合同协议是交易过程中必不可缺的法律文件，体现了双方的意愿和约定。以下是小编为大家收集的合同协议范文，仅供参考，希望能对您的合同起到指导作用。
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇一
当事人原告：
当事人被告：
20**年*月*日，被告驾驶*3---号货车在**线范县**乡**村路段将原告轧伤，经被告及原告的法定代理人协商，就原告的损害赔偿事宜，达成如下协议：
一、被告z某一次性赔偿原告s某医药费、护理费、营养费、住院火食补助费、交通费、残疾赔偿金、后期护理费、残疾器具费、保养费、鉴定费、精神损害抚慰金及其他全部费用共计xx元。已过付xx元，在签订本协议时再支付xx元。（另行出具收款收据）
二、本协议为本次交通事故损害赔偿的终结性赔偿协议，被告刘某支付上述赔偿款项后，其他责任双方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告刘某及车主承担其他赔偿责任。
三、本协议签订赔偿款过付后，原告方向法院撤回对被告刘某及车主刘某的起诉，诉讼费用由原告方承担。
本协议一式三份，原被告双方各执一份，法院备案一份。本协议经代理人或当事人签字后生效。
原告方：
被告方：
20 年 月 日
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇二
丙方(调解方或见证方)：交警大队或(__________人民调解委员会)。
_____年_____月_____日_____时_____分，甲方驾驶__________车由__________行至__________县公路__________处时，与横过公路的行人相撞，造成__________的交通事故。
事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方__________元医疗费。
经县公安交通警察大队__________号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。
甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方在县公安交通警察大队警_____的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金__________元人民币，包括先前已经支付的__________元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。
甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的__________元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额__________元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。
三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。
四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币__________元。
五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方：________________乙方：________________。
日期：________________日期：________________
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇三
20__年7月10日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。20__年7月15日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费元，误工费元，镶牙费300元，复查费元，合计元。
三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。
甲方(签字)：乙方(签字)：
__年__月__日__年__月__日
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇四
20____年____月____日____时____分，甲方________驾驶________号二轮摩托车行驶至梅____________路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的`两轮摩托车发生剐蹭，造成乙方____不同程度受伤，事故发生后甲方立即报警，报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录未作出《交通事故认定书》。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币，大写：____________圆整。
二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方将上述赔偿费支付给乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。
三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用，甲方向乙方支付上述赔偿费用后，乙方之间的分配与甲方无关。
四、如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》，甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。
五、本协议自双方签字之日起生效，本协议一式4份，甲乙双方各执一份，具体有同等效力。
甲方：___________。
乙方：____。
____年____月____日。
____年____月____日。
附：甲乙双方复印件各一份。
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇五
关于_______年_______月_______日甲、乙双方出现的交通事故的赔偿问题，经双方充分协商现处理结果如下：
1、根据交警的责任认定书所划分的.责任，由甲方所投保的保险公司赔偿已方全部的修车费用，作为一次性终结赔偿。
2、根据_______年_______月_______日当日医学院出具的医疗证明(病历)，由甲方所投保的保险公司赔偿乙方全部的医疗费用，作为一次性终结赔偿。
3、甲方赔偿乙方五天的误工费元。
4、以上三项赔偿作为一次性终结赔偿，以后甲乙双方无任何牵扯。
5、如任何一方违约将依法承担所有责任。
6、本协议书附：当日医学院出具的医疗证明(病历)。
7、此协议一式三分，甲乙双方各一份，交警保留一份。
以上条款双方都已同意。
甲方签字(盖章)：_______________。
乙方签字(盖章)：_______________。
____年_____月_____日。
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇六
_______年_______月_______日_______时左右，_______在市区_______大道由西向东行走过横线道时，_______驾驶轿车沿_______大道由北向南行驶时与过横道口的_______相撞，造成_______受伤的交通事故。经公安交警部门事故认定，_______负事故的全部责任，_______不负事故责任。_______受伤后经医院住院治疗______，花去医疗费_______元，双方在赔偿数额上发生争议，于_______年_______月_______日，向交通事故调解中心申请调解，中心受理后于当月_______日进行调解，经中心调解双方自愿达成如下协议：
3、本协议经双方自愿调解达成，一经签订不得反悔本协议一式两份，双方各执一份，调解中心存档一份，经双方签字后生效。
甲方：_______。
乙方：_______。
______年_______月_______日。
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇七
甲方：
乙方：
事故原因：20____年____月____日甲方驾驶________________致乙方________受伤，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20____年____月____日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，在平等自愿基础上，达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金________元（大写：____________），包括先前已经支付的医疗费用________元（大写：________）人民币。
二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索取赔偿。
三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的'格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。
四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇八
甲方(肇事方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式;法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式)或(系驾驶员)或(系车主)或(系肇事方之×)。
甲方委托代理人：
乙方(受害方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式)或(系受害方之×)。
乙方委托代理人：
丙方(调解方或见证方)：××交警大队或(××人民调解委员会)。
×年×月×日×时×分，甲方驾驶××车由××行至××县公路××处时，与横过公路的行人相撞，造成××的交通事故。
事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方××元医疗费。
经县公安交通警察大队××号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。
甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方在县公安交通警察大队警×同志的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金××元人民币，包括先前已经支付的××元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。
甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的××元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额××元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。
三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。
四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币××元。
五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：
甲方委托代理人：乙方委托代理人：
联系电话：联系电话：
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇九
事故经过：
_______年11月5日6时，李某飞驾驶悬挂粤_______号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵_市环城路往桂_方向(东)行驶，在贵_市304省道209km+700m处，因李某飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张某安驾驶的桂o12345号二轮摩托车尾部左后侧，造成张某安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李某飞负事故全部责任。
现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托林某雨作为代理人，乙方共同委托黄信明作为代理人，达成如下和解协议：
5、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。
____年____月____日
____年____月____日
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇十
对于20____年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的20xx.00元)
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
五、本协议自双方当事人签字后生效。
六、 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(签字) 乙方(签字)
年 月 日 年 月 日
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇十一
____________市________路当事人情况：________(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式________(驾驶员)：
事故经过：________年____月____日在________________地因何原因发生了____________交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。
经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计____________人民币，由________________于何时前一次性赔偿____________。
当事人签字：________年____月____日。
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇十二
甲方：
乙方： 男 汉族 岁 省 县 乡 村人。
女 汉族 岁 省 县 乡 村人。
________年____月____日，乙方 人乘坐甲方 县 公司的 号大客车，大客车在 路段发生交通事故，(详情见 公交认字(200 )第 号)造成乙方 人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：
1、乙方 于________年____月____日住院至________年____月____日出院，住院 天，共花去医疗费： 元，住院期间护理费：元，伙食补助费 元，误工费：出院后按 个月计算元，合计人民币 元大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
2、乙方 于________年____月____日住院至________年____月____日出院，住院 天，共花去医疗费： 元，住院期间护理费：元，伙食补助费 元，误工费：出院后按 个月计算元，合计人民币 元大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
3、乙方 人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。
4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。
甲方： 乙方：
________年____月____日。
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇十三
乙方：______________。
事故经过：
_______年11月5日6时，李飞驾驶悬挂粤_______号牌的.蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵_市环城路往桂_方向(东)行驶，在贵_市304省道209km+700m处，因李飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张安驾驶的号二轮摩托车尾部左后侧，造成张安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李飞负事故全部责任。
现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托林雨作为代理人，乙方共同委托黄信明作为代理人，达成如下和解协议：
5、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。
甲方：______________乙方：______________。
____年____月____日____年____月____日。
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇十四
甲方由____向_____行驶，乙方由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任，乙方___________责任。
依照现行法律及司法解释的相关规定，双方本着互谅互让、平等协商的原则，达成如下和解方案：
一、乙方选择按照下列第_____种方式向甲方支付事故赔偿款：
2.乙方分_____次向甲方支付事故赔偿款合计人民币______元，具体还款周期和数额为：______________________________________________________________________________。
二、乙方按照上述方案支付赔偿款后，甲方出具书面，保证不再就该部分提起诉讼。
三、乙方如果未依照本协议履行付款义务，须按同期贷款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利，并由乙方承担甲方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。
四、乙方如欲变更还款日期需提前与甲方沟通并签订书面变更还款日期协议。
五、其他未尽事宜，双方应本着互谅互让的原则平等协商，签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。
六、在本协议履行过程中，双方有任何争议无法经过协商解决的，任一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、本协议自签订之日生效。
甲方(签章)： 乙方(签章)：
签订时间：_______年____月____日
签订地点：
附件：双方身份证明文件(自然人身份证复印件或法人营业执照复印件)
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇十五
_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：_____圆整(_____元整)。
二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。
三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。
四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。
五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。
六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。
七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签和按指印后生效。
甲方：_____乙方：_____见证方：_____。
签约日期：_____年_____月_____日
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇十六
甲方：____________，男，___岁，_______________人。
乙方：____________，男，___岁，_______________学校，学员(原籍___________________________)。
交通事故基本事实及双方责任：____________。
__________年_____月_____日_____时_____分，甲方__________驾驶拖拉机与乙方__________驾驶的两轮摩托车在路段发生相撞导致交通事故，造成乙方__________受伤，摩托车损害。经市公安局交通警察支队大队第_____号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方__________自愿赔偿给乙方____________各项损失共计__________元人民币(包括已经支付的_______________元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的__________元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
协议人：____________。
甲方：____________。
乙方：____________。
_____年_____月_____日。
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇十七
甲方：
乙方： 男 汉族 岁 省 县 乡 村人。
女 汉族 岁 省 县 乡 村人。
200 年 月 日，乙方 、 、 人乘坐甲方
县 公司的` 号大客车，大客车在 路段发生交通事故，（详情见 公交认字（200 ）第 号）造成乙方 人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：
= 元，合计人民币 元大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
= 元，合计人民币 元大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
3、乙方 、 、 人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。
4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。
甲方： 乙方：
200 年 月 日
交通事故调解理赔协议书范文（18篇）篇十八
因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。
1，发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。
2，经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。
3，甲方支付上述款项乙方应出具收据。
4，乙方到场签字家属保证有全权代理权。
5，乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。
6，甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。
7，如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。
8，本协议未尽事宜，由双方协商确定。
9，如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。
10，本协议自双方签字（盖章）之日生效。
11，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方：______。
乙方：______。
协议签订地：__________。
____年__月__日。