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医保稽核工作计划篇一
坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，以防范欺诈骗保行为发生，保障基金安全为目标，做好用人单位参保人数和缴费基数的稽核工作，确保人员应保尽保，基金应收尽收；做好定点医药机构医保基金使用稽核工作，确保基金安全合理支付。到2021年底，参保单位稽核面不低于30%；定点医药机构稽核面不低于80%。
二、工作任务
(一)稽核重点
1.稽核用人单位参保缴费情况：重点核查用人单位是否全员参保，是否存在选择性参保等少报、漏报参保人数情况；是否全面申报缴费基数，是否存在少报、漏报、瞒报工资基数情况；是否存在欠缴、少缴医疗保险费情况。
2.稽核定点医药机构执行医保政策情况：
对基层医疗机构，重点查处挂床住院、虚记费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；
对定点零售药店，重点查处留存、盗用或冒用参保人员社保卡、串换药品、诱导参保人员购买保健品、化妆品、生活用品等非医保支付范围内的物品等行为。
（二）工作步骤
1.参保单位：按参保人数及行业类别进行分类核查。
2.医药机构：
全覆盖检查：9月21日至11月底，开展全覆盖检查，对违规刷卡、违规住院、违规收费、串换项目等行为，按服务协议进行处理。
三、稽核方式
采用现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等检查方式全方位开展稽核工作。
（一）智能信息系统审核。运用智慧医保信息系统，督促各定点医药机构及时上传相关数据、视频、照片等信息，充分利用智能监控手段，将事后审核过渡到事中拦截和事前提醒，实现审核关口前移。
（二）委托第三方审核。委托会计事务所等专业力量，对参保单位财务账册进行核查，比对用工人数和参保人数、工资总额和申报缴费基数等的一致性。
（三）联合第三方审核。联合商保公司力量，对定点医药机构使用基金情况进行核查，重点检查违规刷卡、挂床住院、违规收费、串换项目、超标准收费等行为。
（四）行业数据比对审核。同养老、工伤保险经办机构核对用人单位申报养老、工伤、医疗保险参保人数和缴费基数是否—致，是否存在少报参保人数和缴费基数情况；同疾控中心人员死亡信息、_服刑人员信息比对，核查是否存在亲属(或其他人员)冒用他人医保凭证享受待遇骗取基金情况；比对职工和城乡居民就医费用信息，核查是否存在重复享受待遇情况。
四、工作要求
（一）提高政治站位。医保基金是百姓的“救命钱”，稽核工作人员要切实增强政治意识，充分认识稽核工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终把维护基金安全作为医疗保障工作的首要政治任务，要实行稽核工作“一把手”负责制，加强统筹谋划和工作调度，协调解决稽核工作中的重点、难点问题,确保高质量完成各项稽核工作。
（二）加大惩戒力度。坚持问题导向，聚焦整治重点，切实提升工作成效。对查实的违规违约问题，在及时、足额追回违规基金并按照相关规定处理的同时，与考核管理相挂钩，确保该续签的续签，该终止的终止，该退出的坚决退出。
(三)加强行风建设。严格守法守规，确保廉洁自律。稽核工作人员在开展检查行动中，要严格遵守中央八项规定精神、国家法律法规和工作纪律，严格落实医保工作人员“十不准”，依法稽核，保守秘密，严格遵守廉政规定。
(四)密切沟通衔接。信息稽核股牵头与商保公司、会计事务所、中心其它业务股室加强沟通衔接，按照法定程序进行检查，避免出现重复检查、违规检查或核查标准不一等现象，确保检查过程和结果公开、公平、公正、透明。
医保稽核工作计划篇二
20xx年，我市的财政社会保障工作认真落实省、市财政社会保障工作会议精神，落实×××，坚持改革创新、制度建设，发挥财政资金的保障作用，坚持统筹城乡，注重改善民生，促进社会和谐。主要表现在以下六方面：
一是狠抓社保基金的征缴。为确保全年社保基金及时足额征收到位，提高基金*衡能力，继续社保扩面，新增近x万人，已完成年初扩面任务181%。对欠缴的社保费进行认真排查，分析原因，查找根源，落实清缴责任。通过各方努力，今年实现社保基金总收入××亿元，比上年增收x亿元，增长x%，为社保基金的健康运行提供了资金保障。
二是进一步加强社保基金管理。为提高科学化、精细化管理水，进一步完善社会保险基金预决算制度。与相关部门密切配合，规范编制流程，按时保质地完成编报任务。同时，注重做好基金专户管理基础工作，严格基金支付审核程序，加强财政监管，确保规范操作。
三是努力提高社会保障水*。
2、及时调整企业退休人员基本养老金。对我市符合调整的××名企业退休人员月人均增发养老金x%，即人均××元，每月增发养老金××万元。调整后，我市企业退休人员养老金人均月水*达到××元。
四是落实各项再就业优惠政策。首先，落实国有企业下岗职工基本生活保障资金，确保内退和协保人员生活费按时足额发放。其次，进一步落实和完善各项再就业优惠政策。积极支持企业吸纳下岗职工，鼓励下岗职工自谋职业，在促进下岗职工失业人员实现再就业方面落实资金，完善政策，在对下岗失业人员再就业实行社会保险补贴和岗位补贴的今年市财政已审核发放社会保险补贴××万元，享受人数达××人，企业数达××户。
五是配合人社等部门做好绩效工资的实施工作。配合人社等部门研究制定我市事业单位绩效工资实施办法及操作口径，合理确定了规范后的津贴补贴水*。从今年的7月1日起全面实施了事业单位绩效工资制度，对公共卫生与基层医疗卫生事业单位、事改企事业单位实施绩效工资所需经费进行了测算审核，并保障落实所需经费。制定了事业单位实施绩效工资后有关政策和业务操作程序，全额拨款事业单位退休人员待遇统一由市财政发放，差额及自收自支事业单位退休人员待遇实行收支两条线管理，由人社局100%实行社会化发放，其中由所在单位承担的x%生活性补贴协调地税、社保部门与在职人员养老金一并征收。
六是全面推进我市“市民卡”工程。20xx年2月到20xx年上半年实施市民卡工程建设，首发市民卡功能实现社保、新农合、银联、公交等基本功能，能快捷地享受*部门提供的各项服务，发卡总数达百万人。
一是进一步完善城乡低保、五保、孤儿、低保重残和物价补贴制度。确保城乡低保、五保、孤儿、低保重残和物价补贴所需资金按时足额发放。城乡低保标准两次提标，由去年的每人每月××元提高到××元，今年已下拨城乡低保、五保、孤儿、低保重残和物价补贴等资金××万元。
二是养老服务工作取得新突破。新增居家养老服务站点××家、省级居家养老服务站点3家（目前共5家），拨付奖补资金××万元。市镇两级发放尊老金××多万元，××人。
三是做好免除殡葬基本服务费用的审核拨付工作。20xx年1月起，除行政事业、企业人员享受国家养老政策规定外的本市户籍居民亡故后可免除一次性殡葬基本服务费××元。至11月已审核发放殡葬基本服务费××万元，××人。
四是城乡社区建设统筹推进。加大资金投入，保障社区工作经费。全市80%以上的农村社区和90%以上的城市社区达到无锡市和谐示范社区标准，80%以上的城市社区和50%以上的农村社区创建成了扁*化管理示范社区。拨付社区建设经费××万元。
一是加大基本公共卫生服务经费投入和督查。今年投入基本公共卫生服务专项资金××万元，及时足额拨付专项资金，保证基层开展基本公共卫生服务。并对全市20xx年度基本公共卫生服务专项资金的管理和使用情况开展了专项检查。
二是加强社区卫生服务中心（站）一体化管理。根据《关于进一步加强和规范社区卫生服务中心（站）管理的意见》（x发〔20xx〕××号）文件精神，我局和市卫生局联合下发了《关于社区卫生服务中心（站）财务一体化管理的意见》（x卫〔20xx〕××号、x财社〔20xx〕x号）文件，社区卫生服务站的业务收支从7月起全面纳入中心财务统一管理。为全面了解工作实施完成情况及财务一体化管理现状，市财政局、卫生局10月份进行了联合考核验收，各镇十分重视中心（站）财务一体化管理工作，安排财政所、中心、社管办相关人员组织实施，*稳过渡。验收结果总体情况比较好，但也发现了一些问题，已通知各镇（街道）尽快落实整改到位。
三是加强社区卫生服务站标准化建设。为全面推进全市标准化社区卫生服务站建设工作，市财政局和卫生局共同组成三个验收评审小组，分二次对各镇（街道）申请的社区卫生服务站逐一进行现场验收，对照“宜兴市标准化社区卫生服务站现场验收表”进行现场验收。验收内容主要是标准化社区卫生服务站新改扩建情况，重点是建设面积、资金投入、业务用房设置、设备配备等情况。对各镇（街道）新、改、扩建的标准化服务站经验收合格后予以x—××万元/站奖补。验收结果总体情况较好，申报验收的××个社区卫生服务站有××个验收合格，综合评审后分为三档奖补，发放奖补资金××万元。
为扩大老年教育覆盖面，提高老年教育水*，丰富老年文化生活，足额安排老干部大学日常运行保障经费和学员培训经费××多万元。现招收学员××名，××多人次，课程共开设了电脑、摄影、书画、二胡、英语、文学、太极、歌曲、戏曲等20门学科，××个班级以及××个兴趣小组。根据学员要求又新增了摄影基础、太极拳基础等。
为保障特殊困难残疾人的基本生活，实现“托养一人，*一家，造福一方”的目标。积极探索做好残疾人的托养服务工作，采用残联自办、扶持镇（街道）联办等方式在全市创建××个残疾人托养机构，其中机构建筑总面积××*方米，服务残疾人数××人，投入总资金××万元。市残疾人的托养中心已建成，投资近××万元、设置××张床位的残疾人托养中心占地面积××*米，建筑面积××*米，以五层托养护理楼为主体建筑，为我市残疾人提供生活照料、技能培养、康复养护、精神慰藉等服务。目前已经初步具备运行条件，近期符合条件的残疾人将入驻托养中心。
围绕社会关注的热点和难点问题，我们深入基层，积极开展调查研究，了解基层百姓所关心的民生问题，研究新情况，解决新矛盾。增强大局意识、服务意识、责任意识，在创先争优中提升服务能力。
社会保险稽核内控工作计划（扩展6）
医保稽核工作计划篇三
甲方(盖章)
乙方(签字)
重庆市劳动和社会保障局监制根据《_劳动法》等法律、行政法规、行政规章的规定，重庆山朕科技发展有限公司(以下简称甲方)与(以下简称乙方)按照*等自愿、协商一致的原则，订立本劳动合同，共同遵守。
(一)有固定期限：自___年___月___日起至___年___月___日止。
(二)无固定期限：自___年___月___日起至甲乙双方约定的劳动合同终止条件出现止。
(三)以完成一定的工作为期限：自___年___月___日起至完成之日止。其中试用期：自___年___月___日起至___年__月___日止。
乙方同意按甲方工作需要在(地点)进行(工种)工作，具体工作内容和要求是：________。
(一)甲方执行法律、法规规定的工时制度和休息休假办法。
(二)甲方由于生产经营需要并与工会和乙方协商后，或出现法律、行政法规规定的其他情形的，可以依法延长工作时间。
(三)甲方安排乙方延长工作时间的，在休息日安排乙方工作又不能安排补休的，在法定休假日安排乙方工作的，应当依法分别支付不低于乙方正常工作时间工资的150%、200%、300%的工资报酬。
(一)甲方根据法律、法规的规定，结合单位实际，自主确定工资分配形式和工资水*。
(二)甲方根据其生产经营特点和乙方的岗位，确定对乙方实行工资制。乙方试用期月工资标准为元;试用期满定为元。以后，按企业工资制度调整工资。
(三)甲方应以货币形式每月至少支付一次乙方工资，不得克扣和无故拖欠乙方工资。
(四）乙方在探亲假、病假、婚丧假和依法参加社会活动期间，甲方应支付工资。
(一)甲乙双方执行国家劳动安全卫生法律、法规、规程和标准。甲方对乙方进行劳动安全卫生教育，防止事故，减少职业危害。
(二)甲方为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动安全防护用品，努力改善劳动条件。
(三)乙方在劳动过程中应严格遵守安全操作规程;对甲方违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行;对危害生命安全和身体健康的行为，有权提出批评、检举和控告。
(一)甲乙双方必须执行国家和地方*有关社会保险和福利的规定。
(二)甲方努力创造条件，改善集体福利，提高乙方的福利待遇。
(一)甲方依法建立和完善规章制度。
(二)甲乙双方必须遵守法律、法规和甲方依法制定的规章制度。
(三)甲方有权根据法律、法规和规章制度对乙方进行奖惩。
(一)甲乙双方在本劳动合同的有效期内，可以遵循*等自愿、协商一致的原则，依法变更劳动合同部分条款。
(二)经甲乙双方协商一致，劳动合同可以解除。其中由甲方提出解除劳动合同的，应按规定支付乙方经济补偿金。
(三)乙方有下列情形之一的，甲方可以解除劳动合同;
1.在试用期内被证明不符合录用条件的;
2.严重违反劳动纪律或者甲方依法建立的规章制度的;
3.严重失职、营私舞弊，对甲方利益造成重大损害的;
4.被劳动教养或依法追究刑事责任的。
(四)乙方有下列情形之一的，甲方可以解除劳动合同，但是应当提前三十日以书面形式通知乙方本人，并按规定支付乙方经济补偿金：
2.不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;
4.法津、行政法规规定可以解除劳动合同的。
(五)乙方解除劳动合同，应当提前三十日或按本合同约定的提前通知期，以书面形式通知甲方，但有下列情形之一的，可以随时通知甲方解除劳动合同：
1.在试用期内的;
2.甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;
3.甲方未按劳动合同的约定支付劳动报酬或者提供劳动条件的;
4.用人单位支付的工资低于当地最低工资标准或者集体合同约定的工资标准的;
5.用人单位克扣、无故拖欠职工工资或者拒不支付、不足额支付职工加班加点工资的。
(六)乙方有下列情形之一，且未有本合同第九条(三)项规定情形的，甲方不得解除劳动合同;劳动合同期限届满时，应当将期限顺延至下列情形规定的到期时间：
1.患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的;
2.患病或者负伤，在规定的医疗期内的;
3.女职工在孕期、产期和哺乳期内的;
4.法律、行政法规规定的其他情形。
(七〉本劳动合同期满、或甲乙双方约定的劳动合同终止条件出现、或甲乙双方约定的一定的工作达到完成标准，劳动合同即行终止。
甲乙双方或一方违反本劳动合同的规定，除依法承担法律责任外，还应分别承担如下违约责任：
甲方的违约责任：
乙方的违约责任：
甲乙双方因履行劳动合同发生争议，可向本单位劳动争议调解委员会申请调解，也可直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
本合同一式三份，甲乙双方各持一份，存乙方档案一份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
医保稽核工作计划篇四
一、细心筹备，认真负责，做好城镇职工和居民医疗保险征缴工作的准备事项。
由于我县从2012年起，居民医保征缴工作主体的调整，加上今年医疗保险征缴的目标任务将提高。时间紧，任务重。所以做好征缴的准备工作是关键。具体如下：
1.建立城镇职工和居民医疗保险征缴工作专人负责制.
2.建立城镇职工和居民医疗保险征缴工作参保信息专人负责制。
3.加强业务学习，统一思想和认识，保证征缴工作的统一性。我县从2012年度其，居民医保征缴工作由于征缴主体调整，工作量大等原因，加上业务人员的业务水平不是很强，政策理解得也不是很透彻，所以在工作中造成了认识意见的不统一，使基层经办机构的工作难度增大，给征缴工作的开展带来了一定的困难，在一定程度上影响了该项工作的顺利进行。因此2014年我们应该加强自身的业务培训和学习，努力提高业务水平和工作能力，在思想和认识上做到上下统一，以保证该项工作的顺利开展。
4.加强对城镇居民医疗保险参保信息资料基层具体经办人员的业务培训，保证居民医疗保险参保人员信息资料录入的准确和完整.
5.认真、扎实地做好城镇职工和居民医疗保险的征缴资料（此工作包括基层经办机构）。
（1）认真落实城镇居民医疗保险的周报制度，做好周报时间的及时性与资料的准确性。
(2)使用城镇职工和居民医疗保险征缴的专用发票。
(3)建立城镇医疗保险征缴工作信息资料。
二、扎实宣传、营造氛围，提高城镇居民的参保积极性。通过发传单、挂标语、办专栏、做广播电视的专题报道以及组织居民现场培训政策等多种方法让居民充分了解医保、相信医保，提高其参保积极性.
四、加强监督，防止征缴工作中弄虚作假的现象产生。由于居民医疗保险中因参保人的参保类型不同，其参保缴费金额就不一样，特别是参保类型中（三无人员、优抚对象、失地农民与普通人员）的缴费金额差别很大，所以要认真核实参保人员的身份，做到公平、公正、公开，使居民医疗保险的征缴工作透明于老百姓，这样就会让居民相信我们的征缴工作，有利于征缴工作的开展。
医保稽核工作计划篇五
在县委、县政府的正确领导下，在市、县主管局的安排布署下，我县20xx年医疗保险工作紧扣年初确定目标任务，通过扩面征收、加大两定监管力度、着力提升经办机构服务能力、加强队伍自身建设等措施，全县医疗保险工作顺利平稳开展，各项目标任务基本完成。
万元，完成绩效目标任务数的180%;高额补充医疗保险征收万元，完成绩效目标任务数的142%。
2、城镇医保参保情况。截止10月底，城镇基本医疗保险参保人数达万人，参保率达96%，完成市重点任务数的104%。其中：城镇职工医疗保险参保万人、完成绩效目标任务数的121%，较上年新增1811人，完成绩效目标的226%;城镇居民医疗保险参保人数万人，完成省、市民生任务数的108%。生育保险参保人数万人，完成市重点任务数的105%。公务员医疗补助参保人数万人、高额补充医疗保险参保人数万人。
基金收支平衡、略有结余，达到年初下达绩效目标要求。
(一)强化征收扩面，确保应保尽保、应收尽收
1、切实加强政策宣传。结合群众路线教育实践活动，抽调业务骨干组成宣传组，共印制各类宣传资料10余万份，深入我县重点镇、社区和企业进行医保政策宣传，特别针对失地农民参保政策进行了重点宣传。与县民政局、县财政局协商，在全市率先出台了《资助城镇低保人员参加城镇居民基本医疗保险》的文件，标志着我县所有在册的城镇低保对象均可纳入城镇居民基本医疗保险的保障范围，截止10月底，我县共有4066名城镇低保对象参加了城镇居民基本医疗保险。
%，比上年同期增长。8、9月开展征收实地稽核，共稽核参保单位32个。
3、严格实行目标考核。按照市、县下达工作目标任务，将参保指标量化分解到各镇，将其纳入县政府对各镇的绩效目标考核内容。对完成进度缓慢的镇，由主要领导带队，专程到这部分镇，召集镇分管领导、社保中心主任和业务经办人员一起分析原因，研究问题，提出解决的办法和措施，确保全年任务顺利完成。
通过上述措施，截止今年10月，我县共新增参保单位21个、新增单位参保人员1811人;个体参保11429人、较去年同期新增20xx人;城镇居民参保续保98545人，较去年同期增加3854人。
(二)加强基金管理，确保实事办实、好事办好
一是把好就医人员管理关。在定点医疗机构中推行参保人员身份查对制度，要求医院医护人员对住院病人进行身份查对，人证相符后才出具相关住院手续到医保科进行复核。由专人负责每日开展医疗机构实地巡查、抽查，核实住院人员身份、严查挂床住院、冒名住院等违规情况。1-10月异地电话调查2000余份，外伤申报等800余份，调查50余起，共查处违规30余人次，拒付违规费用30余万元。