专业退休待遇申请书（模板18篇）

转专业申请书需要详细地描述自己的转专业原因和动机，以便给出一个合理的解释。接下来是一些成功转专业申请的实例，供大家参考和借鉴。

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇一

xx单位：

我是xx镇中心学校xx小学教师，xx，男，汉族，20xx年5月7日出生，现年56岁，初中学历，小学一级教师.我于20xx年10月在xx任民办教师，转为公办教师分配在xx小学任教，截止20xx年8月有35年教龄多.

在这三十多年来，我先后在xx任教三年.任一、二年级复试班的教学任务.到xx小学任教三十二年多，任复试班教学工作，完成扫盲工作任务，曾任过一至六年级的班主任工作，这三十五年多，每年都任班主任.在这三十五年多的从教生涯中，我始终以做一名优秀教师的标准严格要求自己，把工作放在首位，脚踏实地，勤勤恳恳，任劳任怨，认真履行一名教师应尽的职责.

三十五年多的风风雨雨，呕心沥血，孜孜不倦，把我自己的青春与热血都奉献给了山村的学生，献给了伟大的教育事业.我教过的学生中也有在工作岗位上的，成了国家的栋梁之材.而如今，我也年过半百，两眼昏花，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，奋斗过.教师工作是一个辛勤的职业，我选择了辛勤，为了这个辛勤，我奉献了自己的一生，在我心中是无比荣耀.

三十余年的山区教师工作经历，也让我患上教师的“职业病”，我现在两眼视力下降，特别是早晚，戴着老花镜都看不清课本的字，近年来眼睛天天困扰着我，多次就医均无良策.反映能力有所下降，而作为一名教师，除了备课，还要批阅大量的学生作业.耳朵听力也严重，学生提问听不清，这样会影响教学工作，医治无好转，近两三年来听力成了教育教学工作的一大困难.再加上气管炎等方面也不同程度地加重.在工作上，决心努力，已经感到力不从心.

因此，我特向上级领导提出申请于20xx年8月退休，特请给予批准为谢!

特此申请

此致

敬礼!

申请人：xx

xx年xx月xx日

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇二

尊敬的学院党政并转呈校人事处：

本人xxx因健康问题，现申请于20xx年8月份提前退休。本人xxxx年xx月xx日出生，今年满56周岁；1968年参加工作，工龄37年。现任某教究室xxx。

近三、四年来，我的身体状况陆续问题，深感已无能力承担合格教师的职责。校人事处某年《教职工退休退职的规定》中条款（见申请书末附录），提前退休的申请。恳请考虑我的，予以批准。我的健康问题叙述如次。

1、失眠问题：我因长期失眠，精神不佳、记忆力下降，上课亦有失误；失眠也令视力降低。我从高中阶段开始间断失眠。近几年更是每晚服药仍睡眠，并曾多次到校医院打针催眠。近一年多次到某大医院心理科求助睡眠专业博士，花费高昂药费求取几夜安睡，但无显效。

2、视力问题：我的眼睛近年来天天困扰着我，最主要的是能够持续阅读的越来越短，两次阅读之间所需的间歇越来越长。最近一年多来已发展到只能连续阅读20-30分钟即需休息30分钟的程度，一天内阅读总也超过3-4小时，而且视力恶化的趋势。曾数次就医均无良策。据华侨医院眼科博士导师结论，我是人群中罕见的视觉调焦过度灵敏症状患者，因肌肉调节晶状体焦距过于频繁，眼睛极易疲倦，视觉模糊；对策是少看书，多看远处绿色物体。而高校教师，除了备课上课要新素材之外，大批量阅读更是科研工作上的'最需求。现在经常服用调节神经的药物及用消除疲劳的眼药水。

3、慢性咽喉炎问题：是困扰我30多年的问题。如今每年较严重发作6-7次，输液才能解决。长年咳嗽也使我更难入睡。

4、慢性胃炎问题：近二年多来，长胃发胀，象一大块石头，还向外膨胀，但气呃不，常令我整夜难眠。20xx年胃镜检验，胃内壁有4-5个出血点，诊断为慢性浅表性胃炎。现长期服药，并小心饮食。4种毛病交织在一起，使我的睡眠越来越差，精神越来越不振，视力也越渐低下。

5、心血管问题：xx年西德留学期内已血脂高，从此注意了饮食。近年体检报告为高胆固醇血症、轻度高尿酸血症、血粘度高。常胸疼胸闷、手指发抖、嘴唇麻木、头皮发麻。痛风（右脚拇指）发作二次。做过多次心电图包括24小时心电图，结论是t波、不完全性房内传导阻滞、偶发房性早搏并成对、提早复极综合征。现需长期服药。

6、肾功能问题：20xx年底体检报告血肌酐高、尿素氮高、肾功能受损；医生建议为肾内科检查（务必）、尚未作检查。

7、痔疮问题：20xx年便血，诊断为有3个重度内痔，经注射式手术治疗后好转。现长期服药，偶有便血。

8、颈椎及腰椎问题：长期颈疼，牵连头疼及腰疼。尚未作检查。

9、胆管结石问题：20xx年二次超声检验为右肝后叶胆管小结石。

10、过往晕倒问题：曾于19xx、19xx及19xx年三次晕倒，不省人事估计1-3分钟，经注射肾上腺素或不经苏醒。心电图及脑电图未能检验出原因。

我猜想先天是毛病的原因。我出生时4磅12安士，即2.16kg，所以小时候经常生病。

受培养多年而未能尽力回报，心中非常难过。但担任工会工作多年，我亦目睹许多老师丧失健康的痛苦及由此给及家庭带来的麻烦。我希望不致在勉强再充当不合格教师几年后而和他人的沉重包袱。诚盼各位体察我的实情，综合衡量，考虑我的申请。

申请人：xxx

20xx年x月x日

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇三

尊敬的上级领导：

我是xx镇中心学校xxx小学教师，xxx，男，汉族，20xx年5月7日出生，现年56岁，初中学历，小学一级教师.我于20xx年10月在xxx任民办教师，转为公办教师分配在xxx小学任教，截止20xx年8月有35年教龄多.

在这三十多年来，我先后在xxx任教三年.任一、二年级复试班的教学任务.到xxx小学任教三十二年多，任复试班教学工作，完成扫盲工作任务，曾任过一至六年级的班主任工作，这三十五年多，每年都任班主任.在这三十五年多的从教生涯中，我始终以做一名优秀教师的标准严格要求自己，把工作放在首位，脚踏实地，勤勤恳恳，任劳任怨，认真履行一名教师应尽的职责.

三十五年多的风风雨雨，呕心沥血，孜孜不倦，把我自己的青春与热血都奉献给了山村的学生，献给了伟大的教育事业.我教过的学生中也有在工作岗位上的，成了国家的栋梁之材.而如今，我也年过半百，两眼昏花，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，奋斗过.教师工作是一个辛勤的职业，我选择了辛勤，为了这个辛勤，我奉献了自己的一生，在我心中是无比荣耀.

三十余年的山区教师工作经历，也让我患上教师的“职业病”，我现在两眼视力下降，特别是早晚，戴着老花镜都看不清课本的字，近年来眼睛天天困扰着我，多次就医均无良策.反映能力有所下降，而作为一名教师，除了备课，还要批阅大量的学生作业.耳朵听力也严重，学生提问听不清，这样会影响教学工作，医治无好转，近两三年来听力成了教育教学工作的一大困难.再加上气管炎等方面也不同程度地加重.在工作上，决心努力，已经感到力不从心.

因此，我特向上级领导提出申请于20xx年8月退休，特请给予批准为谢！

申请人：×××

申请日期：××××年××月××日

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇四

尊敬的领导：

本人()因身体健康问题,现申请于20xx年退休。

本人1966年11月()出生,今年已满45岁;()年参加工作,工龄()年。现工作岗位()。

近三、四年来,我的身体状况陆续出现各种问题,自己深感已无能力承担一个合格员工的职责。现提出提前退休的申请。恳请有关领导考虑我的实际困难,予以批准。我的健康问题叙述如次。

1.()问题:

近二年多来,长期服药。但()仍困扰着我的工作，使我工作的效率大大下降，致使不能很好的完成工作任务。

2.颈椎及腰椎问题:

长期颈疼,牵连头疼及腰疼。颈椎及腰椎痛苦难受出现了僵、酸、痛、晕、麻、

胀、头昏等现象。现在经常四肢无力、手指发麻、双脚麻木、不能长时间站立。20xx年检查患有()。严重影响我的工作。

3.低血糖、低问题：

我的低血糖、低血压已经延续了四、五年，经常头晕眼花，必须用药物控制，现低血压已严重影响我视力，经常视力迷糊看不清东西。

工作多年,我亦目睹许多同事丧失健康的痛苦及由此给单位及家庭带来的麻烦。诚盼各位领导体察我的实情,综合衡量,考虑我的申请。

此致

敬礼!

20xx年 月 日

签名：

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇五

敬爱的领导：

我是xxx，现年xx周岁。本人自20xx年至20xx年，先后任xx村村主任、xx村副书记、存档之书记。由于下列几种原因，我申请辞职退休：

一、按规定村两委换届时间已到，为保持领导干部年轻化，我自愿辞职退休。xx岁的我身体、精力、健康状况一年不如一年，并患有心脏病，高血压，对于村内复杂的事务，倍感力不从心，难以胜任支部书记一职;况家中尚有老母亲已85岁高龄患有脑血栓，生活不能自理，对我的工作牵扯很大;自己的文化程度等各种原因已不适合继续任职。

二、在我任职期间，大胆放手地发挥板子成员的作用，村两委成员中，他们二人都是德高望重，德才兼备的优秀人才，其中牟忠福同志是70年的高中生，80年代大学毕业于中共垦利县党校;在双河村村委也有近二十年的工作经验，曾任双河村党支部副书记等职务，是个优秀的领导干部。

三、为确保党的事业后继有人，在我任职期间，大胆地培养新生力量，把有政治修养、文化素质的高中毕业生、大学生吸收到党内来。这些新党员年轻有为，是坚强的后备力量，是村内各项工作的骨干。基于上述条件，我满怀信任把工作托付给他们。

四、在我的有生之年，除调养好自己的身体之外，还继续发挥自己的余热，尽心尽力的辅助村两委做好工作，做一个合格的老共产党员。

希望领导批准。

此致

敬礼!

申请人：

xx年xx月xx日。

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇六

尊敬的教育办公室领导：

您好！我叫xx，男，汉族，中共党员。19xx年3月出生，现年57岁，高中学历，小学高级教师，xx小学教师。本人于19xx年6月毕业于新泰十一中，19xx年8月参加教育工作，教龄39年。

近四十年来，我先后在xx小学、xx小学等学校任教，19xx年至199xx年在王家庄小学任学校负责人。在这近四十年的教学生涯中，本人始终以一名优秀人民教师的标准严格要求自己，始终把工作放在首位、爱校如家、爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教师应尽的职责。

近四十年风风雨雨，近四十年呕心沥血，近四十年孜孜不倦，我把自己的青春与热血都献给了学生，献给了党的教育事业。近四十年中，我教过近千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了国家的栋梁之材。而如今，我已年近花甲，两鬓斑白，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，为之奋斗过。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中感到无比的荣耀。

近四十年的教学工作，让我患上了多种疾病，也让我身心备受摧残。现在我两眼视力下降，右耳听力几乎丧失，再加上高血压、心梗、脑梗、心率过速、气管炎等多种疾病，令我已力不从心，使我不能再奋斗于教育事业的第一线。

因此，本人特向领导提出申请，请各位领导能研究予以批准，让我休息治疗为盼！

申请人：xxx

20xx年x月x日

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇七

尊敬的.领导：

你好！

我叫，男性，于x年10月出生，于x年12月参加工作，现为劳动局挂档人员，连续工龄已达34年，每年能够如期交纳满额社会保险金。

本人于x年初始出现口干多饮、多尿、消瘦乏力，患病后因经济困难而未及时就诊。后经检查诊断为"糖尿病"，始服用"二甲双胍、优降糖"等药物治疗，经治病情不稳定，且逐年加重。半年前又出现双下肢水肿，腰膝酸软，活动后明显力不从心，并多次以"糖尿病肾病（4期）、2型糖尿病、高血压病、三叉神经痛"住院治疗。日积月累，导致身体情况每况日下，已丧失劳动能力。

根据xx市企业职工因病提前退休的文件精神要求，特申请办理退休。

此致

敬礼！

20xx年xx月xx日。

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇八

尊敬的xx县教育局、人事局：

xxx，女，生于19xx年xx月xx日，于1998年6月30日毕业于xx市教育学院英语系。毕业后分配到xx镇初级中学任教，从事英语教育教学工作至今，现任职务中学英语二级教师。参加工作的第二年，略感身体不适，从第三年起，病情逐年加重，特向有关领导提出病退申请。

1999年至20xx年主要症状：血压明显升高，并有头痛、头昏、乏力、心慌等。到当地医院检查，医生诊断为高血压并及时给予了治疗，但病情并无好转。

20xx年至20xx年主要症状：有头晕，头胀，耳鸣，眼花，健忘，失眠，烦闷，乏力，四肢麻木等。在劳累、饱食或说话过多时感心慌、气喘、咳嗽，夜间阵发性呼吸困难并痰中带血，曾经还发生过急性肺水肿。在治疗期间，医生初步诊断为高血压及高血压性心脏病。

20xx年至今主要症状：躺下休息时发生呼吸困难，被迫坐起来，但是仍然咳嗽，而且痰中带血，偶尔极度呼吸困难，咳吐粉红色口痰，带泡沫状。偶尔呼吸急促，嘴唇发紫。在夜间睡眠中常因呼吸因难而憋醒，被迫坐起一段时间后呼吸困难逐渐平息，劳累时加重。

经医院检查，属严重的高血压及高血压性心脏病，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成严重的后果。

另外，近年来一直患有类风湿性关节炎，各大关节肿大，腰腿疼痛的无法正常行走，有时一连几天不能下床，给自己的生活和工作带来许多不便，生活无法自理。

综上所述，我实在有心无力在教育工作第一线工作，我全家恳请两局领导给予理解，并考察我的病情，我代表全家感谢您们的理解和对一个教育者的关怀。

此致

敬礼!

申请人：

xx年xx月xx日。

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇九

尊敬的党组织：

我叫xxx，1999年7月加入中国共产党，曾在武警队伍服役，并在98抗洪中荣立过三等功。退伍后，我进入xx工作，现为副主任职务。

xx年我结了婚，妻子无业，无收入，xx年得一子。xx年，妻子不幸患脊膜瘤，下肢几近瘫痪，在哈尔滨历经两次大手术，花费近十万元，家中因此欠下大量债务。现在妻子仍在继续服药治疗中，每年需去外地复查两次，用药及检查费近万元，但病情始终未得到根本控制。妻父早逝，妻母精神状态因此始终不好，也需服药治疗，每月仅靠一百多元的低保费收入维持生计，日常还需我们夫妻帮衬照顾。小儿今年八岁，现在上小学，虽是义务教育，但每年花费也得两千余元。由于经济条件所限，现一家三口只能租往在不足三十平米的土房里，冬季寒冷，夏天酷热，孩子也因此常患疾病，身体素质较差。

妻子病后无法从事重体力劳动，但为债务所迫也不得不四处打零工贴补家用，每月也仅三百元左右收入，且不能常以为继。我现在月工资为四百元左右，合家只以这每月并不固定的六七百元收入艰难度日。

我是一名共产党员，按理并不应该给组织添麻烦，但家贫、妻病、儿幼种种艰难，加之债务压力、物价飞涨，我夫妻微薄收入实在无法支撑。现向组织申请困难党员补助，以解我家庭燃眉之急。若能获得组织批准，我必将以加倍的努力投入到粮库工作中去，以此回报组织的关怀与照顾。

此致

敬礼

申请人：

日期：

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇十

尊敬的领导：

我叫xxx，男，xx年出生，现年xx岁，xx年到xx农厂参加工作。近年来，随着年龄的增长，身体患有重大疾病，特向领导提出病退申请。

主要症状：不论是工作中，还是生活中，总是觉着胃疼，时而胸痛胸闷三年有余，劳累时加重，伴有胃绞痛，经医院湖南省肿瘤医院多次检查，判定为低分化胃癌，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生反复强调，术后必须在家长期休息，否则将会有复发的可能。

由于以上多种病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困难，因此我敬重的向领导提出病退的申请，敬请领导批准为盼。

时间：xxxx年xx月xx日。

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇十一

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇十二

尊敬的单位领导：

本人张xx，今年x岁，虽然目前完全胜任教师这份工作，然而由于年龄原因，我的身体状况每况愈下。加上近几年工作调到频繁，让我倍感压力、疲惫。工作期间，我需要付出比年前时候更多的努力才能够勉强坚持，真是越发叫我觉得疲累了。 我知道领导一直想挽留我，让我能够再坚持工作一些年，然而我深知自己的身体越发难以抗拒“衰老”这一自然规律。 特此撰笔这样一份内退申请书给领导，就是希望领导能够根据单位规定与相关退休政策，给我适当的安排，允许我的内退申请。若单位领导允许，在单位最后工作的这段世杰，我一定努力工作，为单位职好最后一趟班。

此致

敬礼

申请人：xxx

日期：xx年xx月xx日

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇十三

您好!

本人正式向您提出病退申请。我叫张士良，男，19xx年出生，现年40岁，19xx到招待所参加工作至今。

x年在东阿县人民医院确诊为2型糖尿病，随着病程的延长，加之年龄的增长，身体出现了不同程度的并发症：

糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变，给工作和生活带来很多不便，特向领导提出病退申请。自今年2月份手指时常感到麻木，同时伴有视物模糊，总认为可能是偶发因素吧，可是之后的很多天，症状一直没有得到改善，到了医院系统的检查了一遍，才知道自己多年携带的糖尿病是罪魁祸首，平时控制不是很好，已发展到了并发症阶段，同时还有严重的动脉硬化，内分泌科及神经内科给我会诊，会诊结果：我现实的身体的.状况，已具备很多糖尿病近期及远期并发症的高危因素，并且现在所患的这些并发症据现在的医学手段是不可能再缓解了。当我了解了这些的时候，我很难过，难道这一生就这样完了吗?我从事了近20年的工作，怎能更好的胜任?思前想后，现实的健康状况给工作已带来很多不便，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想象的后果。另外，以后多病的身体已不能正常的工作和生活，给自己的生活和行动带来不便的同时，还会给领导本已很忙的工作增加无谓的麻烦，我深感内疚。基于以上各种原因，我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。

此致

敬礼!

x年x月x日。

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇十四

县(区)社保局：

我叫 ，男， 年 月 日出生， 年 月参加工作,现为 厂工人，连续工龄已达 年。 年 月至 年 月，本人在塑料制品车间担任一线操作工 年。由于较长时间接触有害气体和物质，对本人的身体健康产生一定的影响，身体多方面感到不适。根据国家有关劳保政策和对从事特殊工种给予照顾的规定，特要求提前办理退休手续，请上级领导能按照有关规定给予办理，本人不胜感激。

特此申请。

此致

敬礼!

20 年 月 日

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇十五

尊敬的教育办公室领导：

您好！我叫xx，男，汉族，中共党员。19xx年3月出生，现年57岁，高中学历，小学高级教师，xx小学教师。本人于20xx年6月毕业于新泰十一中，xxxx年8月参加教育工作，教龄39年。

近四十年来，我先后在xx小学、xx小学等学校任教，20xx年至20xx年在王家庄小学任学校负责人。在这近四十年的教学生涯中，本人始终以一名优秀人民教师的标准严格要求自己，始终把工作放在首位、爱校如家、爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教师应尽的职责。

近四十年风风雨雨，近四十年呕心沥血，近四十年孜孜不倦，我把自己的青春与热血都献给了学生，献给了党的教育事业。近四十年中，我教过近千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了国家的栋梁之材。而如今，我已年近花甲，两鬓斑白，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，为之奋斗过。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中感到无比的荣耀。

近四十年的教学工作，让我患上了多种疾病，也让我身心备受摧残。现在我两眼视力下降，右耳听力几乎丧失，再加上高血压、心梗、脑梗、心率过速、气管炎等多种疾病，令我已力不从心，使我不能再奋斗于教育事业的第一线。

因此，本人特向领导提出申请，请各位领导能研究予以批准，让我休息治疗为盼！

20xx年x月x日。

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇十六

尊敬的领导：

我是镇中心学校xx小学教师，xx，男，汉族，1955年5月7日出生，现年56岁，初中学历，小学一级教师。我于1975年10月在xx任民办教师，转为公办教师分配在xx小学任教，截止20xx年8月有35年教龄多。

在这三十多年来，我先后在xx任教三年。任一、二年级复试班的教学任务。到xx小学任教三十年多，任复试班教学工作，完成扫盲工作任务，曾任过一至六年级的班主任工作，这三十五年多，每年都任班主任。在这三十五年多的从教生涯中，我始终以做一名优秀教师的标准严格要求自己，把工作放在首位，脚踏实地，勤勤恳恳，任劳任怨，认真履行一名教师应尽的职责。

三十年多的风风雨雨，呕心沥血，孜孜不倦，把我自己的青春与热血都奉献给了山村的学生，献给了伟大的教育事业。我教过的学生中也有在工作岗位上的，成了国家的栋梁之材。而如今，我也年过半百，两眼昏花，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，奋斗过。教师工作是一个辛勤的职业，我选择了辛勤，为了这个辛勤，我奉献了自己的一生，在我心中是无比荣耀。

三十余年的山区教师工作经历，也让我患上教师的“职业病”，我现在两眼视力下降，特别是早晚，戴着老花镜都看不清课本的字，近年来眼睛天天困扰着我，多次就医均无良策。反映能力有所下降，而作为一名教师，除了备课，还要批阅大量的学生作业。耳朵听力也严重，学生提问听不清，这样会影响教学工作，医治无好转，近两三年来听力成了教育教学工作的一大困难。再加上气管炎等方面也不同程度地加重。在工作上，决心努力，已经感到力不从心。

因此，我特向上级领导提出申请于20xx年8月退休，特请给予批准为谢！

申请日期：20xx年xx月xx日

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇十七

×××××单位：

本人×××，生于××年××月××日，于××××年××月××日将届满50岁，符合国发(1978)104号文件规定的退休年龄。根据本市有关职工退休的'相关规定，申请退休。请单位依照相关规定及本人的实际情况，为本人办理退休的相关手续。在正式退休前，本人将继续按照相关规定缴纳养老保险，直至正式退休。

此致

敬礼!

xx

20xx年x月x日

专业退休待遇申请书（模板18篇）篇十八

公司领导：

我叫__________（社保号________________________），出生于xx年x月，现公司从事__________工作。_____年______月我将达到退休年龄，但由于本人系高级技术人员（或高级工程）并且身体健康状况良好，愿意为公司发展继续贡献力量。现特此向公司提出延迟退休申请，望公司予以批准。

特此申请！

申请人：

日期：