2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)

时间:2024-09-24 作者:薇儿

通过阅读范文范本,我们可以了解到不同类型的文章应该具备的结构和特点。以下是小编为大家收集的范文范本,希望能够给大家提供一些写作的灵感。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇一

原告:____________,________年____月____日生,____族,____________人,住______市______区______路______号______小区______单元______号。

法定代理人(系原告生母):______________,_________年______月______日生,______族,______市人,住址同上。

被告(系原告生父):_______,________年______月______日生,______族______市___________公司职工,住________市______区____________路____________号____________小区________单元________号。

诉讼请求:

责令被告从起诉之日起每月支付原告抚养费_____________________元。

事实与理由:

原告系被告亲生女儿。______年______月______日,被告与原告之母因夫妻感情不和经________市________区人民法院判决离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚养费______元。该抚养费在当时也仅够维持。

但随着近年物价的逐年增高,原告因上学及生活开支的需要,每月______元的抚养费早已不够。而原告生母的收入有限,一直未再婚,独自承担原告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的经济收入,但基于与生母的关系恶化,拒不增加抚养费用。

为维护原告合法权益,特诉至人民法院,请求支持原告的诉讼请求!

此致

___________区人民法院。

具状人:____________。

代理人:____________。

____________年______月______日。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇二

原告:_____________________,女,1995年10月2日生,汉族,北京市人,住北京市朝阳区__________路__________号__________小区_____单元_____号。法定代理人(系原告生母):__________________________,女,1969年_____月_____日生,汉族,北京市人,住址同上。

被告(系原告生父):________________周__________,男,1963年_____月_____日生,汉族,北京市,__________公司职工,住北京市海淀区__________路__________号__________小区_____单元_____号。

诉讼请求:________________。

责令被告从起诉之日起每月支付原告抚养费20__元。

事实与理由:________________。

原告系被告亲生女儿。20__年6月_____日,被告与原告之母因夫妻感情不和经北京市朝阳区人民法院判决离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚养费800元。该抚养费在当时也仅够维持。

但随着近年物价的逐年增高,原告因上学及生活开支的需要,每月800元的抚养费早已不够。而原告生母的收入有限,一直未再婚,独自承担原告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的经济收入,但基于与生母的关系恶化,拒不增加抚养费用。

为维护原告合法权益,特诉至人民法院,请求支持原告的诉讼请求!

此致

北京市人民法院。

具状人:_____________________。

代理人:__________________________。

年_____月_____日。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇三

上诉人(一审原告):________________.被上诉人(一审被告):_________________。

2、依法改判_____________住房一套归上诉人所有,由上诉人补偿被上诉人64317元。

一审判决未查明案件的事实,致使在分割房产时造成实体上的不公平。

上诉人对一审法院判决与被上诉人离婚没有异议,但认为一审法院对于房产分割的处理是在未查明案件事实与诉争双方真实生活现状情况下,作出的违背公平、公正原则的错误判决。

1、被上诉人有房屋可供其居住。本案一审期间,上诉人举证证明了被上诉人在位于__________原_______________公司办公楼有一套房屋对外出租。虽然被上诉人对该房屋没有法律上的所有权,但被上诉人享有占有、使用、收益的所有权权能;同时,该房屋房产权国资委已经多次承诺,该房屋如遇征收,补偿款一律向被上诉人支付。即,被上诉人实际享有该房屋的`所有权。上诉人与被上诉人夫妻关系存续期间取得的诉争房产,即便是判决归上诉人所有,也不会造成被上诉人没有房屋居住的“现实危害”。

___________人民法院。

具状人:___________。

____年_____月_____日。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇四

被告:______,性别:______,出生年月:__________住所地:_________________________________诉讼请求:风险提示:

诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外,诉讼请求应提出具体的'数额,不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的,但并不等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方当事人的和解,减少讼累。

二、判令由被告承担本案诉讼费用。事实与理由:风险提示:

诉状是个利剑,挑起战争。如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。原被告双方于________年____月____日经_______民政局协议离婚,离婚登记字号:________________。原被告双方在离婚协议中约定:_________________________________________。但被告方违反离婚协议中关于房产分割的约定,原告多次与被告交涉,但被告却置之不理。被告的行为严重侵犯原告的合法权益。综上所述,现原告为维护自己的合法权益,向贵院提起起诉,望贵院依法作出判决,维护原告的合法权益。此致_______________人民法院起诉人:________年____月____日风险提示:

提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;列举证人,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

另外,证据和证据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主动。附:起诉状副本____份;证据材料副本____份。

具状人:___________

____年_____月_____日

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇五

原告:张某,男,汉族,20xx年12月6日出生。

法定代理人:王某(张xx之母),女,汉族,1975年12月31日出生,住洛阳市xx,电话:xx。

被告:张xx(张xx之父),男,汉族,1959年1月出生,住洛阳市xx。电话:xx。

诉讼请求:请求依法判令被告每月支付抚养费400元。

事实与理由:

父母于20xx年9月离婚,原告跟随母亲生活,被告每月支付100元。现在原告上学前班,学习、生活的费用也增多了。由于金融危机,母亲收入减少,不能满足原告的实际需要。去年到今年的物价飞涨,城镇居民的消费支出也增涨了不少。因此,原告要求被告支付更多的抚养费,与情与理与法都是应该的,完全合情合理。根据婚姻法及其解释的相关规定:离婚后,一方抚养的子女,另一方应负担必要的生活费和教育费的一部或全部;关于子女生活费和教育费的协议或判决,不妨碍子女在必要时向父母任何一方提出超过协议或判决原定数额的合理要求。另根据最高院的司法解释,子女抚育费的`数额,可根据子女的实际需要、父母双方的负担能力和当地的实际生活水平确定。抚育费一般可按其月总收入的百分之二十至三十的比例给付。因此,请求法院判决令被告支付每月抚养费400元。

此致

xx市涧西区人民法院。

具状人:张xx。

法定代理人:

二0xx年十二月日。

父母对子女的抚养义务不会因为父母离婚而消灭,同时这里的子女既包括了婚生子女,也包括了非婚生子女。通常情况下,不拥有子女抚养权的一方,需要每月支付子女一定的抚养费,以此来尽自己的抚养义务。然而,这个抚养费是可以根据实际情况进行调整的,并没有一个固定的数额。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇六

原告:________,男,汉族,生于________年____月____日,住址:_________________________。法定代理人:________(系原告之母),女,生于________年____月____日,汉族,住址:_________________________。被告:________(系原告之父),男,生于________年____月____日,汉族,住址:_________________________。风险提示:

诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外,诉讼请求应提出具体的数额,不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的,但并不等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方当事人的和解,减少讼累。诉讼请求:

一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲________生活,被告每月支付原告抚养费________元,直到原告能独立生活为止。

二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。三:本案的诉讼费由被告承担。风险提示:

诉状是个利剑,挑起战争。如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。事实与理由:原告与被告婚生父子关系,原告父母于________年___法民初字第___号民事判决书判决原告母亲与被告离婚。原告跟随原告母亲生活。同时,因原告母亲系下岗失业人员,没有固定的生活来源和收入。现原告跟随其母亲生活,原告母亲目前连其自身难以生活,加上原告母亲在家照顾原告。原告现正值上学,仅靠原告母亲一个人抚养其生活无法满足原告上学、医疗及日常生活费用开支,加之物价上涨,原告的生活困难可想而知。综上所述,为维护原告的合法权益,保证原告的正常学习、生活及医疗开支,根据《民法典》及《民事诉讼法》的相关规定告特向贵院提出诉讼,请求人民法院依法判决原告跟随母亲________生活,被告每月向原告支付抚养费___元、并负担原告今后医疗费、教育费的一半。望贵院秉公裁判,以维护原告作为未成年人的合法权益!此致____________人民法院具状人:________年____月____日风险提示:

提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;列举证人,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇七

原告:_________________,女,汉族,_____年_____月_____日生,农民,住______________。

被告:_________________,男,汉族,_____年_____月_____日生,住址同上。

诉讼请求:_________________。

二、由被告承担本案诉讼费用。

事实及理由:_________________。

此致

人民法院。

原告:_________________。

_____年_____月_____日。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇八

1、依法判令被告从原告起诉之日起按照每月1001元标准支付原告抚育费。2、依法判令被告承担本案诉讼费。

原告系被告婚生儿子,1993年3月25日,被告与原告之母因夫妻感情不和经重庆市江北区人民法院调解离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚育费50元。但被告从未支付任何抚育费用。原告患有智力精神疾病,现为二级残疾,虽已成年,但丧失劳动能力,不能独立生活,因此被告有义务承担抚育费。同时,随着近年物价的逐渐增高,原告因治疗需要,每月50元的抚育费远远不够,而原告之母的收入有限,独立承担原告的抚育费非常困难。被告拒不承担、更不增加抚育费用。

我国《婚姻法》规定,父母对子女有抚养教育的义务。根据最高人民法院《关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》第12条的规定,丧失劳动能力的尚未独立生活的成年子女,父母又有给付能力的,仍应负担必要的抚育费。同时《意见》第7条规定,子女抚育费的数额,可根据子女的实际需要、父母双方的负担能力和当地的实际生活水平确定,有固定收入的,抚育费一般可按其月总收入的百分之二十至三十的比例给付,无固定收入的,抚育费的数额可依据当年总收入或同行业平均收入,参照上述比例确定。现为维护原告之合法权益,特诉之人民法院,请求被告按20xx年度全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资40042元(3337元/月)的标准,每月向原告支付3337元的30%,即1001元。望人民法院支持原告诉讼请求。

此致

重庆市人民法院。

具状人(签名):

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇九

法定代理人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________被告(系原告生父):______________男_______________年_____月_____日生_____族__________市_______________公司职工住__________市__________区_______________路_______________号_______________小区__________单元__________号。

诉讼请求:_________________。

责令被告从起诉之日起每月支付原告抚养费_____________元。

事实与理由:_________________。

原告系被告亲生女儿。__________年_____月_____日,被告与原告之母因夫妻感情不和经__________市__________区人民法院判决离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚养费500元。该抚养费在当时也仅够维持。

但随着近年物价的逐年增高,原告因上学及生活开支的需要,每月500元的抚养费早已不够。而原告生母的.收入有限,一直未再婚,独自承担原告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的经济收入,但基于与生母的关系恶化,拒不增加抚养费用。

为维护原告合法权益,特诉至人民法院,请求支持原告的诉讼请求!

此致

_______________区人民法院。

起诉人:______________。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇十

原告:________________南通____有限公司,住所地南通市路,法定代表人:________________,职务:________________总经理,联系电话:________________。

被告:________________南通____有限公司,住所地南通市路,法定代表人:________________,职务:________________总经理,联系电话:________________。

诉讼请求:________________。

决给付之日止计人民币7578元,共计人民币512754.65元;

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由:________。

20__年4月26日,被告因生产经营需要同江苏农村商业银行股份有限公司农场支行(以下简称“江苏农商行农场支行”)签订了最高借款额度为人民币50万元的.《流动资金循环借款合同》,借款期限至20__年4月25日止,并约定了利息。同日,原告同江苏农商行农场支行就被告上述借款一事签订了《最高额保证合同》,约定原告在被告借款额度及借款期限内向江苏农商行农场支行承担连带保证责任,且约定了保证的范围及保证期间。

现被告同江苏农商行农场支行约定的还款期限已经届满,被告在取得借款后,却未曾向江苏农商行农场支行偿清全部借款本息,致使原告为其向江苏农商行农场支行代偿了贷款本息计人民币505176.65元。

原告承担了保证责任后多次向被告追偿,但均未果。为此,原告为维护自身合法权益,依法向贵院提起诉讼,恳请贵院依法判如所请。

此致

____区人民法院。

具状人:___________。

____年_____月_____日。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇十一

原告:____________,________年____月____日生,____族,____________人,住______市______区______路______号______小区______单元______号。

法定代理人(系原告生母):______________,_________年______月______日生,______族,______市人,住址同上。

被告(系原告生父):_______,________年______月______日生,______族______市___________公司职工,住________市______区____________路____________号____________小区________单元________号。

诉讼请求:

责令被告从起诉之日起每月支付原告抚养费_____________________元。

事实与理由:

原告系被告亲生女儿。______年______月______日,被告与原告之母因夫妻感情不和经________市________区人民法院判决离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚养费______元。该抚养费在当时也仅够维持。

但随着近年物价的逐年增高,原告因上学及生活开支的需要,每月______元的抚养费早已不够。而原告生母的收入有限,一直未再婚,独自承担原告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的经济收入,但基于与生母的关系恶化,拒不增加抚养费用。

为维护原告合法权益,特诉至人民法院,请求支持原告的诉讼请求!

此致

___________区人民法院。

具状人:____________。

代理人:____________。

____________年______月______日。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇十二

________年________月________日出生。

________县________镇________村________组村民。

身份证号码_______________________。

联系电话:________________________。

被告:____________,男,汉族。

________年________月________日出生。

________县________镇________村________组村民。

身份证号码______________________。

联系电话:________________________。

案由:民间借贷纠纷。

诉讼请求:。

1、依法判令被告立即偿还原告借款本金________________元;。

2、由被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由:。

原、被告双方系网上相识。________年________月________日,被告因需资金周转,向原告提出借款。原告出于帮忙之心,拿出自己全部的积蓄____________元和向他人借的____________元共____________元整一起借给被告。此后被告一直未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金,但均未果,被告现在还躲避原告。

原告认为,合法的借贷关系应受法律保护,债务应当清偿。被告躲避原告、拒不偿还借款的.行为不仅违背诚信、构成违约,也侵犯了原告的合法权益。

综上,为维护原告的合法权益,特具状诉至贵院,诚望判如所请。

此致

________县人民法院。

具状人(签字):____________。

 ________年________月________日。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇十三

原告:______,性别:____,____年____月____日出生,____族,住址:____________。

法定代理人:______,性别:___,___年___月___日出生,____族,系原告______之___。

住址:____________,联系电话:____________,身份证号码:__________________。

被告:______,性别:___,___年___月___日出生,____族,系原告______之___。

住址:____________,联系电话:____________,身份证号码:__________________。

诉讼请求:

2、请求判令被告负担原告今后医疗费、教育费的___;

3、本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由。

原告与被告系非婚生___关系,是原告______与被告______之___。原告______与被告______于_____年相识,在工作中配合默契,发生了亲密关系,_____年_____月_____日原告在_____人民医院出生,出生之后一直由原告______抚养,被告只给了原告______的抚养费,经_________多次催告,被告仍拒绝继续支付。

原告认为,自己尚在幼儿期,正在处于身体迅速成长和发育的时期,在此期间需要补充营养,现______为了照顾原告,无法正常去上班,因此原告的生活费用难以得到保障。并且今后还要投入大量的时间和精力来照顾原告,因此仅靠_________一个人抚养,其无法承受如此压力。据《中华人民共和国婚姻法》第二十五条以及相关司法解释,非婚生子女享有与婚生子女同等的权利,任何人不得加以危害和歧视。被告有义务抚养原告直到能独立生活为止。同时根据《中华人民共和国未成年人保护法》及相关法律和司法解释的规定,原告有权请求被告负抚养义务,支付抚养费的权利。

综上所述,因被告不愿意支付非婚生子女_________抚养费上,从而造成原告及原告_________生活困难,故向贵院提起诉讼,请求法院判如所请,以维护原告作为未成年人的合法权益。

此致

______人民法院。

具状人:___________。

____年____月____日。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇十四

法定代理人:zzz(系原告之母),女,生于19xx年4月11日,汉族,住址同上。

诉讼请求:

一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲zzz生活,被告每月支付原告抚养费500元,直到原告能独立生活为止。

二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。

三、本案的诉讼费由被告承担。

事实与理由:

原告与被告婚生父子关系,原告父母于20xx年万法民初字第01627号民事判决书判决原告母亲与被告离婚。被告因犯故意杀人罪于20xx年4月17日被xxxxx中院判处有期徒13年,因被告犯罪服刑,对抚养原告不利,请求人民法院判决原告跟随原告母亲生活。同时,因原告母亲系下岗失业人员,没有固定的生活来源和收入。现原告跟随其母亲生活,原告母亲目前连其自身难以生活,加上原告母亲在家照顾原告。原告现正值上学,仅靠原告母亲一个人抚养其生活无法满足原告上学、医疗及日常生活费用开支,加之物价上涨,原告的生活困难可想而知。

综上所述,为维护原告的合法权益,保证原告的`正常学习、生活及医疗开支,根据《婚姻法》及《民事诉讼法》的相关规定告特向贵院提出诉讼,请求人民法院依法判决原告跟随母亲孔德蓉生活,被告每月向原告支付抚养费500元、并负担原告今后医疗费、教育费的一半。望贵院秉公裁判,以维护原告作为未成年人的合法权益!

此致

xx人民法院。

具状人:xx。

二0xx年xx月xx日。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇十五

原告_______,性别___,___族,籍贯_____,职业________,___年___月___日出生,住址______________________________。

被告_______,性别___,___族,籍贯_____,职业________,___年___月___日出生,住址______________________________。

诉讼请求:

一、判决原告与被告离婚;。

四、__市___区___路___号房所有权归原告所有,其他财产依法分割。

事实和理由:

原告于____年____月___________(自由恋爱/经人介绍)与被告相识,于_____年_____月___日领取结婚证。______年______月______日生下_________。

由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,双方生活习惯不同,被告性格暴躁,对原告经常恶言恶语。婚后不到__年,被告___________________(感情破裂原因)。结婚至今,彼此积怨,没有沟通,致夫妻感情日益淡薄。被告在外与他人有不正当的男女关系,没有尽到夫妻之间应有的忠实义务。

经实践证明,夫妻双方分居多年,性格不合,更因被告不履行夫妻之间_____________的`义务且____________________,继续共同生活下去已没有意义,夫妻感情完全破裂、毫无和好可能,理当结束这段婚姻。

婚生儿子/女儿______岁,一直与原告生活,从小一直由原告照顾,而被告从未关心和照顾儿子的生活,为有利于_______(儿子/女儿)的健康成长,应保持现状,继续由原告抚养为宜。被告现月收入__元,且其经常夜不归宿,联络不上,因而原告请求被告应一次性支付抚养费。原告收入不多和不稳定,为维护原告和儿童的合法权益,原告现___________财产应判归原告所有。至此,夫妻感情已彻底破裂,再无和好可能,为此,根据《民法典》和《民事诉讼法》相关规定具状前来,恳请人民法院准予原告的诉讼请求。

此致

______________人民法院。

具状人:_____________。

____年____月____日。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇十六

原告:

住址:

身份证号码:

被告:

住址:

身份证号码:

请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币______元,直到原告能独立生活为止,并补付原告出生至今的抚养费;负担原告今后医疗费、教育费的'一半;本案诉讼费用由被告承担。

原告与被告系非婚生父女关系,是被告______(父亲)与____(非婚生母亲)之女。被告与_____发生了亲密关系,_____年____月____日原告在_____出生,出生之后一直由(母亲)_____抚养,被告只给了几个月的抚养费,经(母亲)_____多次催付,被告还是拒绝继续支付。

原告认为,自己尚在幼儿期,正在处于身体迅速成长和发育的时期,在此期间需要大量的生活费用,现在_____(母亲)为了照顾原告,无法正常去上班,所以原告的生活费用很难得到保障。

综上所述,原告、被告双方因在非婚生子女抚养费上无法达成一致,从而无法协商解决此事,故向贵院提起诉讼,请求法院判如所请,以维护原告作为未成年人的合法权益。

此致

______人民法院。

具状人:_______。

_____年____月____日。

2023年不付抚养费起诉状范文(17篇)篇十七

原告:_________________,男/女,族,_____年_____月_____日出生,住__________,公民身份号码_____,联系方式__________。

法定代理人:_________________男/女,族,_____年_____月_____日出生,住__________,公民身份号码_____,联系方式__________。

被告:_________________,女/男,族,_____年_____月_____日出生,住__________,公民身份号码_____,联系方式__________。

诉讼请求:_________________。

1、依法判决被告支付抚养费元至原告18周岁止;

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由:_________________。

______年______月______日,原告父/母亲与被告办理登记结婚。______年______月______日,原告出生,后被告没有履行抚养原告义务,没有支付抚养费,由原告父/母亲一人抚养,致使原告生活困难。因此,原告依法向贵院提起诉讼,请求判决被告支付抚养费,恳请人民法院依法裁判。

此致

___________人民法院。

具状人:___________。

____年_____月_____日。

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