大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）

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大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇一

尊敬的老师：

为了加强学生安全管理，保障学生人身和财物安全，促进学生身心健康，维护学校正常的教育教学秩序，营造良好育人环境，根据学校管理规定，我校不允许学生私自到校外住宿。针对个别因特殊情况并经家长及辅导员同意在校外住宿的学生，经协商，校方允许其居住校外，但学生本人及其家长需就有关问题签署安全保证书，内容如下：

1、外宿生保证遵守国家的各项法律法规，遵守《学生手册》的各项要求，遵守学校制定的各项校纪校规。

2、外宿生必须保证按时参加学校统一安排的教学与各项集体活动，不能无故旷课，迟到，早退。必须严格遵守学校纪律，否则将按学生违纪处罚条款进行处理。

3、外宿生保证要经常认真学习安全自救知识，提高自我防范、自我保护、自我解救能力。

4、外宿生保证要自觉维护校外宿舍安全。不打架斗殴，不聚众闹事，不吸烟，不喝酒，不赌博，确保自身在校外的人身安全。

5、外宿生要加强防盗意识，要妥善保管自己的物品，严防丢失。

6、外宿生保证服从学校、房东、家长的管理，遵守法规校纪，严格遵守作息时间，按时到校，按时返回住点。

7、外宿生保证遵守社会公德，不沾染“黄、赌、毒”，不进入电子游戏厅、网吧及其它娱乐场所。

8、外宿生保证在来回学校路上要注意交通安全，遵守交通规则，不准在路上、街道逗留玩耍，不准下河塘洗澡；在校外不准乱吃零食乱用餐、饮生水，注意防水、防火、防电、防人身伤害。

9、外宿生在校外期间的所有安全，由外宿生本人和家长负全责。外宿生在校外发生的任何安全事故、财产问题，与学校无关，学校不承担任何责任。

10、校外居住学生保证如出现考试不及格现象、受到处分或平均学分绩点低于2.0，必须立即返回学校集体宿舍，集中学习生活。

11、本《安全保证书》签订后需经南京市公证处公证后生效，公证所涉费用由学生本人及家长承担。

本人已经认真阅读并理解本保证书各项内容，对保证书的执行无任何意见。

学生本人签字：xx。

xx年xx月xx日。

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇二

为切实做好学生安全教育工作，预防溺水和交通事故的发生，我向孩子及学校郑重承诺：

1、我已知晓学校正在开展防溺水专项教育，且已清楚居住地附近河流水文特征及危险性。

2、我保证平时注意教育自己的孩子不私自或结伴下水游泳，不在水边玩耍、嬉戏。

3、保证给孩子树立好的榜样，自己不在危险水域游泳,不带孩子在危险水域游泳。

4、保证自己遵守交通规则，并教育孩子遵守交通规则，不骑自行车、电瓶车，不乘坐病车、农机车和“三无”等不安全车辆。

5、我保证会尽到监护责任：学生上学、放学路途中，双休日、节假日(含寒暑假)是溺水事故和交通安全事故高发期，我会在这些时段做好孩子的教育、管理和监护工作，尽到监护责任，杜绝意外事故发生。

年级：

学生家长签名：

联系电话：

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇三

1、学生入职期间遵守单位的规章制度，信守劳动协议，给用人单位留下好印象。

2、学生入职期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违法违纪的事情，并且注意个人的安全，如出现安全事故，后果自负。

3、严格按照我院安排的时间回校参加考试及其它有关毕业工作，并做到每周主动以书面或电话方式向系辅导员汇报学习、生活和工作情况，学校有要求返校时，保证公司能够让本人按时返校。

4、课程安排：在校外工作期间，利用时间自学这学期的课程，不懂之处及时向老师请教，并按时回校参加该门课程的考试，保证能够修满学分，完成学习任务，如果不能修满学分，责任自己负责。

5、毕业论文方面：在校外工作期间，经常与毕业论文指导老师保持联系，按照老师的要求及时对毕业论文进行修改，保证在规定时间有质量地完成毕业论文，如不能完成，责任自负。

学生签名：________________

家长签名：________________

日期：________________

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇四

1、学生申请外住手续只在每学年的第一学期的第一个月内集中办理，无特殊情况，逾期不予受理。有效期为一年，到期后需重新提出申请。

2、学生申请外住的事由必须实事求是，符合申请条件第三条规定的，如发现学生隐瞒真实情况，提供虚假材料或在校外私自租房等行为，将取消该生外住资格。必须限期搬回指定的公寓居住。对拒不搬回的，一律按夜不归宿给予纪律处分。

3、学生在走读期间必须严格遵守正常上课学习作息制度，按学校、系、班要求参加各项集体活动。

4、被批准外住的学生，必须与家长共同到场和学校签定外住协议，走读期间学生在校外一切安全责任由其本人及家长负责。

5、学生走读期间必须自觉遵守国家法律法规和学校规章制度，不得在校内外从事违法乱纪活动或有违反大学生行为规范的活动，如由此造成一切后果，由学生本人承担。

6、学生在走读期间，辅导员、班主任要与学生及家长经常保持联系，掌握学生走读期间学习、生活、行为规范等方面情况。

7、被批准外住的学生在走读期间如个人表现已不符合申请走读条件的，将取消该生走读资格。

8、批准外住的学生在走读有效期期满后，学生所在系要对走读学生综合情况进行调查了解。如符合条件，可以批准继续申请；如不符合条件，必须将相关情况通知学生家长，取消该生外住走读资格。

9、因特殊情况在学期中途提出退宿申请，经学校批准后，其所交住宿费学校不予退还。

承诺人：xxx

20xx年xx月xx日

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇五

本人申请校外租房，现做以下承诺：

2、遵守学校规章制度，自觉参加集体活动，做到不迟到早退；

3、校外租房期间，家长承担校外租房学生的校外监管责任。

我们已听清或认真阅读并正确理解了以上内容。

学生签名：

时间：

家长签名：

时间：

（此表学院学工办留存）。

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇六

因本人（身体健康、生活习俗，家庭）等原因需要在校外住宿。我志愿与学校签订《贵州大学明德学院学生校外住宿安全责任承诺书》。作为贵州大学明德学院的学生，在校外住宿期间，我承诺做到以下几点：

1、保证所提供的校外住宿资料的真实性和可靠性。

2、保证遵守国家法律法规，遵守学校各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象和声誉的活动。

3、保证按时到校上课，不迟到、不早退、不旷课，积极参加学院的各项活动。

4、对校外住宿地址及联系电话发生变更的，本人应及时与学院联系变更地址和联系电话。

5、学院已向我详细说明校外住宿可能产生的后果和我本人应该承担的责任，我保证加强本人人身和财产安全的保护，一旦发生事故，按照《学生伤害事故处理办法》第十三条、第十四条和第二十条以及相关法律的`规定，不以任何理由要求学院承担责任。

承诺人：xxx

20xx年xx月xx日

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇七

我是xx院（系）xx班学生，学校已为我提供了住宿床位。因我个人的原因需要在校外住宿，经本人多次向学校提出申请以及学校的反复工作，我已经通过了学校学生外宿程序，外宿期间本人履行以下承诺：

1、外宿事宜已告知父母或监护人，并经父母或监护人同意；

2、提供材料真实，外宿地址和联系电话确保真实无误，如有变更，将及时到院系更改；

6、本承诺书一式三份，学校，承诺人本人和承诺人父母各执一份，具有同等法律效力。

承诺人签名：

xx年xx月xx日。

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇八

本人系xx学院xx专业xx班学生xx，学号xx。自愿申请校外住宿，作出以下承诺：

一、在校外住宿期间，自觉遵守国家的有关法律法规，自觉遵守社会公德，不参与黄、赌、毒、传销等违法活动。

二、自觉遵守《高等学校学生行为准则》和《广东科技学院学生手册》中的有关规定。自觉遵守学院作息时间，按时上课，积极参加学院和所在系组织的各项活动，不从事有损于学院和班集体形象的活动。

三、在对校外住址周边情况全面了解的基础上，如实、准确地填写《广东科技学院学生校外住宿申请表》。

四、定期向辅导员老师汇报校外住宿情况，愿意接受学院保卫处、学生处处等部门有关校外住宿情况的.检查。若变更校外住宿地址，须及时告知并提交新的联系方法。

五、校外住宿期间，在校外或往返学校途中发生的一切安全事故责任完全由本人承担，如违反法律法规，由司法机关处理；如违反校规校纪，按《广东科技学院学生手册》的有关规定接受处理。

xxx

20xx年xx月xx日

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇九

学生的安全重于泰山，我校在抓好教学质量的同时十分重视对学生的安全教育，为了使我们的安全工作做得更加周密，希望家长能配合学校做好对学生各方面的安全教育工作。走读学生是安全教育的重点，为加强我校走读生的管理，也为了能让家长增强安全意识，明确自己的`教育责任，确保您子女的安全，按照我校的实际情况特与您签订《xx中学走读生安全协议书》。

家长是学生的法定监护人，家长对学生的安全负有教育管理和监护的责任。子女在走读期间家长应有以下管理责任：

1、学生申请走读必须经家长同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。

2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话，主动了解学校上课的作息时间，督促子女按时到校学习，参与学校规定的各项活动。并经常与班主任和老师联系，了解子女在校情况。如果家长有失教育管理监护职责，造成事故，家长应承担相应责任。

3、走读学生在上学、放学途中的校外安全责任，应由家长负责管理。学生放学后及放假期间发生的'安全事故，应由学生本人和家长负责，事故责任应当按有关法律法规或其他有关规定认定。学生放学后，进网吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果，或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动，出现安全事故应由学生本人和家长负责。

4、学生不能按时到校，家长必须向该生所在班级的班主任履行请假手续。

5、学校正常上课期间，学生未到校或私自离校，所发生的安全事故一切后果由学生、家长承担。

6、走读生晚休由监护人或监护人指定的人监管在家休息，监护人或监护人指定的人必须督促自己的子女上课时间到学校上课，否则后果自负。

7、走读生离校时，如无家长接送，所发生的一切事故由学生本人及其家长负责。此协议书一式四份，家长、学校、班主任各执一份，教室公示一份，自签字之日起生效。

我同意走读，也同意《xx中学走读生安全协议书》内容。

xxx。

20xx年xx月xx日。

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇十

为切实保护学生、学校的合法权益，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》和《学生伤害事故处理办法》等相关法律、法规，特制定安全教育与监护责任承诺书，望家长全力合作，强化教育管理，担负起安全教育工作与监护职责：

1、家长或监护人应自觉遵照《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》、《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任，中学家长安全教育监护责任承诺书。

2、了解学校的教育教学制度与管理，及时掌握子女在校或在家的思想行为动态。

3、配合学校对子女进行交通、饮食、用电、用气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水等安全教育，增强子女安全意识，加强安全管理，防止安全事故发生，承诺书《中学家长安全教育监护责任承诺书》。

4、密切注意子女的思想行为动态，杜绝子女利用节假日私自或结伴进入不安全场所（营业性歌舞厅、录像厅、电子游戏室、网吧、江河湖海、深山沟涧等）活动，发现情况应及时进行批评教育，严防意外事故发生。

5、禁止子女携带火种、易燃、易爆、易伤人的物品及管制刀具入校，禁止子女驾驶机动车辆，防止意外事故的发生。

6、对子女早恋、旷课、逃课、吸烟、喝酒、夜不归宿等不良现象应严加管束。

7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。

8、家长应教育子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理,不得私自离校。子女因家中有事，需中途离校的，家长或学生应向班主任或值日老师提出书面申请，经签名批准后，学生方可离校。子女不听教育，未经请假离校或私自旷课、逃课、翻墙出校而在校外引起的一切安全问题由家长或监护人负责。

9、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常保持联系，共同做好子女的安全和纪律管理工作。

家长签名：

学生签名：

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇十一

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇十二

详细住址：___________________________。

因________________________________________________原因，学生本人经家长同意，特申请在外食宿。在外食宿期间，保证如下：

1.早上、中午、下午、夜晚上下课，学生因病因事离返校，节假日离返校，家长保证按时接送学生并与校方做好交接。否则出现事故由学生和家长本人承担，校方概不负责。

2.保证在外食宿期间，严格遵守国家法律法规，加强自身安全防范。并保证在外食宿期间发生的一切行为及其后果(包括因产生的纠纷、人身安全、财产损失等)均由本人及家长负责，学校不承担任何责任。

3.保证在外食宿期间，严格遵守学校的相关作息时间，按时上下课，做到不旷课，不迟到，不早退。

保证人：

学生(签名)：_________。

家长(签名盖章)：_________。

20__年9月1日。

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇十三

1、学校以《中小学生日常行为规范》《中小学生守则》及《学校教育管理细则》为准则，培养您的孩子学会做人，学会读书。

2、要经常对子女进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育，让子女观看有益身心健康的娱乐节目，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意识和防范能力，做到警钟长鸣。

3、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

5、不做不尊重老师、辱骂老师的事情；

6、教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩耍活动。如学生不遵守纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，服从学校或有关部门处理意见，承担经济赔偿责任。

7、负责并督促子女在校学习期间按时上课或参加活动，有事要请假，事毕要消假，学生不能请假的由家长代请。如果未履行请假手续或学生未到校上课，私自外出购物，校外玩耍等，所发生的一切事故，责任由本人承担。

8、负责学生放学和上学途中的一切人身财产安全，并按时接送学生。如：学生放学后不回家，同学间相互走窜、到街上上网、到建筑和桥梁施工工地玩,在校外玩耍等造成的人身财产安全事故，一切责任均由本人承担。

9、要经常和学校保持联系，对心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其它任何场所的人身安全。及时掌握孩子的思想动态和身体状况，对孩子打架斗殴等不良现象严加管束。积极主动地与学校、老师保持联系，共同做好对子女的安全和纪律教育及管理工作。

10、模范遵守各项安全管理制度，做孩子的表率。创造良好的家庭环境，关心孩子的身心健康，做合格家长。

家长是孩子的监护人，也是孩子的第一老师。当您的.孩子在学校违纪受到处分时，家长必须承担一定的教育责任。如您的孩子经过多次教育后，不思改过，甚至产生对抗情绪，变本加厉，屡教不改的话，学校本着“惩前毖后”的原则，劝您的孩子转移学习环境。由家长带回教育，永无异议。为严肃校纪校规，特具此承诺书，一式两份，学校、家长各执一份，由学校代表与家长共同签署，承诺执行。

承诺人：

日期：

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇十四

我是宁县金村乡小学年级学生的家长（监护人），由于个人家庭特殊或其他原因申请孩子在校外住宿，为确保学生在外安全，我本人特向学校郑重承诺如下:。

1、多方考察，慎重选择校外住宿地点，确保学生校外住宿地点安全可靠。

2、经常与店主沟通信息，加强学生管理，保证孩子遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的活动，按时到校上课，按时回住宿地点休息。

3、学校已经向我详细说明了学生在校外住宿可能产生的后果和我作为家长（监护人）应承担的责任。我承诺将加强孩子人身和财产安全防范与保护，一旦发生各类伤害事故和安全事件，一切后果由学生及我本人承担，不以任何理由要求学校承担任何经济赔偿与法律责任。

xxx。

20xx年xx月xx日。

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇十五

尊敬的家长同志：

学生是家庭的希望，祖国的未来，与学校共同教育好您的孩子是家长应尽的责任和义务;让每一个学生都健康成长，早日成为国家栋梁，也是学校和家长共同的愿望。

安全重于泰山，是学校工作的重中之重。为切实保障广大师生的生命安全和财产安全，为青少年健康成长创造良好的环境，学校特与家长签订学生人身安全保护承诺书。

一、家长应配合学校经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，并进行安全演练，使其具有一定的安全意识和安全防范能力，做到警钟长鸣。

二、天气渐热，家长应严禁学生不到池、塘、湖、河、江、水库等有危险的地方洗澡、或玩水，不准学生私自去参加游泳活动，以防溺水事故的发生。

三、对父母外出打工的留守儿童，家长更应妥善安排，委托监护人做好学生的安全、学习、生活等工作。

四、家长要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育，教育学生注意防火、防触电、防煤气中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等。防食物中毒，少吃零食，不吃过期霉变腐烂食品。严禁乘坐三无车辆。确保学生的一切人身财产安全。

五、教育学生放学、上学途中不绕道，放学后要及时回家，不到网吧上网(双休日家长更应注意)、不到建筑工地或其他危险地方玩耍，不单独外出远行。

六、家长应教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩.不许学生带管制刀具上学。如学生不遵守校纪校规，打架斗殴，或因违纪情况造成人身伤害的，一切经济损失由其监护人负责。

七、家长要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动，有事要请假，事毕要销假，学生不能请假的由家长代请，如果未履行请假手续学生又没到校上课，私自外出购物、上网、就餐等，所发生的一切事故，学校不负任何责任，责任由父母或监护人承担。

八、学生早上7点30分后到校，下午放学后应立即回家。中午不允许学生离校。放学和上学父母或其他监护人要负责监管或接送，保证学生路途安全，在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其监护人负责。若上放学时遇恶劣天气(如暴风雨、冰雹等)或自然灾害，学生应听家长和老师的临时安排。

九、家长应做好与学校的联系和沟通，将联系电话准确无误的告诉班主任，以便和您及时取得联系。形成学校、社会、家庭三结合的教育网络。对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其它任何场所的安全。如学生在校生病或遇意外事故造成伤害，家长应在接到老师通知后及时接学生送医院治疗。

十、家长要支持学生参加人身平安保险。

承诺人：

日期：

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇十六

为了营造一个安全、稳定的良好学习环境，希望家长和学校能够密切配合，严格执行京燕小学安全制度，让学生养成良好的行为习惯，具备基本的安全常识。

一、学校开校门的时间是早晨7：20，中午1：40（冬季）2：10（夏季），学生到校时间为7：50和2：00（冬季）2：30（夏季），请您不要让孩子过早到校，以免发生危险。

二、学生上学来，提前做好准备带齐当天的学习用品，培养孩子的自理能力。如有确实需要的物品忘记了，请家长把送来的东西写上班级、姓名放在传达室转交。学生上学不要把与学习无关的东西带入学校（如：小刀、鞭炮、口香糖、零食等）。

三、如遇学生因病、因事不能到校上课，请家长与班主任电话联系请假或请其他学生带假条，教师做好出勤记录。

四、学生在校期间如家长需要接走学生（如患病或家长需要接孩子去打针等），请家长在传达室登记，与班主任联系后，在学校门口做好交接手续。

五、放学后学生要立即回家，不要在路上逗留，不与陌生人搭话。家长接放学的学生请到学校对面的京燕小区等候，不要围堵在学校门口，影响学生放学，汽车停在距离校门30米以外的地方，自行车放置在人行便道上，不要放在路上，影响学生行走。

六、如有教师留学生补课，没有及时放学的，家长请与教师电话联系，家长不能进入学校随便找学生。

七、如需交钱，请家长嘱咐学生把钱放在合适的地方，到校后交给老师。

为了您孩子的健康成长，让我们共同努力

学生姓名：

家长姓名：

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇十七

为明确学生本人的责任，有利于学校对学生的管理，学生本人经家长同意，特申请在外住宿。在外食宿期间，本人及家长自愿做到如下各方面：

一、本人及家长坚持在校外住宿，每天来学和回家必须有家长接送，学生离开学校后的一切问题及后果由学生及家长负责，与学校无任何关系，家长不得到学校纠缠。

二、本人及家长保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。

三、在校外住宿时保证定期向所在学校汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学校及班主任老师。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。并保证在外食宿期间发生的一切行为及其后果（包括因产生的纠纷、人身安全、财产损失等）均由本人及家长负责，学校不承担任何责任。

四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。严格遵守学校的相关作息时间，按时上下课，做到不旷课，不迟到，不早退。

五、本协议一持二份，从签订之日起生效。

班主任签字：____________

学生本人签字：____________

学生家长签字：____________

____________年____________月____________日

____________年____________月____________日

大学生校外住宿家长安全承诺书范文（18篇）篇十八

为了认真贯彻落实《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》及省教育厅《关于加强普通高校大学生假期安全教育工作的通知》精神，切实做好各项工作。保障学生假期留校住宿的人身安全，提高学生的安全防范意识，明确学生在假期留校住宿期间的人身安全中的`责任，依据《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》和《湖南人文科技学院学生宿舍管理规定》。经协商，特签定如下家长安全责任承诺书：

1、保证申请留校住宿理由的真实，假期留校住宿一事已告知家长并家长亲笔签字同意。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。

2、中途离校严格按规定向各系辅导员办理销假退宿手续。

3、服从学校的统一管理和住宿安排，承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全管理，服从宿管部门的管理，自觉遵守作息时间。

4、自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象。不违章用电，不使用煤炉、大功率用电器，不生火煮饭，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿异性；不使用或藏留易燃易爆物品。

5、爱护公共及私人财产，造成公共和他人财产损坏或丢失的，需照价赔偿并承担一切责任。

6、在假期留校住宿期间，本子女一切行为后果均由本子女承担。

（一）违反学校的规章制度造成伤亡者；

（二）违法犯罪而逃亡或伤亡者；

（三）自行驾驶机动车辆而伤亡者；

（四）参与违法传销等引起的经济纠纷或人身安全事故；

（五）参加打架斗殴而伤亡者；

（六）自行外出郊游而伤亡者；

（七）擅自下河游泳而伤亡者；

（八）私自带、藏易燃易爆有毒物品引起的伤亡者；

（九）不经请假离校出走，下落不明或伤亡者；

（十）吸毒引起的伤亡者；

（十一）本子女因精神问题出现的自杀或其他及伤亡事故。

（十二）本子女在校园以外发生的其他安全事故。

家长签名：

学生签名：

联系电话：

联系电话：

xx年x月x日

xx年x月x日