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专业合作解散协议书(案例14篇)篇一
一、本公司于__________年______月______日设立(变更)登记,领到工商局设(新)字第______号执照。
二、兹经全体股东同意解散,依照公司法有关规定,检附有关文书,缴销原领执照,请准予解散登记。
此致
_____________(登记机关)。
申请人:____________有限责任公司(盖章)。
地址:___________。
董事长:_______________(盖章)。
董事:______________(盖章)。
监事:______________(盖章)。
________年______月_________日。
专业合作解散协议书(案例14篇)篇二
地址:__________。
联系电话:__________。
乙方:__________。
地址:__________。
联系电话:__________。
同立合伙契约人以下简称甲方,以下简称乙方,兹为就双方于年月方同意,议定退伙契约条件如下:
第一条甲乙双方合伙就客户的所有经营。
第二条自乙方退伙后即自年应归属甲方所有。继续交易所产生的债权债务及应课税捐,并其经营有关一切事项及费用均归甲方负责与乙方无干。
第三条在合伙中对外所有债权与债务,一概归甲方享受及负担支理。
第四条合伙截至年月日为止所产生的所有债权,债务及费用。经甲乙双方统计核对完毕,而甲乙双方均确认两方之间就合伙决算并所欠债务,日后任何一方均不得以任何理由及主张,重新核算债权债务问题。
第五条在合伙期间内,应缴的一切税捐及任何费用概归甲方负责缴清。
第六条因乙方考虑到甲方目前的经济情况,作以下附属条件作为缴清甲方该付乙方款项。
1.甲乙双方解约后的一个月内,甲方引进丙方参与当日甲乙双方所签署合同。甲丙方双方同期应支付所欠乙方所有款项的`50%作为慰藉,余下款项,以后期每月所收货款的50%,返还乙方。直到缴清甲方应付乙方所持资金。
2.甲乙双方解约后,甲方持续持有该项经营,甲方应同期缴付每月所收货款的2/3返还乙方,直到缴清甲方应付乙方所持所有资金。
3.甲乙方法解约后,甲方选择放弃继续持有该项经营,乙方无任何理由向甲方索取未收到的债权,甲方未支付乙方货款,均由甲方收到货款后,平均分发给乙方。直到将所有债权结清。
4.以上三条协议,以乙方为主,甲方为辅所提出的友谊条件。若甲方未通知乙方,容纳第三方接手该项经营,乙方有权,向甲方索取所有应缴清款项。
第七条因甲方后续持续经营,导致合作期间货款无法收回等后果,所有经济损失与乙方无关,甲方无任何权利解除缴付散伙日20xx年11月26日前,乙方应得所有款项。
第八条以上所有条款,经甲乙双方确认无误签署,具有法律效应。若后续任何一方有反悔,或重申均无效。
本契约一式两份,退伙人各执一份为凭。
退伙人(甲方):______现居地址:身份证号码:
退伙人(乙方):______现居地址:_身份证号码:
甲方签字(盖章):
乙方签字(盖章):
日期:
专业合作解散协议书(案例14篇)篇三
同立合伙契约人以下简称甲方________,以下简称乙方________,兹为就双方于_______年____月方同意,议定退伙契约条件如下:
第一条甲乙双方合伙就客户的所有经营。
第二条自乙方退伙后即自年应归属甲方所有。继续交易所产生的债权债务及应课税捐,并其经营有关一切事项及费用均归甲方负责与乙方无干。
第三条在合伙中对外所有债权与债务,一概归甲方享受及负担支理。
第四条合伙截至_______年____月____日为止所产生的所有债权,债务及费用。经甲乙双方统计核对完毕,而甲乙双方均确认两方之间就合伙决算并所欠债务,日后任何一方均不得以任何理由及主张,重新核算债权债务问题。
第五条在合伙期间内,应缴的一切税捐及任何费用概归甲方负责缴清。
第六条因乙方考虑到甲方目前的经济情况,作以下附属条件作为缴清甲方该付乙方款项。
1.甲乙双方解约后的一个月内,甲方引进丙方参与当日甲乙双方所签署合同。甲丙方双方同期应支付所欠乙方所有款项的50%作为慰藉,余下款项,以后期每月所收货款的.50%,返还乙方。直到缴清甲方应付乙方所持资金。
2.甲乙双方解约后,甲方持续持有该项经营,甲方应同期缴付每月所收货款的2/3返还乙方,直到缴清甲方应付乙方所持所有资金。
3.甲乙方法解约后,甲方选择放弃继续持有该项经营,乙方无任何理由向甲方索取未收到的债权,甲方未支付乙方货款,均由甲方收到货款后,平均分发给乙方。直到将所有债权结清。
4.以上三条协议,以乙方为主,甲方为辅所提出的友谊条件。若甲方未通知乙方,容纳第三方接手该项经营,乙方有权,向甲方索取所有应缴清款项。
第七条因甲方后续持续经营,导致合作期间货款无法收回等后果,所有经济损失与乙方无关,甲方无任何权利解除缴付散伙日_______年____月____日前,乙方应得所有款项。
第八条以上所有条款,经甲乙双方确认无误签署,具有法律效应。若后续任何一方有反悔,或重申均无效。
本契约一式两份,退伙人各执一份为凭。
甲方签字(盖章):________乙方签字(盖章):________。
日期:_______年____月____日
专业合作解散协议书(案例14篇)篇四
地 址:__________。
联系电话:__________。
乙 方:__________。
地 址:__________。
联系电话:__________。
鉴于甲乙双方所合伙经营____________公司,因合伙人内部分歧,现声明解除合伙,甲乙双方合伙人同意议定散伙契约条件如下:
第一条甲乙双方合伙经营的____________公司公司,兹经甲乙双方协议同意,自愿于 _____年______月______日办理合伙公司解散事宜。
第二条现经过甲乙双方共同清算,上述合伙公司资产及债务主要有:打印设备 套及 办公桌椅,合伙公司剩余财产_______元(大写________元),无债务。
第三条上述合伙公司资产自本协议签订后,双方按如下方式承担及分配债权债务:
1、合伙公司剩余打印设备及办公桌椅均由乙方负责处理;。
2、经双方友好协商对公司剩余财产按照以下方式进行划分。
甲方分得_________元,乙方分得_________元。
3、由 方负责公司注销事宜,费用由____方单方承担,合伙公司注销后,双方再无任何权利及义务。
第四条 甲乙双方均确认按上述方式清算合伙债权债务,日后任何一方均不得以任何理由请求确认本协议无效,双方自愿放弃其他各项权利,关于本公司合伙关系解除现以全部解决完毕,以后双方互不相扰。
第五条 协议生效后,乙方以及家属不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用。
第六条 甲、乙双方均应严格信守本协议,不得违约,如有违约,违约方应向守约方支付违约金_________元并赔偿因违约方违约而遭受的一切经济损失。
第七条 本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
第八条 在履行本协议书中,如发生争议,应尽协商解决。协商解决不成的,任何一方可向本协议签署地法院提起诉讼。
第九条 本合同一式两份,双方各执一份,自双方签字之日起生效。
签订地点:__________。
甲方:______________ 乙方:______________。
日期:______________ 日期:______________
专业合作解散协议书(案例14篇)篇五
________年____月____日___时,在___省(市)___市___区___街___号本公司第__会议室召开第__届第__次临时股东大会。截至过户停止日,本公司共发行股份___股,其中有表决权的股份___股。出席本次会议股东共___名,代表股份___股。其中有表决权的股份___股。出席代表有表决权股份数符合本公司章程第55条的规定(此句为到境外上市的公司用)。
___时整,会议主席、本公司董事长___先生宣布开会。会议开始讨论议题并通过决议。
第一个议题:解散本公司。
董事___先生代表董事会向大会报告,由于______原因,本公司经营陷于困境,自________年____月以来实际上处于休业状态,虽经董事会多方努力,仍未使公司出现转机,故建议公司解散。
报告后,与会者进行了认真地讨论。股东___先生就___问题提出质询,报告人对质询作出了解答。之后,以举手方式进行了表决。与会者(___票同意___票反对___票弃权)通过了解散公司的决议。
第二个议题:选任清算组。
组。会议主席予以认许。语汇者以无记名投票方式选举下列人为清算组成员。
姓名身份得票___董事全票___董事__票___监事会主席全票___职工全票……。
上列清算组成员已以书面形式承诺就职。
会议责成___先生为召集人,在会后___天内召集清算组会议,选举产生清算组代表人。
___时___分会议主席宣布散会。
会议主席(签名)出席董事(签名)。
________年____月____日。
记录人(签名)。
专业合作解散协议书(案例14篇)篇六
__________年__________月__________日__________时,在_____省(市)_____市_____区_____街_____号本公司第_____会议室召开董事会会议。董事会全体董事__________先生、__________先生、__________先生、__________女士均出席了本次会议。本次会议符合《中华人民共和国中外合资经营企业法》和《__________公司章程》的有关规定。
会议由公司董事长__________先生主持,由董事会秘书__________小姐记录。
经过全体董事协商,一致通过以下决议:
1.同意股东各方提前终止《__________公司合资经营合同》和《__________公司章程》,公司停业解散。
2.按照相关法律规定对公司进行清算。
3.成立清算委员会,负责公司清算事宜。清算委员会由__________先生、__________先生、__________女士组成,其中__________先生担任清算委员会主任。
4.同意有关职工的经济补偿案。
5.同意聘请__________会计师事务所负责本公司的清算审计事宜。
董事会主席(签名):_______________。
出席董事(签名):_______________。
_________________年__________月__________日。
记录人(签名):_______________。
专业合作解散协议书(案例14篇)篇七
鉴于甲乙双方所合伙经营____________公司,因合伙人内部分歧,现声明解除合伙,甲乙双方合伙人同意议定散伙契约条件如下:
第一条甲乙双方合伙经营的____________公司公司,兹经甲乙双方协议同意,自愿于_____年______月______日办理合伙公司解散事宜。
第二条现经过甲乙双方共同清算,上述合伙公司资产及债务主要有:__________打印设备套及办公桌椅,合伙公司剩余财产_____元(大写_____元),无债务。
第三条上述合伙公司资产自本协议签订后,双方按如下方式承担及分配债权债务:
1、合伙公司剩余打印设备及办公桌椅均由乙方负责处理;。
2、经双方友好协商对公司剩余财产按照以下方式进行划分:甲方分得_____元,乙方分得_____元。
3、由方负责公司注销事宜,费用由方单方承担,合伙公司注销后,双方再无任何权利及义务。
第四条甲乙双方均确认按上述方式清算合伙债权债务,日后任何一方均不得以任何理由请求确认本协议无效,双方自愿放弃其他各项权利,关于本公司合伙关系解除现以全部解决完毕,以后双方互不相扰。
第五条协议生效后,乙方以及家属不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用。
第六条甲、乙双方均应严格信守本协议,不得违约,如有违约,违约方应向守约方支付违约金_____元并赔偿因违约方违约而遭受的一切经济损失。
第七条本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
第八条在履行本协议书中,如发生争议,应尽协商解决。协商解决不成的,任何一方可向本协议签署地法院提起诉讼。
第九条本合同一式两份,双方各执一份,自双方签字之日起生效。
甲方:_________________乙方:_________________。
日期:_________________日期:_________________
专业合作解散协议书(案例14篇)篇八
兹为就双方于______年____月____日经订立合伙契约所合伙经营事业,因合伙人____________意欲他迁另图事业,声明退伙并经合伙人全体的同意议定退伙契约条件如下:
第一条甲乙双方合伙经营的铺号(____________________)兹经甲乙双方协议同意以________年____月____日甲方为退伙,而脱离合伙关系是实。
第二条自甲方退伙后即自________年____月____日起关于________________行应归乙方共同所有,继续经营尔后该行所生的债权债务及应课税捐,并其经营有关一切事项均归乙方负责与甲方无干。
第三条在合伙中对外所有债权与债务,并行之诸设备概归乙方享受及负担支理。
第四条合伙截至________年____月____日为止的收支决算业经甲乙双方会算完毕,而甲乙双方均确认两方之间就合伙决算并无互负债务,日后任何一方均不得为任何主张,或请求双方确诺决无异议。
第五条在合伙期间内,应缴的一切税捐及任何公课负担概归甲方负责缴清。
本契约一式三份,退伙人各执一份为凭。
甲方:_________________乙方:_________________。
日期:_________________日期:_________________
专业合作解散协议书(案例14篇)篇九
丙方:_________________。
三方因经营理念差异,难以继续合伙,现经三方友好协商达成如下散伙协议:
第一条:甲、乙、丙三方合伙经营的(幼儿园)经甲乙丙三方协商同意以______年______月______日乙方丙方两方退伙,而脱离与甲方的合伙关系。
第二条:自乙方丙方退伙后即______年______月______日起,关于幼儿园有关一切事项均归甲方负责,与乙方、丙方无关。
第三条:合伙截至______年______月______日为止的所有收入支出经甲、乙、丙三方结算完毕,互不相欠,而甲、乙、丙三方均确认三方之间无任何纠纷,无债权债务后,任何一方均不得以任何理由或请求三方再提此事。
第四条:三方于刚开始合伙经营幼儿园时与房主签定的'租房协议,从此以乙、丙两方无关,所有事由甲方处理。
第五条:幼儿园园长姓名更换,不再是丙方以后幼儿园任何事与无关。
第六条:协议签字当天由甲方付清乙、丙双方的所有投资款项和经营期间的分红。
幼儿园的所有证件及归属为甲方一人独有。
本协议一式三份,退伙人各执一份为凭。
甲方:_________________乙方:_________________。
日期:_________________日期:_________________
丙方:_________________。
日期:_________________
专业合作解散协议书(案例14篇)篇十
鉴于_______公司的'经营不善,严重亏损。董事会全体成员于_______年_______月_______日在_______召开董事会会议。本次会议根据公司章程规定召开,于召开会议前依法通知了全体董事,会议通知的时间、方式以及会议的召集和主持符合公司章程的规定,董事会成员_______、_______、_______出席并主持了本次会议。
董事会一致通过并决议如下:
一、会议决定解散_______公司;
二、决议生效之后再次组织董事会会议依法成立清算组进行清算。
_______公司。
董事会成员(签字):
_______、_______、_______。
_______年_______月_______日。
专业合作解散协议书(案例14篇)篇十一
出席会议股东:____________。
根据《公司法》及公司章程,有限公司于_________年_______月______日以(书面等)形式通知了公司全体股东在_________年_______月______日(地点)召开股东会,出席本次会议的.股东共人,代表公司股东______%的表决权;未出席本次会议的股东共______人,代表公司股东______%的表决权。所作出决议经公司股东表决权的_____%通过,弃权或反对的占股东表决权的______%,符合《公司法》及公司章程。决议事项如下:
1、同意公司注销。
2、同意成立清算组,清算组成员为:_________________________,__________为清算组组长。
3、同意将上述决定登报公告公司注销情况及告知公司债权债务人。
专业合作解散协议书(案例14篇)篇十二
甲方:
地址:
电话:
乙方:
地址:
电话:
为了充分发挥甲乙双方企业市场资源优势和技术优势,扩大产品应用范围,甲乙双方本着互利双赢、共同发展的原则,就_______涂装涂料贴牌生产项目达成如下合作协议:
1、甲方委托乙方贴牌生产涂料牌_______系列_______涂装涂料产品,采用甲方的厂名、厂址、品牌标识;乙方应确保所提供的产品不侵犯任何第三方知识产权和合法权益。
2、甲方利用自身的营销网络开发市场、销售贴牌产品;乙方利用其技术、设备、人力等资源生产制造符合甲方要求的贴牌产品。
3、贴牌产品完全由甲方销售,乙方不负责销售,且乙方不能直接销售本协议约定的贴牌生产产品。
4、双方合作期满后或终止合作后,乙方不得以任何形式再生产或销售有甲方品牌标识的产品。
1、乙方直接送货到甲方指定仓库或双方协定的交货点,单价不含运费。
2、乙方应按订购计划单中规定的数量和日期准时交货,乙方在装车或交付托运后须在______小时内以电话或传真的形式通知甲方发货情况及预计到货时间、地点,以便甲方及时提货。
本协议所涉及的贴牌产品,其包装形式同乙方现有产品包装、包装、说明书、标贴、合格证等相关包装材料由甲方提供设计稿,乙方负责采购。首批产品的包装所需费用由甲方负责支付。
乙方应保证其所提供的产品各项指标符合乙方现行产品标准并满足国家标准的有关要求,乙方应保证其所提供的产品符合相关环保要求。
1、当双方签订本协议后,双方将以此协议作为基础,每次订货都由乙方向甲方下订单,由甲方负责人确认后视为正式的订货合同。
2、乙方向甲方订货的同时,首先向甲方提交该次合同总额______%预付款,甲方在余下货款到账后发货。
3、甲方对乙方所订货物的交货期限,从乙方向甲方付预付款到账之日计算,______个工作日内完成。
甲方提供的商标(包括包装设计、图形、汉字、英文及其组合等)所有权归甲方所有,乙方只能在甲方授权许可的范围内使用,不得私自转让或扩大其使用范围。双方合作期满后,乙方即无权以任何方式使用任何带有甲方标识的产品。
1、乙方必须严格履行《中华人民共和国产品质量法》规定的相关义务,对于因乙方质量问题所引起的退货、换货承担责任和相关的费用。
2、乙方应为甲方人员免费提供售后培训,乙方应为甲方的重大项目提供技术支持。
3、乙方负责提供产品标准、工艺文件和产品说明书等技术文件草稿,经甲方审核后由甲方自行发布。
甲方委托乙方贴牌生产的产品,如需要产品认证证书或第三方检测报告应委托乙方协助申办,由甲方承担所需费用。
1、若一方未能履行协议所规定的任何条款,并无合理解释,另一方有权终止协议。
2、乙方若提前解除协议,应在甲方未找到替代供应商前继续供货,保持甲方的经营销售正常运行,原则上不超过______个月;甲方若提前解除协议,应保证消耗完乙方根据甲方订单生产的产品,并按协议规定的结算方式结清余款。
甲乙双方在履行本协议时发生的争议均应通过友好协商解决,协商不成的由______方所在地人民法院解决。
协议有效期为_______年(以协议签订日起计算);协议到期后,双方均无意见或实际履行则自动续约_______年。
未经乙方书面允许,甲方不得将乙方提供的技术资料、检验标准及协议内容、价格等商业机密以任何形式出示或借用、转让、泄漏给任何第三方;未经甲方书面同意,乙方不得将甲方已经与乙方订立采购产品协议或服务这一情况进行广告宣传或公之于众。
1、协议执行期内,甲乙双方均不得随意变更或解除协议。
2、本协议如有未尽事宜,经双方共同协商作出补充,补充规定与协议具有同等效力。
3、本协议一式______份,甲乙双方各执______份,经双方签字盖章后生效。
甲方(签字):
______年______月______日。
乙方(签字):
______年______月______日。
专业合作解散协议书(案例14篇)篇十三
身份证号码:_________________。
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定,经甲方与乙方协商一致,双方同意解除劳动合同。达成协议如下:
2、乙方应于本协议签订之日起日内按照甲方的要求归还属于甲方所有的文件、资料、办公用品、电子文档以及其他一切物品,并按甲方要求妥善办理工作业务移交手续。
3、甲方根据《中华人民共和国劳动合同法》的有关规定,在乙方办理完本协议第2条所述事项并经甲方确认后,甲方支付乙方经济补偿金。
4、乙方在甲方的`最后工作日至____________年____________月____________日止,甲方支付给乙方的报酬也结算亦至____________年____________月____________日止,社会保险金、公积金于次月缴交。
5、甲方根据相关规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。
6、乙方保证对于甲方的商业秘密及其他信息,乙方不会以任何形式进行复制、保留或带离甲方经营场所。离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
7、除上述所列事项外,在各自履行完相应义务后,甲乙双方不再存有任何劳动和经济纠纷。
8、本协议书壹式叁份,具有同等法律效力,甲乙双方各执壹份,另外壹份用于办理退工手续。
9、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
___________年_______月_____日。
___________年_______月_____日。
专业合作解散协议书(案例14篇)篇十四
甲、乙双方同意,以双方注册成立的公司(以下简称)为项目投资主体。
各方出资分别:甲方占出资总额的_________%;乙方占出资总额的_________%。
第二条利润分享和亏损分担
共同投资人按其出资额占出资总额的比例分享共同投资的利润,分担共同投资的亏损。项目合作合同范本。
共同投资人各自以其出资额为限对共同投资承担责任,共同投资人以其出资总额为限对股份有限公司承担责任。
共同投资人的出资形成的股份及其孳生物为共同投资人的共有财产,由共同投资人按其出资比例共有。
共同投资于股份有限公司的股份转让后,各共同投资人有权按其出资比例取得财产。
第三条事务执行
1。共同投资人委托甲方代表全体共同投资人执行共同投资的日常事务,包括但不限于:
(2)在股份公司成立后,行使其作为股份公司股东的权利、履行相应义务;
(3)收集共同投资所产生的孳息,并按照本协议有关规定处置;
5。共同投资人可以对甲方执行共同投资事务提出异议。提出异议时,应暂停该项事务的执行。如果发生争议,由全体共同投资人共同决定。
6。共同投资的下列事务必须经全体共同投资人同意:
(1)转让共同投资于股份有限公司的股份;
(2)以上述股份对外出质;
(3)更换事务执行人。
第四条投资的转让
3。共同投资人依法转让其出资额的,在同等条件下,其他共同投资人有优先受让的权利。
第五条其他权利和义务
3。股份有限公司成立后,任一共同投资人不得从共同投资中抽回出资额;4。股份有限公司不能成立时,对设立行为所产生的债务和费用按各共同投资人的出资比例分担。
第六条违约责任
为保证本协议的实际履行,甲方自愿提供其所有的向其他共同投资人提供担保。甲方承诺在其违约并造成其他共同投资人损失的情况下,以上述财产向其他共同投资人承担违约责任。
第七条其他
1。本协议未尽事宜由共同投资人协商一致后,另行签订补充协议。
2。本协议经全体共同投资人签字盖章后即生效。本协议一式_______份,共同投资人各执一份。
甲方(签字):_________乙方(签字):_________
签订地点:_________
甲方:_________________(以下简称甲方)
乙方:__________________(以下简称乙方)
经协商,甲乙双方就合作施工合同工程施工事宜达成一致意见,以便共同遵守。
第一条工程实施责任及要求
1、甲方将主合同项下全部工程的`实施责任交乙方承担(包括该合同项下的全部变更工程)。
2、工期、质量必须满足主合同要求。
第二条甲方责任
1、负责及时办理主合同的预付款手续。
2、负责为乙方实施主合同提供相应的授权,解决只能由甲方解决的事项。
3、负责沿线地方政府的协调工作及本工程的通知、图纸等。
第三条乙方责任
1、负责代甲方履行主合同的施工、缺陷修复及保修责任。
2、负责以自身资源按照主合同要求完成该工程,自担风险、自负盈亏。
3、自觉接受甲方的各项监督检查。
4、保证不以甲方或项目部的名义从事于本工程无关的活动。
5、负责及时清偿为实施本工程而产生的各类债务,及时支付民工工资。
第四条费用、结算与支付
1、本工程采用包工包料包安全的方式,一次包干价:1965042。2元,按甲方给乙方提供的图纸所注明的工程量,超出图纸部分另行计算。
2、经双方协商,乙方开工之日起一个月内,甲方开始支付乙方工程款,按实际完成工程量支付(基础完工后付工程总造价的10%,一层封顶付总造价的20%,二层封顶付总造价的20%,封顶付总造价的20%,内外粉刷时付10%,工程竣工付15%,余款5%工程完工后一年内付清)
第五条违约责任
1、对于主合同所规定的甲方的合同责任,如因甲方工程款支付不及时造成停工引起的损失由甲方承担一切责任。双方按本协议规定的各自的责任分别承担。若由于自身原因造成违约,违约方不得要求另一方共同承担违约责任。
2、工期5个月,质量达到合格标准。
3、由于乙方自身原因产生安全事故,导致乙方、甲方或第三方人身财产受损,乙方须自费承担事故处理费用,向受损方赔偿。
第六条其他未尽事宜,双方友好协商,并签订补充协议。补充协议作为本协议的补充,不得与本协议相抵触,应与本协议一起共同执行。
第七条附则
1、本协议经双方签字盖章后生效。履行完协议约定的全部义务、工程竣工验收合格,保修期满,结清各项费用后终止。
2、本协议一式三份。甲方二份,乙方一份。
住所:_________________________
身份证号码:____________________________
日期:________年____月____日