最优消费侵权起诉状(汇总13篇)

时间:2024-11-12 作者:文轩

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最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇一

法定代表人:______________,董事长。

法定代表人吕_____,总经理。

被告:_________________上海_____贸易有限公司,住所地上海市_____区_____路_____号_____大厦_____。

法定代表人:_________________刘_____,董事长。

诉讼请求:_________________。

1.两被告停止在生产、销售等经营活动中以任何方式使用原告注册商标;。

2.立即销毁或处置其目前库存的侵犯原告商标权的产品;。

3.在《中国知识产权报》和《新民晚报》上登报赔礼道歉、消除影响;。

4.赔偿原告经济损失人民币_____万元。

5.诉讼费由被告承担。

事实与理由:_________________。

原告系“_______________”注册商标权人,于20xx年4月7日由国家工商行政管理总局商标局正式授权,核定使用商品为各类漆料和涂料(第2类)。此后,原告以“_____________”注册商标在其产品包装上使用,并一直销售标注“_____________”注册商标的贝斯基层涂料、托普表层涂料产品,且在网站上进行该注册商标的宣传。被告上海_____公司在青岛莱西市为青岛海升果业股份有限公司进行的防水处理工程中,所提供和使用的防水材料上标有“_______________”标识,这种名为使用、实为销售的行为侵犯了原告的`注册商标专用权。同时,被告上海_____公司在明知“_____________”系原告注册商标的情况下,仍在其产品宣传册和施工方案上使用“_______________”商标,造成了对“_______________”注册商标的混淆,也侵犯了原告的商标权。被告上海__________公司作为美国联合涂料公司的中国销售商,未对商标在中国的注册情况尽到合理审慎义务,进口标有“_______________”商标的产品并销售给被告上海_____公司,侵犯了原告的注册商标专用权。两被告的上述行为严重侵犯了原告的合法权益。

特诉至法院,请求依法裁判。

原告:______________涂料有限公司。

时间:_________________。

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇二

被告:xx公司,住所地:x,法定代表人:x

诉讼请求:

1、判令被告赔偿原告侵犯原告第号""注册商标专用权的经济损失x元;

2、判令被告赔偿原告因制止侵权行为所支付的公证费x元。

以上共计:人民币x万元。

事实与理由:

原告广东x股份有限公司,所使用的"x"商标在x年被国家工商总局认定为中国驰名商标。

原告为保全证据,在被告处公证购买了侵犯了原告知识产权的玩具,其中一件是,侵犯了原告第号注册商标"x"的专用权。

被告故意销售侵犯原告上述权利的商品,获取非法利益,该行为已构成对原告知识产权的侵犯。

被告故意销售侵犯原告上述权利的商品,获取非法利益,依法应当承担相应的赔偿责任。依据《中华人民共和国商标法》第五十六条第二款规定:"侵权人因侵权所得利益,或者被侵权人因被侵权所受损失难以确定的',由人民法院根据侵权行为的情节判决给予五十万元以下的赔偿。"

据此,原告为维护自身的合法利益,特向贵院提起诉讼,请求依法支持原告的全部诉讼请求。

据此,原告为维护自身的合法权益,特向贵院提起诉讼,请求依法支持原告的全部诉讼请求。

此致

广州知识产权法院

具状人:

二零xx年xx月xx日

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇三

原告:广东股份有限公司,住所地:广东省汕头市工业园,法定代表人:。

被告:xx公司,住所地:,法定代表人:。

诉讼请求:

1、判令被告赔偿原告侵犯原告第号“”注册商标专用权的经济损失x元;。

2、判令被告赔偿原告因制止侵权行为所支付的公证费x元。

以上共计:人民币x万元。

事实与理由:

原告广东---股份有限公司,-所使用的“”商标在-x年被国家工商总局认定为中国驰名商标。

原告为保全证据,在被告处公证购买了侵犯了原告知识产权的玩具,其中一件是,侵犯了原告第号注册商标“”的专用权。

被告故意销售侵犯原告上述权利的商品,获取非法利益,该行为已构成对原告知识产权的侵犯。

被告故意销售侵犯原告上述权利的商品,获取非法利益,依法应当承担相应的赔偿责任。依据《中华人民共和国商标法》第五十六条第二款规定:“侵权人因侵权所得利益,或者被侵权人因被侵权所受损失难以确定的,由人民法院根据侵权行为的情节判决给予五十万元以下的赔偿。”

据此,原告为维护自身的合法利益,特向贵院提起诉讼,请求依法支持原告的全部诉讼请求。

据此,原告为维护自身的合法权益,特向贵院提起诉讼,请求依法支持原告的全部诉讼请求。

此致

广州知识产权法院。

具状人:

二零一xx年xx月xx日。

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇四

原告,女,年月日生,住所地,身份证号,电话。

被告,女,年月日生,住所地,身份证号,电话。

诉讼请求:

1、判令被告立即停止侵犯原告名誉权的行为。

2、判令被告对原告赔礼道歉,通过当地报纸刊登公告、当地广播广播的方式,为原告消除影响、恢复名誉。

3、判令被告连带赔偿原告精神损害抚慰金元,为制止侵权产生的调查费用元,合计元。

4、诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

自x年x月份以来,被告一直对原告进行造谣、诽谤、诬陷,多次污蔑称原告在xx期间行为,并在地进行散布。作为同村之人,本着以和为贵,也多次专程或者委托母亲前往南通制止被告的诬陷行为。虽经原告及原告母亲多次制止,但被告置之不理,依旧我行我素,不但没有收敛自己的行为,反而变本加厉进行造谣、诽谤、诬陷,当地群众对此事议论纷纷,造成原告的名誉权受到严重损害,也使得当地群众、甚至亲戚对原告的社会评价极度低下,原告的原本平静的生活受到严重干扰。同时,由于被告多次诬陷,造成原告家庭、夫妻也多次为此事发生巨大争吵,对原告夫妻感情、家庭生活也造成较大影响,使得原告身心疲惫、精神遭受极大痛苦。

为保护自身的合法利益,维护司法正义,现根据《民法通则》第101、120条以及《民事诉讼法》第108条以及相关司法解释的规定,请求法院查明真相,依法追究被告的侵权责任。

证据及证据来源。

1、等人证言x份;。

2、被告污蔑原告的录音x份;。

3、原告及母亲往来南京南通的差旅、住宿票据份;。

附:本诉状副本一份。

此致

x区人民法院。

具状人:

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇五

原告:a,x年3月18日出生,住**村。

被告:b,36岁,住**村。

诉讼请求。

1、判令被告返还原告的耕地5.7亩。

2、判令被告返还原告的现金账本、身份证及相关证件、书籍。

3、判令被告停止侵害,消除影响。

4、判令被告承担本案诉讼费。

事实与理由。

原告长期在外打工,之前自家的耕地一直让二哥c在耕种。x年左右,被告将原告的地从张xx处要回自己耕种。当时原告默许了被告的行为,考虑到都是亲兄弟,让哥哥种或是让弟弟种都是一样的,便对此没说什么。后来原告因养育子女、打工挣钱较难,身体也不如以前,x年左右原告便向被告提出要回自家的耕地,自己耕种或是承包给他人耕种,但被告以各种理由不答应。原告碍于亲兄弟及老母亲的面子也未再坚持要回自家的耕地。x年1月份原告再次要求被告返还自家的耕地5.7亩,被告坚持不给。

x年3月份,被告趁原告在外打工之际,将原告家中所有的物品全部拉走,房子也砸了个稀巴烂。被告拿走原告的物品里面含有原告的一些生意往来的现金账本、身份证及相关的证件、书籍等物品对原告意义重大,后原告发现此事要求被告返还自己的物品时,被告坚决不给。在家族的哥哥们的调解下,又看着年迈的老母亲,原告又再次选择了忍让,希望大事化小。

然而,x年3月28日,被告在本村黑板报上张贴大字报,对原告人身名誉进行严重诋毁,并向村大队、乡政府机构诬告陷害原告,捏造莫须有的罪名,乡派出所为此还派人去村中调查原告,使得原告在本村及濮阳市内生活受到严重影响,身心疲惫,名誉也遭到严重侵害。

鉴于被告的种种侵害行为,为维护原告的合法权益,请人民法院依法支持原告的诉请。

此致

**县人民法院。

具状人:a。

x年3月30日。

损害事实,既包括对公共财产的损害,也包括对私人财产的损害,同时还包括对非财产性权利的损害。

损害事实,是指一定的行为或事件导致的人身或财产的不利益。这种不利益是指一切受法律承认和保护的权利与利益所遭受的不良状态和不良后果。

对财产的损害,包括直接损害与间接损害。直接损害又称积极的财产损失,是指受害人现有实际财产的减少,间接损害又称消极财产损失,是指受害人可得利益的减少,对人身的损害包括对生命、健康、名誉、荣誉等损害,而且对人身的损害往往也会生成一定的财产损失。

侵权行为中的因果关系是指违法行为与损害结果之间的客观联系,即特定的损害事实是否是行为人的行为必然引起的结果。只有当二者间存在因果关系时,行为人才应承担相应的民事责任。

因果关系是复杂多变的,往往一个损害后果的出现是由多个原因引起的,既可能有主要原因与次要原因,也包括直接原因与间接原因。

不法行为与损害事实之间有因果关系。也就是说,引起损害事实的发生是由于不法行为的实施,如果损害事实并非不法行为的实施所致,则不构成侵权。

过错是侵权行为构成要件中的主观因素,反映行为人实施侵权行为的心理状态。

过错根据其类型分为故意与过失。故意,是指行为人预见到自己的行为可能产生的损害结果,仍希望其发生或放任其发生。

过失,是指行为人对其行为结果应预见或能够预见而因疏忽未预见,或虽已预见,但因过于自信,以为其不会发生,以致造成损害后果。

根据法律对行为人要求的注意程度不同,过失又分为一般过失与重大过失。一般过失是指行为人没有违反法律对一般人的注意程度的要求,但没有达成法律对具有特定身份人的较高要求。重大过失是指行为人不仅没有达到法律对他的较高要求,甚至连法律对普通人的一般要求也未达到。

在侵权行为中,一般而言,对过错程度的划分并不影响民事责任的成立与否,也不会影响赔偿责任的大小,因为只要行为人主观上有过错,无论其是故意还是过失,是一般过失还是重大过失都应承担赔偿责任,其赔偿的范围由损害的结果决定,不会因其过错较轻而减轻其赔偿。

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇六

原告:,性别:,民族:,身份证号:,现住。电话:

被告一:,性别:,现住。

被告二:浙江*有限公司,法定代表人:,系公司,住所:,电话:

诉讼请求:

1、确认两被告侵犯原告第号注册商标专用权;。

2、判令两被告立即停止销售、许诺销售侵权产品行为;。

3、判令被告一、被告二连带赔偿原告合理费用支出及损失额共计*万元;。

5、本案诉讼费用由两被告承担。

事实与理由:

原告申请注册的第号商标,于*年*月*日被中华人民共和国工商行政管理总局商标局予以核准注册,核定使用商品(第25类):鞋(脚上的穿着物);服装;游泳衣;足球鞋;帽;袜;手套(服装);围巾;婴儿全套衣;雨衣。该商标经原告投入大量广告宣传,在服装市场上享有较高知名度与美誉度。

被告二经营的淘宝网为提供商品或服务电子交易平台的网络服务营运商,增值电信业务经营许可证为浙,并为买卖双方提供支付宝、消费者保障等盈利服务。被告二疏于履行法律规定的审查义务,致使淘宝网上存有高达数百家未经原告许可擅自销售、许诺销售涉嫌侵权产品的网络店铺(经南方公证处证据保全),实质上属于《中华人民共和国商标法》第52条第4项、《中华人民共和国商标法实施条例》第50条第2项规定---------为实施侵犯注册商标专用权行为提供便利条件,属于共同侵犯注册商标专用权行为。经南方公证处证据保全的侵权网络店铺----“”未经原告许可,大肆销售、许诺销售含有服装。侵权结果发生地在广州越秀区中山四路广州市南方公证处,该案贵院有管辖权!

原告先后于*年*月、*年*月*日将第号商标许可给林伟璇、武梅、魏木生、汝凤玲广东省内使用,三年许可费总额为万,足以折射出该商标市场价值!原告并将上述商标使用许可合同向商标局提交备案,并先后获得商标局商标使用许可合同备案通知书(赔偿额参照)。

()南公证内字第公证书记录的“东京著衣”网店侵权销售额一个月达*元,按照*年*月*日计算至*月*日止共计按照*个月统计,侵权销售总额为*元。而该份公证书记录的“著衣”网店侵权库存总数为件,分别按照展示的价格统计库存总额为*元。加之公证费*元、律师费*元,购物费*元,故原告请求*万元赔偿于法有据!

综上,为维护原告的合法权益,依据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国商标法》及其相关规定,请求法院判决两被告承担停止侵权、赔偿原告损失等民事责任。

此致:

xx市xx区人民法院。

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇七

原告:

法定代表人:地址:

被告:。

法定代表人:地址:

案由:商标专用权纠纷。

原告不服xx省xx市中级人民法院〔20xx〕第147号判决,现向提出上诉。

诉讼请求:要求在xx省xx市中级人民法院〔20xx〕第147号判决的基础上再赔偿5万元。

事实与理由:

x年x月,上海咖啡食品有限公司经国家商标局核准,从海南农业开发有限公司受让了""图文组合商标,核准类别包括食宿旅馆、咖啡馆等。此后,原告经咖啡公司授权获得了在湖北省、湖南省、江西省范围内及上海浦西范围内的独占使用商标许可权。

x年xx月xx日,原告与案外人万春签订《上海特许经营合同》,约定万春可使用""图文组合商标在新余市长青北路经营咖啡店,期限3年,并约定加盟合同可续签,续签为3年一期,续约金为x万元。此后,被告在工商部门登记成立,并依据《上海特许经营合同》开展经营服务。合约期限届满后,原告发现被告在未续签合同的情况下继续使用""图文组合商标,与其协商未果后,遂于x年xx月xx日向法院提起诉讼,要求法院依法判令被告停止使用"加图形"商标,并赔偿损失x万元。

法院认为,咖啡公司依法取得"加图形"商标专用权及原告依法取得的在湖北省、湖南省、江西省范围内及上海浦西范围内独占使用权,均受到法律保护。本案中,被告通过万春与原告签订加盟合同的方式取得"加图形"商标在其经营场所的'使用权,被告在加盟约定的期限内使用该商标及相关文字、标识,属正常使用。但在合同约定的使用期限届满后,被告未与原告续签合同,也未拆除相关标识及文字,仍继续使用""商标。因此,被告的上述行为侵犯了原告对""商标在江西省范围内的独占许可使用权。被告依法应当承担停止侵权、赔偿损失等民事责任。

关于损失,法院综合考虑被告的侵权行为的性质、期间、后果、商标的声誉、商标使用许可的数额、被告的主观过错以及侵权行为给原告造成损害的大小等因素,酌情确定为5万元,根据《商标使用法》第21条"侵犯商标专用权的至少要赔偿0万元"条例规定,原告的行为具有法律依据,应当得到法律的保护。特请求法院判决被告在原判决的基础上再赔偿原告5万元。

此致

xx省xx市高级人民法院。

具状人:上海餐饮连锁经营管理有限公司。

x年xx月xx日。

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇八

原告:______________(姓名),_____(性别),__________年__________月__________日生,汉族,__________人,身份证号码:______________,住________________。

被告:______________(姓名),_____(性别),__________年__________月__________日生,汉族,__________人,身份证号码:______________,住________________。

诉讼请求:_________________。

1.判令原、被告婚生儿子/女儿_______________变更为由原告抚养;。

2.判令被告每月支付小孩的抚养费_______________元。

事实与理由:_________________。

_______________年__________月__________日,原、被告因感情不和,经_______________人民法院判决离婚,并判决婚生孩子_______________由被告抚养。但由于被告的房子倒塌多年无钱重建,因此常年在_______________打工,根本无法照顾小孩,其便将小孩送到被告的姐姐家抚养。而被告的姐姐家在_______________县的农村,被告姐姐年纪较大,家庭成员众多,且农务繁忙,还要照顾自己的孙子,根本无暇顾及原被告小孩的具体生活,孩子在姑姑家也无法体会家庭温暖和关爱。现孩子已经年满12周岁,即将面临小学升初中,因被告及姐姐、姐夫文化程度都不高,无法给孩子在学习上提供指导和帮助,且农村的教育水平远没有原告所在地的__________市健全和发达,孩子的成绩始终较差。更重要的是,由于亲生父母不在身边,长期寄人篱下让孩子缺乏父爱、母爱,孩子的老师多次反映孩子的性格孤僻,严重缺乏安全感。现在孩子正处于一个探索世界和认知世界的年龄段,给予孩子关爱和正确世界观、价值观、人生观的指引十分重要,但目前的生活和学习环境都明显对孩子的身心健康发展都十分不利。

而原告现居住在__________市区,有稳定的收入,居住之地交通便利,__________市的教育环境和水平也明显的优于孩子现在身处的农村。且作为已年满十周岁的孩子,他自己也自愿要求跟随原告生活。在抚养权变更之后,原告愿意全心全意的照顾小孩,给予小孩全面的爱和稳定的生活。如果被告愿意,也可事先征得原告同意后在周末或者寒暑假等不影响孩子学习的情况下探望小孩,以让小孩身心健康的成长。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境,为了小孩能身体和心理平衡健康成长,特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。

此致

xx人民法院。

上诉人:_________________。

__________年_____月_____日。

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇九

被告:xx,女,x年x月x日生,住所地:xx,身份证号:x,电话:x。

诉讼请求:

1、判令被告立即停止侵犯原告名誉权的行为。

2、判令被告对原告赔礼道歉,通过当地报纸刊登公告、当地广播广播的方式,为原告消除影响、恢复名誉。

3、判令被告连带赔偿原告精神损害抚慰金x元,为制止侵权产生的调查费用x元,合计x元。

4、诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

自x年x月份以来,被告一直对原告进行造谣、诽谤、诬陷,多次污蔑称原告在xx期间行为,并在地进行散布。作为同村之人,本着以和为贵,也多次专程或者委托母亲前往南通制止被告的诬陷行为。虽经原告及原告母亲多次制止,但被告置之不理,依旧我行我素,不但没有收敛自己的行为,反而变本加厉进行造谣、诽谤、诬陷,当地群众对此事议论纷纷,造成原告的名誉权受到严重损害,也使得当地群众、甚至亲戚对原告的社会评价极度低下,原告的原本平静的生活受到严重干扰。同时,由于被告多次诬陷,造成原告家庭、夫妻也多次为此事发生巨大争吵,对原告夫妻感情、家庭生活也造成较大影响,使得原告身心疲惫、精神遭受极大痛苦。

为保护自身的合法利益,维护司法正义,现根据《民法通则》第101、120条以及《民事诉讼法》第108条以及相关司法解释的规定,请求法院查明真相,依法追究被告的侵权责任。

证据及证据来源。

1、等人证言x份;。

2、被告污蔑原告的录音x份;。

3、原告及母亲往来南京南通的差旅、住宿票据份;。

附:本诉状副本一份。

此致

x区人民法院。

具状人:

x年x月x日。

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇十

原告:

身份证号:

住址:

电话:

被告:

身份证号:

住址:

电话:

诉讼请求:

2、判令被告承担本案全部诉讼费用。

事实和理由:

原告于______年___月___日与______签订《_______市安居房买卖合同》,购买_______市_______村___栋___号房(简称“该房”),购房合同于______年___月___日经_________人民政府住房制度改革办公室批复生效,原告于______年___月___日、______年___月___日、______年___月___日以自有资金分三次付清全部房款,并于______年___月___日获得房产证。

______年___月,原告与被告相识,并于______年___月___日登记结婚,婚后共同居住在该房内。后因双方感情不和,原告于______年___月搬离该房,并于______年___月___日向_________区人民法院提起离婚诉讼,经审理,_________中级人民法院于______年___月___日终审判决原告与被告离婚,离婚_____于______年___月___日生效。判决生效后,原告多次要求被告搬出该房,但被告无视原告的请求,一直居住在该房内,其行为已构成侵权。

因此,原告特向贵院起诉,恳请贵院判如所请。

此致

_________区人民法院。

具状人:__________。

______年___月___日。

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇十一

原告雷某,女,x年1月26日出生,汉族,住所地湖北省咸宁市,电话139。

被告陈某,女,xx年8月27日出生,汉族,住所地湖北省xx市,电话158。

诉讼请求:

一、判令被告公开向原告赔礼道歉、澄清事实,消除其言行造成的恶劣影响;

二、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金5000元;

三、判令被告承担本案诉讼费及其他合理费用。

事实与理由:

原告与宋某某(被告前夫)x年2月8日在世纪佳缘网站认识,交往2个月后确定恋爱关系才得知宋某某离异9个月且有育有一女由被告代管。原告同宋某某交往6个月后,被告以宋某某"妻子"的身份介入了本人的生活,多次发短息污蔑原告是"小三"、"贱女人"等等。

x年3月原告同宋某某恋爱关系的逐渐稳定,被告更加变本加厉的发短信辱骂污蔑、恐吓原告人。x年10月随着原告同宋某某婚期的临近,被告以各种身份或通过他人,打电话到原告公司进行私人信息的了解,以应聘者的身份套取公司地址及查询原告私人信息,如原告在公司的职位,是否在居住、qq、微博等等。x年1月1日被告闯入原告同事及好友空间,并发布公告污蔑、辱骂、诽谤原告。阅览过此公告的多达100多人全是原告的亲朋好友、同事、家人。

被告单方面认为能同宋某某复合,在与同宋某某离婚的之后,为了破坏原告同宋某某恋爱、结婚,故意多次利用手机短信、网络捏造、散播谣言恶意中伤原告。被告对原告反复多次通过多种途径辱骂、恐吓、骚扰。其疯狂的举动、下作到极点的行为,给原告的生活、工作、名誉、人格尊严造成严重的负面影响,给原告心灵造成了无法愈合的伤痛。被告的种种劣行严重侵犯了原告的名誉权,为此原告特向贵院起诉,请求依法保护。

此致

经济开发区人民法院

具状人:

x年x月x日

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇十二

原告:广东xx股份有限公司,住所地:广东省汕头市xx工业园,法定代表人:xxx。

被告:xx公司,住所地:xx,法定代表人:xx。

诉讼请求:

1、判令被告赔偿原告侵犯原告第xx号“xx”注册商标专用权的经济损失xxx元;。

2、判令被告赔偿原告因制止侵权行为所支付的公证费xxx元。

以上共计:人民币xxx万元。

事实与理由:

原告广东---股份有限公司,-所使用的“xxx”商标在-xxx年被国家工商总局认定为中国驰名商标。

原告为保全证据,在被告处公证购买了侵犯了原告知识产权的玩具,其中一件是xxx,侵犯了原告第xxx号注册商标“xxx”的专用权。

被告故意销售侵犯原告上述权利的'商品,获取非法利益,该行为已构成对原告知识产权的侵犯。

被告故意销售侵犯原告上述权利的商品,获取非法利益,依法应当承担相应的赔偿责任。依据《中华人民共和国商标法》第五十六条第二款规定:“侵权人因侵权所得利益,或者被侵权人因被侵权所受损失难以确定的,由人民法院根据侵权行为的情节判决给予五十万元以下的赔偿。”

据此,原告为维护自身的合法利益,特向贵院提起诉讼,请求依法支持原告的全部诉讼请求。

据此,原告为维护自身的合法权益,特向贵院提起诉讼,请求依法支持原告的全部诉讼请求。

此致

广州知识产权法院。

具状人:xxx。

二零一xx年xx月xx日。

最优消费侵权起诉状(汇总13篇)篇十三

法定代表人:_________________。

住所地:_________________。

被告:_________________。

法定代表人:_________________。

住所地:_________________。

电话:_________________。

案由:_________________专利侵权纠纷。

诉讼请求。

一、判令被告立即停止侵犯原告专利的行为,停止制造、销售专利侵权产品;。

二、判令被告赔偿原告损失__万元人民币;。

三、诉讼费用由被告承担。

此致

__市人民法院。

具状人:_________________。

__年__月__日。

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