通过转专业申请书，申请人可以向学校说明自己为何需要转换专业。如果你正在纠结如何写转专业申请书，以下范文或许能给你提供一些有用的参考。
待遇申请书（专业16篇）篇一
申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。
被申请人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的.劳动合同关系;。
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.
_______年_______月，申请人经录用进入________服装有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_______年_______月，________公司提出劳动合同由其关联公司________用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_______年_______月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_______元草草解决此事。_______年_______月_______日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_______年_______月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。
此致
_______________市劳动仲裁委员。
申请人：______________。
_______年_______月_______日。
待遇申请书（专业16篇）篇二
尊敬的领导：
我是xx工程学院xx工程xx班的学生xx，我出生在农民家庭，家里有四口人，爸爸、妈妈、我和弟弟，我们四口和爷爷、奶奶住在同一个家里。爸爸妈妈都没有工作，只能靠着家里的两亩来地勉强的维持生活，收入十分的微薄，为了我和弟弟能够好好的学习，家里一年省吃俭用的钱都供给我和弟弟上学读书用了。家里也欠了不少钱，所以从小我和弟弟俩个人就知道不乱花钱。
在我六岁的时候，爸爸在我们村附近的一个小煤矿上班，刚开始家里还挺好的，有爸爸在煤矿上班，家里还有剩余，结果好景不长，毕竟小煤矿的安全不好，在一次夜晚，小煤矿发生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火灾烧成了重伤，整半个身子都被烧伤了。许多人都被送到了医院里治疗，医生要把烧毁的皮肤全部都剥下来，那时候妈妈整天在医院里照顾爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顾，经过几个月的治疗，爸爸恢复了一点，也能下床走路了。出院后又修养了几个月，终于恢复的差不多了，但一直没有敢干重体力活。
爸爸、妈妈没有文化知识，他们深知知识的重要性，所以从小他们就严格要求我们兄弟两要好好的学习，将来要考个好大学，找个好工作，不要像他们一样在农村没工作。我们兄弟两也很争气，在学校学习一直名列前茅，在我们看来只有以优异的成绩才能使爸妈高兴，才能回报他们的苦心。直到09年的高考，我终于考上了一所好大学-xx理工大学。当时家里一片欢腾。
20xx年是高兴的一年也是家里爷爷奶奶不幸的一年，他们年过七旬，身体又不是太好，经常生病吃药。我知道我们兄弟两的费用增加了家里的负担，但是更不幸的是爷爷在六月份的时候摔倒在地，被家里人送到了医院，医生检查结果是爷爷偏瘫，这一结果很让人意外，爷爷也哭喊着让医生帮忙治疗，医生用针灸的方法给他治疗，效果挺好，好点后考虑到家里的情况，还是决定出院慢慢锻炼治疗，锻炼了一段时间爷爷可以下地拿着拐棍走路了。可是一波未平又起一波，奶奶的心脏病犯了，又被送到了医院，家里又比得安宁，又得忙着去医院照顾奶奶，还得照顾爷爷，等他们的病都好点了后，家里也花了不少的钱。我知道爸爸犯愁了，他开始四处奔走到处借钱，在我开学的时候爸爸把钱借够了，我拿着钱来到了学校。
上大学一年来，我深知上学的机会来之不易，我一直很刻苦，一有时间就去图书馆学习，看自己喜欢的专业知识，我认为这是对家人对自己最大的回报。我也是一个非常节俭的同学，从来不乱花一分钱，我省吃简用化压力为动力，化爱为能量，无时无刻不再努力着，各门功课均达到优良水平，积极参加学校的各项活动，热情帮助同学，在班里名列前茅。我希望通过我的努力，能让我的家人宽慰，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，来回报国家和社会。
现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心，当然，我也知道还有不少同学的家境更困难些，无论我是否申请到了这笔助学金，我都要感谢各位领导老师的培养，也衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利！但我相信如果我能申请到这笔贫困生助学金，我将作出一定的成绩以无愧于这贫困助学金。
敬礼！
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
待遇申请书（专业16篇）篇三
法定代表人：____________。
请求事项：
3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金______元;。
4、依法裁决被申请人向申请人支付____________市最低工资标准的差额部分______元及所欠差额工资25%的补偿金______元。
事实和理由：
______年______月______日申请人与被申请人建立劳动关系，____________年______月______日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至______年______月______日终止，其中______年______月______日至______年______月______日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。
______年______月______日至______年______月______日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于______年______月______日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。
______年______月______日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。
基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。
此致
____________区劳动争议仲裁委员会。
申请人：_____________________。
____________年______月______日。
待遇申请书（专业16篇）篇四
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会。
电话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30x80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45x80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；
7、
鉴定。
费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；
事实及理由：
20xx。
年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤；
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于。
20xx。
年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字「。
20xx。
」第30440号）。
20xx。
年xx月xx日经曲靖市劳动能力。
鉴定。
委员会。
鉴定。
为九级伤残（曲人鉴委字〔。
20xx。
〕第号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的.相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
申诉人：
日期：年月日
待遇申请书（专业16篇）篇五
电话：_________________。
业务人员：_________________。
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。
二、请求裁决被申请人依法支付_______元因工受伤的相关费用，合计_______元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
6、一次性伤残补助金：_________________24390元(2710元*9月)。
;7、鉴定费：_________________300元;。
8、第二次手续费4800元。
事实及理由：
20xx年8月15日，申请人_____在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤;。
2、左第五指骨开放性骨折;。
3、左足背异物残留;。
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的'请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会。
申诉人：_________________。
___年___月___日。
待遇申请书（专业16篇）篇六
申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话转王某。
被申请人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李伟。
请求事项：
裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。
事实与理由：
见巴市劳社认。
【】。
263号。
】
年11月5日，巴中市劳动能力。
鉴定。
委员会。
鉴定。
申请人为柒级伤残，无护理依赖。为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的'本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元。
【
巴中市年在岗职工年平均工资为14651元。
】
被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元
同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。
申请人：xxx。
xx年xx月xx日。
待遇申请书（专业16篇）篇七
住址：_________________。
通讯方式：_________________。
代理人;__________，__________律师事务所律师。
电话：_________________。
被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)。
住所地：_________________。
通讯方式：_________________。
被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)。
住所地：_________________。
电话：_________________。
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)。
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
事实与理由：
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
申诉人：_________________。
_____________年_____月__________日。
2、《证据清单》一份。
待遇申请书（专业16篇）篇八
尊敬的上级领导：
您好!
我叫__，现年__县__。本人于__年至__年县政府打字员一职，__年由于各种原因不得不退休在家。我的妻子一直没有工作，也没有固定的生活来源，家有三个孩子，两个女儿都在读大学，一个儿子今年在海原回中就读，准备考大学。
不幸的是我在__年由于车祸在死亡的边缘挣扎了一番，虽然命是保住了，但是遗留了各种疾病(不仅锁骨折了促使胳膊无法高抬，而且肺部淤血积压至今呼吸不太稳定)，无情的病魔使我无法工作和劳动，全家老小的重担就压在妻子一个人身上。原本生活困难的我们历尽艰辛万苦供养三个学生学习知识，但是我的妻子于去年3月身患乳腺导管癌(恶性)，在县__年4月去又再一次来到银川附属医院化疗，化疗花去了5万多，20__岁，体弱多病，20__年病休至今。现在我离异孩子跟我，孩子正在上高中，家里严重透支，现在生活举步维艰。我(上有年迈的父母需要赡养，)(不知是否属实，如果有就写上)，下有尚未成人的儿子要抚养，自己也的经常看病吃药，全家人的生活让我非常的揪心，不知道怎么办才好。幸好，听说我们的这种情况可以申请低保，所以我特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。
我相信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!
此致
敬礼
申请人：__。
待遇申请书（专业16篇）篇九
尊敬的领导:。
我叫__，德江县枫香溪镇镇上坝村大元组人.1954年6月出生，现年61岁，由于原来家境贫寒，小学只读了三年级，家中有两口人，我和老伴。现在居住在上坝村大元组自家的房子里，我家收入有限，家中生活困难，特申请低保。
我的家庭情况是：我本人，1954年生，患风湿性关节炎病，长年有病。一直没有没有工作也没有固定的收入。妻子，王正玲，1953年生，经常患病(咳喘)，没有参加过工作，没有任何收入。
由于我和我妻子年纪大了，干不动农活了，加上积劳成疾，每年多要到镇卫生院、县医院、县中医院住院检查治疗，每次都要花费一笔不小的钱，现在连平时控制病情的药只好停了;幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我于水火。现在生活举步维艰，特请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。于是几经斟酌之后，我个人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。解决我的生活危机，向我伸出援助之手!
此致
敬礼!
申请人：__。
申请日期:__×年×月×日
待遇申请书（专业16篇）篇十
被申请人：单位名称;法定住所：;邮编：;法定代表人：;联系电话：;。
请求事项：
1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资xx元;。
2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资x元;。
3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(xx年x月至xx年x月);。
4.裁决被申请人为申请人补办xx年x月各类养老保险;。
5.裁决被申请人赔偿从xx年x月至xx年6月的休息天加班工资天(/ x)=;。
事实与理由。
申请人于xx年x月x日正式进入被申请人x公司上班，担任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于xx公司内控制度薄弱，给申请人的后续工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。
因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。 xx年x月x号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在xx年x月x日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签字，于xx年x月x日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于xx年x月xx日至xx日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法 裁决，支持申请人的请求。
此致
申请人：
待遇申请书（专业16篇）篇十一
申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________职务
联系电话：________________
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________市劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
日期：__________________
待遇申请书（专业16篇）篇十二
申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
法定代表人：______________任__________职务。
联系电话：________________。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________市劳动保险部门。
申请人(签字)：_________________。
日期：__________________
待遇申请书（专业16篇）篇十三
：
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。
事故发生经过：
xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。
3、创伤性休克。
4、头部开放性外伤。
5、左肺挫伤。
6、肾囊肿，血肿不除外。
后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：
日期：
待遇申请书（专业16篇）篇十四
被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946xxx,唐向忠掘进一区队长电话5946xxx,.
请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。
无奈我只好求助于您，请求矿。
领导。
按工伤保险条例执行为盼。
申请人：
xx年xx月xx日。
待遇申请书（专业16篇）篇十五
地址：xxxxxxx，电话：xxxxx。
法定代表人：
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元x2月）。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
（一）其中工伤医疗补助金39886（14月x2849元）。
（二）伤残就业补助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。
（三）伤残补助金22620元（80元x21.75天x13月）。
（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月x1740元）。
（六）交通费用20xx元。
（七）康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第（一）项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
申请人：
日期：年月日
待遇申请书（专业16篇）篇十六
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申请人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，电话：____________。
仲裁请求
1、被申请人依法给付________因工死亡的工伤保险待遇;
2、被申请人承担本案的一切费用。
事实与理由
________系被申请人处职工，于_______年_______月_______日在上班途中发生交通事故当场死亡。________人力资源和社会保障局于_______年_______月_______日作出工伤认定结论，认定________为因工死亡。
申请人为________工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。
此致
________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：________________
_______年_______月_______日