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专业医院退费委托书（案例16篇）篇一
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的'患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
性别：女;。
民族：汉族。
职务：医院院长，法定代表人。
受托人：
1、业务副院长、医务科干部。
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
____年____月____日。
专业医院退费委托书（案例16篇）篇二
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。
榕江县中医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
专业医院退费委托书（案例16篇）篇三
因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的`医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____
联系电话：____
签具日期：____年____月____日____时____分
代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____
联系电话：____与患者关系：____
签具日期：____年____月____日____时____分
专业医院退费委托书（案例16篇）篇四
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
性别：女;。
民族：汉族。
职务：医院院长，法定代表人。
受托人：
1、业务副院长、医务科干部。
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的.，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
____年____月____日。
专业医院退费委托书（案例16篇）篇五
本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_________________作为我的代理人，代为行使住院期间的.知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________________(手印)。
受托人签名：_________________(手印)。
专业医院退费委托书（案例16篇）篇六
以供----之用。
此__致__医院。
委托人：__(签章)身份证号：________。
户籍地：__________。
受委托人：__身份证号：________。
户籍地：__________。
__年__月__日。
委托人证件影印本__受托人证件影印本。
专业医院退费委托书（案例16篇）篇七
法人授权责任人姓名：李四
现委托上述授权责任人代表法人全权处理在哪哪哪个银行的`企业贷款事宜并签署相关文件。
本授权有效期为此授权书签发之日起至20xx年12月31日为止。
后附法定代表人身份证复印件和法人授权责任人身份证复印件。
委托单位：（盖章）
法定代表人：（签名）
法人授权责任人：（签名）
20xx年10月31日
专业医院退费委托书（案例16篇）篇八
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。
榕江县中医院：
现全权委托（系我的`）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
专业医院退费委托书（案例16篇）篇九
住院号：xxx。
患者姓名：xx。
性别：xxx。
年龄：xx岁。
因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名（手印）：xxxx。
身份证号：xxxx。
住址：xxxx。
联系电话：xxxxx。
签具日期：xxxx年x月x日x时x分
代理人签名（手印）：xxxx。
身份证号：xxx。
住址：xxxx。
联系电话：xxx。
与患者关系：xxxxxx。
签具日期：xxxx年x月x日x时x分
专业医院退费委托书（案例16篇）篇十
当我们有时无法脱身，或不能及时赶到，这是委托书就起到它应有的作用了，下面是中国为大家准备的医院类委托书范文，供大家参考，希望对大家有所帮助。
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供----之用。
此致医院
委托人：(签章)身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
电话：(1)(2)年月日。
委托人证件影印本受托人证件影印本。
专业医院退费委托书（案例16篇）篇十一
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的`权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________
身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
专业医院退费委托书（案例16篇）篇十二
在诉纠纷一案中，已向贵院交纳了案件受理费人民币______元。现该案已经结案，根据法律规定，案件受理费减半收取，贵院应向退还一半案件受理费人民币______元。
因委托人，特此授权____________受委托人代理本人办理上述案件受理费退费事宜。
此致
敬礼！
委托人：____________
受委托人：____________
____________年______月______日
专业医院退费委托书（案例16篇）篇十三
委托人：
被委托人：律师事务所。
因与一案进行诉讼，特委托律师事务所为委托人的'代理人，代理权限为：特别授权(代为起诉、有权承认、放弃、变更诉讼请求、提起反诉、进行和解、有权提起上诉、申请执行)。
此致
人民法院。
委托人：
(本委托书一式二份，份本一份，由律师事务所保存，正本一份由委托人交到法院)。
本委托书用于经济、民事、行政案件。
专业医院退费委托书（案例16篇）篇十四
受委托人姓名：律师事务所律师。
委托人现委托以上受委托人，代为到xx市第一人民法院法庭，办理()东x法民x初字第号案件的担保金退费手续，签收相关法律文书及与本案有关的其它资料。
代理期限：从授权之日起，至上述事项处理完毕之日止。
委托人：x有限公司。
法定代表人：
二0一x年一月日。
专业医院退费委托书（案例16篇）篇十五
工作单位：________________。
电话：________。
在诉纠纷一案中，已向贵院交纳了案件受理费人民币________元。现该案已经结案，根据法律规定，案件受理费减半收取，贵院应向________退还一半案件受理费人民币________元。
因委托人________，特此授权上列受委托人代理本人办理上述案件受理费退费事宜。
此致
人民法院。
________年________月________日。
专业医院退费委托书（案例16篇）篇十六
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。
榕江县中医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的'所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：