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矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇一
为促进家庭和谐共处，保持家庭和睦团结互助，防止家庭纠纷产生，甲、已、丙、丁四方为坐落与惠林路石油公司家属院一栋240平米二层独家小院(房产证编号： )和慧琳路石油公司家属院四楼的一套75平米单元房(房产证编号： )今后的分配归属问题，达成如下协议，以资共同遵守。
乙方(长子方)代表 ： 乙方爱人见证：
丙方(次子方)代表 ： 丙方爱人见证： 丁方(女儿方)代表 ：
路石油公司家属院四楼的75 登记的房屋所有权人为甲方，本协议书中称贰号房。
第二条 本协议所述房屋，经甲乙丙丁四方协议，壹号房由甲乙方使用，居住。
其所有权、使用权待甲方百年归老后乙方、丙方共同享有，乙方、丙方分别拥有50% ，上下层由乙方与丙方抓阄解决，下层多余部分由乙方与丙方协商分配;如壹号房被进行拆迁，所获得赔偿由乙方、丙方分别拥有50%。
与丁方无关;贰号房待甲方
百年归老后其所有权、使用权由丁方继承;如贰号房被进行拆迁所获得的赔偿由丁方所有。
与乙、丙方无关。
第四条 经四方协议， 贰号房自2012年10月1日起乙方拥有8年使用权，在使用权限时间内如需修缮，装修等施工行为，由乙方承担。
如贰号房被拆迁：
第五条 壹号房、贰号房在甲方在世之年，乙方、丙方、丁方不得以任何理由未经甲方同意，对本协议房屋作出任何处置行为。
第六条 本协议书签订后甲方仍保持有权选择壹号房或贰号房作为居住房的权利，期间甲方生老病死所产生的费用，由乙方、丙方及丁方按各自33.3%共同承担，不得以房屋折旧比例分摊。
本协议书不改变乙、丙双方对甲方应尽的法定赡养义务。
也不改变乙丙丁三方对甲方除房屋之外的任何财产继承份额的.权利。
第七条 本房产协议书所涉及内容为甲方百年归老后房产分割协议，除房产之外的任何有形无形财产继承份额则以甲方口头或书面遗嘱为准，乙方、丙方、丁方不得有异议。
第八条 本协议一式肆份，每方各执一份，自签名之日起成立，
儿媳作为见证人在本协议上签名;另：为示公证，特邀请叔辈 作为本次协议书签订旁证。
第九条 本协议效力约定：除经书面协议可以改变本协议约定内容之外，任何口头或书面协议均不得改变本协议内容。
甲方(父)：
乙方(长子)： 乙方爱人见证(长媳)： 丙方(次子)： 丁方(女儿)： 叔辈旁证：
签订时间： 签订地点：
年 月 丙方爱人见证(次媳)：日 时
邻里纠纷调解协议书范本
调解协议书
( )字第 号
申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)
被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)
法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。
一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。
(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。
一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)
申请人：(签名或盖章)
被申请人：(签名或盖章)
调解委员会主任：(签名)
调 解 员：(签名)
调 解 员：(签名)
本件与原件核对无异 ×××年××月××日
(调解委印)
书 记 员：(签名)
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇二
甲方代表：
乙方：
鉴于：
2、甲方代表的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方代表深表歉意并决心悔改。
有鉴于此，现甲方代表与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：
1、甲方代表对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。
2、甲方代表一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币万元(大写：整)。
3、甲方代表应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方代表付清上述赔偿款项后，甲方代表与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方代表无关，由乙方自行负责。
4、上述款项支付后，乙方不再要求。
5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方代表的.行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方代表的刑事责任。
6、若甲方代表支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方代表的刑事责任等情况)，乙方应将上述款项退还甲方代表。
7、本协议自双方当事人签字之日起生效。
本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。
甲方：
乙方：
签订日期：
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇三
甲方代表：公民身份号码：
乙方：公民身份号码：
鉴于：
2、甲方代表的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方代表深表歉意并决心悔改。
有鉴于此，现甲方代表与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：
1、甲方代表对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。
2、甲方代表一次性赔偿乙方财产损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币万元（大写：整）。
3、甲方代表应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方代表付清上述赔偿款项后，甲方代表与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与甲方代表无关，由乙方自行负责。
4、上述款项支付后，乙方不再要求。
5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方代表的'行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方代表的刑事责任。
6、若甲方代表支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定（包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方代表的刑事责任等情况），乙方应将上述款项退还甲方代表。
7、本协议自双方当事人签字之日起生效。
本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。
甲方：___乙方：___。
日期：___日期：___
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇四
农历20__年3月12日__和___在汝南埠镇三里桥打架一事，甲乙双方经过友好协商，达成以下协议：
一、乙方愿意一次性付给甲方医疗费用
二、甲乙双方表示无异议，甲方承诺以后不再追究乙方一切法律职责和经济职责，并且不再追究打架对方的一切法律职责和经济职责。
三、此协议一式叁份，双方签字后生效，均不得反悔。
甲方：
乙方：
证明人：
年 月 日
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇五
甲方：
乙方：
事由：20__年__月__日早晨打水的`过程，田同学的暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。
根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：
2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；
3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。
甲方当事人：监护人：
乙方当事人：监护人：
调解人：
20__年__月__日。
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇六
甲方：
乙方：
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就____年____月____日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：________。
乙方：________。
____年____月____日。
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇七
甲方：
乙方：
20__年8月5日，甲方与乙方因杂基地归属不清而发生矛盾纠纷。经村委工作人员劝说，双方同意调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.甲方使用土地归乙方使用(乙方的辅助房店门前的地块)。
2.乙方辅助房店后头的土地计13.8平方米归甲方使用;如今后土地征用归乙方所有。
3.甲方提出要求乙方在30天内围墙重砌。同时，要求甲方建筑石子及时用掉。
4.本协议经双方当事人签字即调解员签字，调委会盖章后具有法律约束，双方当事人应按照约定履行。
履行方式、时限：
本协议一式叁份，当事人、人民调解委员会各持一份。
甲方：
乙方：
签订日期：
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇八
乙方：___。
事由：20__年__月__日早晨打水的过程，田同学的`暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。
根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：
2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；
3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。
甲方当事人：___监护人：___。
乙方当事人：___监护人：___。
调解人：___。
20__年__月__日。
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇九
乙方：___乡__村___。
农历20__年3月12日__和___在汝南埠镇三里桥打架一事，甲乙双方经过友好协商，达成以下协议：
一、乙方愿意一次性付给甲方医疗费用。
二、甲乙双方表示无异议，甲方承诺以后不再追究乙方一切法律职责和经济职责，并且不再追究打架对方的一切法律职责和经济职责。
三、此协议一式叁份，双方签字后生效，均不得反悔。
甲方：___。
乙方：___。
证明人：___。
___年___月___日。
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇十
乙方：___
依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下与解协议：
一、甲乙双方协商一致，同意自日期：起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的`所有款项共计人民币__元，其余款项与权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。
三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议与事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议与不明确之处，愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：___乙方（签名）：___
代表签字：___
日期：___
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇十一
事由：20__年__月__日早晨打水的过程，田同学的暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。
根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：
2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；
3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。
甲方当事人：___监护人：___。
乙方当事人：___监护人：___。
调解人：___。
20__年__月__日。
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇十二
乙方：兰州__大酒楼，地址兰州市__路__号。
负责人：张__，该酒楼经理。
丙方：兰州__物业管理有限公司，地址兰州市__路__号。
法定代表人：刘__，该公司董事长。
二0__年_月__日凌晨，兰州__酒楼雇员肖__、曾__、王__、曹__与人斗殴误将在酒楼就餐的邹__打伤，造成邹__右眼永久性失明。事件发生后，肖__等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹__伤害赔偿事宜达成以下协议条款：
一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。
二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。
三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金_万元，其中五天内先付_万元（含以前已交付部分），余下_万元六月底前付清。七月_日前付_万元，八月_日前付_万元，九月_日前付完最后_万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。
四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。
五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。
六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。
七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）
乙方（盖章）
丙方（盖章）
调解员（签字）
人民调解委员会（盖章）
20__年_月_日
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇十三
甲方：
乙方：
依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下与解协议：
一、甲乙双方协商一致，同意自日期：起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元，其余款项与权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。
三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议与事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议与不明确之处，愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：乙方（签名）：
代表签字：
日期：
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇十四
乙方：兰州__大酒楼，地址兰州市__路__号。
负责人：张__，该酒楼经理。
丙方：兰州__物业管理有限公司，地址兰州市__路__号。
法定代表人：刘__，该公司董事长。
___年_月__日凌晨，兰州__酒楼雇员肖__、曾__、王__、曹__与人斗殴误将在酒楼就餐的邹__打伤，造成邹__右眼永久性失明。事件发生后，肖__等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹__伤害赔偿事宜达成以下协议条款：
一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。
二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。
三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金_万元，其中五天内先付_万元（含以前已交付部分），余下_万元六月底前付清。七月_日前付_万元，八月_日前付_万元，九月_日前付完最后_万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。
四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的.执行。
五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。
六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。
七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）___。
乙方（盖章）___。
丙方（盖章）___。
调解员（签字）___。
人民调解委员会（盖章）。
20__年_月_日。
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇十五
乙方：________。
事由：20__年__月__日早晨打水的过程，田同学的暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。
根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：
2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；
3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。
甲方当事人：________监护人：________20__年__月__日。
乙方当事人：________监护人：________20__年__月__日。
调解人：________20__年__月__日。
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇十六
甲乙双方系邻里关系，甲方宅基西侧有宽40公分长十八余米的土地，乙方因修改但方向偏斜，在甲乙双方宅基之间形成一个南宽北窄楔形小空间，乙方宅基的东北角一个角占住甲方东西宽12公分南北长约300公分，双方发生纠纷。根据相关法律规定，经甲、乙双方充分协商一致，自愿达成如下协议：
一、乙方自愿为甲方房子西侧外墙壁由南到北从地平向上用水泥粉刷130公分，作为补偿；另外乙方自愿把甲乙双方宅基之间的楔形小空间用水泥处理抹平，利于楔形小空间雨水的流动。
二、为了双方安全，乙方自愿在修房的同时，在他宅基的东北角两宅基之间处另外砌一东西走向的.短墙一直向上，到宅基二层的半墙；另外乙方再在两宅基之间的中段处另起一东西走向的短墙直到宅基二层的半墙；甲乙双方宅基之间楔形小空间前面筑一道东西短墙。
三、未来甲方如果修盖动土，以乙方墙体为界，甲方不得越过乙方墙体动土；而甲方如果以乙方墙体为界在乙方墙体界面以东动土(包括拆除甲乙双方宅基之间的三堵短墙)，乙方不得以任何理由进行干涉。
四、本协议生效后，乙方享有在甲方老宅西侧占有甲方土地东西宽12公分南北长约300公分内任意处分土地的权利(处分权包括施工建设)。乙方因下地基为打圈梁铺设的砖，涉及甲方土地范围的部分，应该在圈梁凝固后立即拆除。
五、本协议生效后，甲方不得以任何理由干涉乙方在占有甲方老宅西侧东西宽12公分南北长约300公分范围内土地上任意处分土地。未来甲方修盖时，乙方也不得以任何理由干涉甲方在以乙方宅基东墙体为界以东任意处分土地行为(包括拆除甲乙双方宅基之间的三堵短墙)。
六、任何违反本协议约定内容的行为均视为违约行为。违约方除了向守约方承担全部直接经济损失和间接经济损失外，还需向守约方支付违约金5000元(大写伍仟元)。
七、本协议自双方当事人签名按印后生效。
八、本协议壹式贰份，双方各存壹份，贰份具有同等效力。
甲方：______________
乙方：______________
_______年_______月_______日
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇十七
调解机构：__________。
患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________。
第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的.所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构：
医方代表人签字：_____。
医方法定代表人：
患方签字：
签注日期：_____年_____月_____日
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇十八
事由：__年__月__日早晨打水的过程，田同学的`暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。
根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：
2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；
3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。
甲方当事人：______监护人：______。
乙方当事人：______监护人：______。
调解人：______。
__年__月__日。
矛盾纠纷调解协议书的作用及流程（模板19篇）篇十九
乙方：
鉴于患者曾于200年月日至200年月日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市200年度职工平均工资：元。
某市200年度城镇居民平均生活费：元。
某市城镇居民最低生活保障金：元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)。
第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：xx医院乙方：
代表：
日期：日期：