优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）

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优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇一

申请人：__，性别_，_年_月_日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。__，_，__年_月__日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。

被申请人：____。

被申请人法定代表人：_。

请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份。

申请人：__。

20__年__月__日。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇二

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇三

申请人：严某，性别男，19xx年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。

被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新gxx东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

附：相关证据材料

1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人(签字)：

年月日

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇四

：

工作岗位：岩工联系电话：xxx。

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。

事故发生经过：

20xx。

年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

xxx。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇五

汉族。

x小学学生，

现住。

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，汉族，

现住。（系申请人之父）。

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，汉族，

现住。（系申请人之母）。

被申请人：，女，xx年xx月xx日出生，汉族，x厂退休工人，

现住。

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致xx市中级人民法院

申诉人：xx。

法定代理人：xx。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇六

民族：xx。

出生年月：xx。

籍贯：xx。

家庭住址：xx。

联系电话：xx。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：xx。

20xx年xx月xx日。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇七

申请人：

职工姓名：性别：年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

文档为doc格式。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇八

申请人:**,男,汉族,生于x**年八月**日,住**县**合镇***村*.

被申请人:********有限公司.

法定代表人:**。

委托代理人:**电话:153******33。

事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司,在整理过程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来,造成申请人**受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。

1腹部外伤,腹腔内出血;。

2外伤性脾破裂。

申请人:**。

二**年七月**日。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇九

写作思路：把申请理由写下来。

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤死亡。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

××市劳动保险部门。

申请人（签字）：××。

格式要求。

（1）标题。

有两种写法，一是直接写“申请书”，另一是在“申请书”前加上内容，如“入党申请书”、“调换工作申请书”等，一般采用第二种。

申请书。

（2）称谓。

顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。

尊敬的校领导：

（3）正文。

正文部分是申请书的主体，首先提出要求，其次说明理由。理由要写得客观、充分，事项要写得清楚、简洁。

（4）结尾。

写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。

敬礼！

（5）署名、日期

个人申请要写清申请者姓名，单位申请写明单位名称并加盖公章，注明日期。

学生：xxx。

xxxx年xx月xx日。

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优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇十

申请仲裁事项：

1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;。

3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金*************;。

4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额****************。

5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

6、请求裁决被诉人支付申诉人************。

以上总计*********。

事实及理由：

申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的.损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。

此致

xx市劳动人事争议仲裁院仲裁庭。

申请人：xxx。

时间：20xx年x月x日。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇十一

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工伤有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的;。

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;。

4、患职业病的;。

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;。

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的;。

7、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;。

8、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;。

10、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其它情形。

二、不予认定工伤的情形。

1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的;。

2、醉酒导致伤亡的';。

3、自残或者自杀的。

三、申请时间。

1、用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起15日内，向人事部提出工伤认定申请。

2、用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请材料，在此期间发生的相关费用及由用人单位负担，基金不予支付。

四、申请材料。

2、与用人单位存在的证明材料(原件及复印件);。

4、职工居民身份证(复印件);。

5、用人单位事故报告;。

6、证人证言;。

7、证人居民身份证(复印件);。

8、证人劳动关系证明材料(原件及复印件);。

除上述材料外，有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

1、职工死亡的，提交死亡证明(原件及复印件);。

在工作时间或工作地点死亡的职工，其家属想要获得工伤赔偿的话，那么首先要对职工的死亡进行工伤认定，只有在被认定为是因工死亡的情况下才会说对职工家属进行工伤赔偿。由此可见，工伤死亡认定是多么的重要，还望大家能够多注意。更多关于工伤死亡的问题，如果工伤死亡赔偿标准是什么，您可以咨询的在线律师进行了解。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇十二

身份证号：

出生日期：_____1年4月3日

工作单位：上海某某餐饮管理有限公司。

住址：上海市某路某号某室。

电话12345678邮编_________0_________。

被（申）请人。

单位名称：某某电器（上海）有限公司。

单位性质：外商投资企业。

代表人姓名：赵某某性别：男职务：法定代表人。

单位注册登记地：上海市某区某路某号。

电话23456789邮编_________0_________。

请求事项：1、要求被申请人办理退工手续；

2、要求被申请人支付20_________年春节三天的加班工资900元；

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；

事实和理由：

申请人张某于20_________年8月经招聘进入被申请人某某电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20_________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20_________年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20_________年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20_________年4月14日。申请人在被申请人处工作至20_________年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20_________年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20_________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

申请人确认以下为文书送达地址：

申请人名称：张某被申请人名称：某某电器（上海）有限公司。

文书送达地址：上海市某路某号某室文书送达地址：上海市某区某路某号某室。

邮政编码：_________00邮政编码：_________00。

某某劳动争议_____委员会。

申请人：张某（签名或盖章）。

20_________年_________月_________日。

附：1、副本________________份；

2、证物________________件；

3、书证________________件。

注：1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

附件：

证据材料清单。

（以下空白）。

提交人（当事人或代理人）签名：张某。

_____机构签收确认：

注：提交证据材料，需同时提交证据材料清单（一式二份）。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇十三

第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（一）工伤认定申请表；

（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

《因工死亡职工供养亲属范围规定》。

第二条职工供养直系亲属需要符合以下内容：

子女、弟妹，子女包括养子女、前妻或前夫所生子女，弟妹包括同父异母或同母异父弟妹，年未满十六岁；职工子女、弟妹虽年满十六岁，但仍继续在中学（普通中学和职业中学）学习的；以及年龄已超过十六岁，但残废无工作能力的，可列为职工的供养直系亲属。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇十四

法定代表人:唐x，该院院长。

请求事项:。

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:。

被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。

20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。

综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的.合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

xx市劳动仲裁委员会。

申请人:。

20xx年8月10日。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇十五

欢迎来到本站，下面是小编给大家整理的工伤死亡认定。

申请书。

供大家阅读参考。

*公司：

系贵公司**车间工种。申请人是妻子，特代表全体近亲属提出本申请。在贵公司某年*月*日的事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。

此致敬礼!

申请人**年*月*日。

申请人:,男,汉族,生于*年八月**日,住**县合镇*村*.

被申请人:*有限公司.

法定代表人:。

委托代理人:电话:153*33。

事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将*村土地整理工程发包给*有限公司,在整理过程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申请人到其工地上做工x年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。

1腹部外伤,腹腔内出血;。

2外伤性脾破裂。

申请人:。

二**年七月**日。

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门。

申请人(签字)：××。

20××年××月××日。

优秀工伤死亡个人申请书（通用16篇）篇十六

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：年月日

职工姓名。

性别。

出生日期年月日

身份证号码。

联系电话。

家庭地址。

邮政编码。

工作单位。

联系电话。

单位地址。

邮政编码。

职业、工种或工作岗位。

参加工作时间事故时间、地点及主要原因。

诊断时间。

受伤害部位。

职业病名称。

接触职业病。

危害岗位。

接触职业病。

危害时间。

受伤害经过简述(可附页)申请事项：

申请人签字：

用人单位意见：

经办人签字(公章)年月日。

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

年月日负责人签字：

(公章)年月日备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的'医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

大家也看到了工伤死亡认定申请书是有自己格式的，当事人只需要按照给出的项目据实填写就是了。要是你还想了解工伤其他方面的知识，如工伤死亡赔偿标准是怎样的，该向谁要求支付工伤死亡赔偿等，你可以通过相关栏目进行深入了解，同时还能就具体问题咨询我们的专业律师哦。