足够的保障,加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难,因此自愿提出在校上晚自习的申请。
如有违反学校相关规定,立即停止上晚自习,并按照学校有关制度处理。希望学校能够批准。
此致
敬礼
申请人(学生):
监护人(家长):
二〇xx年九月x日。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇十一
xx:
我是本校x年级x班学生xx的家长走读生申请书(或监护人),郑重的向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远,早、中、晚能够有充裕时间在家用餐,因此不在学校住宿,但孩子在家晚上没有良好的学习环境,学习时间又不能有足够的保障,加之家长辅导学生所有学科又有一定的`困难,因此自愿提出在校上晚自习的申请。
我作为家长走读生申请书(或监护人)承诺做到以下几点:
1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课,不迟到,不早退,不旷课;
2、教育孩子遵守学校一切规章制度,不做违法违纪的事情;
3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习,负责孩子上下晚自习的安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况,我愿承担一切后果,和学校无关。
以上几点,如有违反,立即停止上晚自习,并按照学校有关制度处理。
希望学校能够批准!
此致
敬礼!
申请人:xx
20xx年x月x日
精选走读生申请书初大全(22篇)篇十二
双方同意以下协议条款:
二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条:下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故,学校行为并无不当的,不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定:
1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;
2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;
4. 人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担,与学校无关。
5.其他在学校管理职责范围外发生的。
三、本申请书一式三份,学生家长一份、班主任一份、学校年级一份备案。
四、本申请从双方签字之日起生效。
学生签字:
家长签字:
精选走读生申请书初大全(22篇)篇十三
尊敬的校领导、老师:
你好!
效率,是我们有效利用的时间占总时间的比率。效率的提高,意味着时间的`节约和社会财富的增加。我们要用最少的时间创造出最大的成果。
还有,学习,学习!
学习是人类进步的源泉。从个人来说,学习改变命运。而更重要的是,我们伟大的祖国正需要人才!人才,富有知识的人才!
我们爱祖国,祖国需要我们!
中国是个伟大的国家,而她正处在一个关键的时刻。中国要崛起,中国要复兴!
作为一个21世纪的青少年,担负着中华民族的复兴的伟大使命,对此,我们深感兴奋,同时,又感到责任的深重。我们从小立下决心,我们要努力学习,用我们的智慧在将来为祖国的社会主义现代化建设献上一份真挚的力量。
是啊,祖国需要我们青少年!我们自己作为一个青少年,感到无比非常特别十分以及极其地有必要自我完善。
恳请学校领导老师能批准我上晚自习,给我更好的自我锻炼的机会,谢谢!
此致
敬礼!
20xx年x月xx日。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇十四
尊敬的学校领导:
我是某年级某班学生某人,因体质较差和长时间养成居家生活习惯,对在校住宿不能适应,以至造成经常性失眠,对学习和个人的健康都有影响.
现向学校申请走读,即白天在学校学习并做完功课,晚上回家睡觉.由于家里和学校相隔很近,本人走读也会很安全.请校领导给以批准,万分感谢.
恭呈校教务处(或校长室)
申请人:
年 月 日
1、本人经与家长协商并经家长同意,自愿申请走读。
2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规,严格执行学校一切规章制度,不迟到早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。
3、本人在校内外保证注意自身安全,检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。
4、本人走读期间,保证在家居住,不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。
1、保证申请事项的真实性,并担负虚假申请造成的一切后果;
2、担负擅自变更登记要求的一切后果;
3、自觉遵守国家法律、法规,遵守公共秩序,维护学校声誉和大学生的自身形象;
4、自觉接受学校安全、纪律教育,遵守校纪校规;
5、按时参加学校安排的`学习、实验、军训及各项集体活动;
6、一旦甲方要求,乙方必须返回学校住宿;
7、自行担负在校外发生的一切安全责任。
1、同意乙方办理走读手续;
2、保证申请事项的真实性,并担负虚假保证的一切后果;
3、乙方在校外发生的安全责任事故,与甲方无关;
4、对乙方在走读期间的行为担负监督责任,负有向甲方及时告知乙方相关情况的义务。自行担负违反该条约定的一切后果。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇十五
尊敬的学校领导:。
我是高三年级四班学生____,因征得家长同意过后,现向学校自愿申请走读:即白天在学校学习并完成各项功课,晚上晚自习结束后回家睡觉。同时做出以下承诺:
1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规,严格执行学校一切规章制度,不迟到早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。
2、本人走读期间,保证在家居住,不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人负责。
3、本协议书一式两份,学生家长一份、高三年级一份。
4、本协议从签字之日起生效。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的`;
2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;
4、其他在学校管理职责范围外发生的。
家长签字:__。
联系电话:____。
学生签字:__。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇十六
尊敬的学校领导:。
我是某年级某班学生某人,因体质较差和长时间养成居家生活习惯,对在校住宿不能适应,以至造成经常性失眠,对学习和个人的健康都有影响.
现向学校申请走读,即白天在学校学习并做完功课,晚上回家睡觉.由于家里和学校相隔很近,本人走读也会很安全.请校领导给以批准,万分感谢.
恭呈校教务处(或校长室)。
1、本人经与家长协商并经家长同意,自愿申请走读。
2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规,严格执行学校一切规章制度,不迟到早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。
3、本人在校内外保证注意自身安全,检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。
4、本人走读期间,保证在家居住,不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。
1、保证申请事项的真实性,并担负虚假申请造成的一切后果;
2、担负擅自变更登记要求的一切后果;
3、自觉遵守国家法律、法规,遵守公共秩序,维护学校声誉和大学生的自身形象;
4、自觉接受学校安全、纪律教育,遵守校纪校规;
5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动;
6、一旦甲方要求,乙方必须返回学校住宿;
7、自行担负在校外发生的一切安全责任。
1、同意乙方办理走读手续;
2、保证申请事项的真实性,并担负虚假保证的一切后果;
3、乙方在校外发生的安全责任事故,与甲方无关;
4、对乙方在走读期间的行为担负监督责任,负有向甲方及时告知乙方相关情况的义务。自行担负违反该条约定的一切后果。
仲裁申请书模板汇总五篇。
仲裁申请书模板汇总六篇。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇十七
学生姓名:__,性别:__,就读__级(__)班,家庭住址是__,为了孩子的学业成长,给孩子创造一个良好的`学习环境,特向学校申请到校上晚自习,并作出如下承诺:
1.加强孩子的安全教育,增强孩子的安全意识。
2.按照学校作息时间,在孩子上学和放学时,由家长亲自接送或派专人接送,确保孩子在上学和放学路上的一切安全。
3.若孩子在上学和放学路上出现的一切事故由我本人负责,与学校无关。
学生姓名:__。
班主任:__。
监护人:
家庭住址:__。
联系电话:
__年__月__日。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇十八
尊敬的学校领导:
我是高三年级四班学生xxx,因征得家长同意过后,现向学校自愿申请走读:即白天在学校学习并完成各项功课,晚上晚自习结束后回家睡觉。同时做出以下承诺:
1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规,严格执行学校一切规章制度,不迟到早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。
2、本人走读期间,保证在家居住,不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人负责。
3、本协议书一式两份,学生家长一份、高三年级一份。
4、本协议从签字之日起生效。
附:根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条:下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故,学校行为并无不当的,不承担事故责任; 1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的; 2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;3、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;4、其他在学校管理职责范围外发生的'。
家长签字:xx 联系电话:xxx
学生签字:xx
精选走读生申请书初大全(22篇)篇十九
我是寨里初中年级班学生的家长(或监护人),郑重的.向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远,早、中、晚能够有充裕时间在家用餐,因此不在学校住宿,但孩子在家晚上没有良好的学习环境,学习时间又不能有足够的保障,加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难,因此自愿提出在校上晚自习的申请。
如有违反学校相关规定,立即停止上晚自习,并按照学校有关制度处理。希望学校能够批准。
此致
敬礼
申请人(学生):
监护人(家长):
二〇一五年九月日。
精选走读生申请书初大全(22篇)篇二十
我是本校年级班学生的'家长(或监护人),郑重的向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远,早、中、晚能够有充裕时间在家用餐,因此不在学校住宿,但孩子在家晚上没有良好的学习环境,学习时间又不能有足够的保障,加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难,因此自愿提出在校上晚自习的申请。
我作为家长(或监护人)承诺做到以下几点:
1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课,不迟到,不早退,不旷课;
2、教育孩子遵守学校一切规章制度,不做违法违纪的事情;
3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习,负责孩子上下晚自习的安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况,我愿承担一切后果,和学校无关。
以上几点,如有违反,立即停止上晚自习,并按照学校有关制度处理。
希望学校能够批准。
此致
敬礼
申请人:
二〇xx年九月日。
学生签名:家长(监护人)签名:
班主任签名:年级主任签名:
精选走读生申请书初大全(22篇)篇二十一
我是本校年级学生xx的.家长,郑重的向学校提出该生在校上晚自习这一申请。
我家距离学校不足公里,早、中、晚能够有充裕时间在家用餐,因此不在学校住宿,但孩子在家晚上没有良好的学习环境,学习时间又不能有足够的保障,加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难,因此提出在校自愿上晚自习的申请。
我作为家长(或监护人)承诺做到以下几点:
1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课,不迟到,不早退,不旷课。
2、教育孩子遵守学校一切规章制度,不做违法违纪的事情。
3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习,负责孩子上下晚自习的交通安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况,我愿承担一切后果,和学校无关。
以上几点,如有违反,立即停止上晚自习,并按照学校有关制度处理。
希望学校能够批准。
此致
敬礼!
申请人:
年月日
精选走读生申请书初大全(22篇)篇二十二
我是寨里初中年级班学生的.家长(或监护人),郑重的向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远,早、中、晚能够有充裕时间在家用餐,因此不在学校住宿,但孩子在家晚上没有良好的学习环境,学习时间又不能有足够的保障,加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难,因此自愿提出在校上晚自习的申请。
如有违反学校相关规定,立即停止上晚自习,并按照学校有关制度处理。希望学校能够批准。
此致
敬礼
申请人(学生):监护人(家长):二〇一五年九月日。