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精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇一
交通事故处理可以委托他人帮忙办理相关手续，下面是小编为大家整理的交通事故个人委托书模板，欢迎大家阅读参考!
委托人姓名：xx(受害人母亲)，身份证号：xxxx;。
地址：xxx。
联系电话：xx。
邮编：xxx。
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段发生交通事故死亡一事由xxxx其代理权限为全权代理。
委托人：受委托人：
年月日年月日。
现委托在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：
代为起诉等等。
委托人：(签名或盖章)。
被委托人：(签名或盖章)。
_______年_______月________日。
注：
委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
本人***事故车**牌厢式货车牌照号******一直没过户折价委托***使用于xx年4月*日出事故，现本人委托被告人***出具相关证明委托书。，特此声明如下：
第一事故车一直由***驾驶使用本人未曾在事故当日驾驶，出险。
第二本人只承担未过户之责任其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。
第三有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人***全权处理。
委托人：***。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇二
本人***事故车**牌厢式货车牌照号******一直没过户折价委托***使用于20xx年4月*日出事故，现本人委托被告人***出具相关证明委托书。，特此声明如下：
第一事故车一直由***驾驶使用本人未曾在事故当日驾驶，出险。
第二本人只承担未过户之责任其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。
第三有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人***全权处理。
委托人：***。
注：
委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请。
文档为doc格式。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇三
父亲系：____________。
母亲系：____________。
儿子：____________。
乙方系___车驾驶员。
丙方系___车所有人。
地点：
二、事故概况：__________年__________月__________日中午，___驾驶____与____在____发生交通事故，___送__医院经抢救无效死亡。
三、协议条款：
甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的'规定，在__分局交通警察支队的见证下，经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__万元(小写：__元)整，其中包括已预付人民币__万元和剩余款项__万元。
2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同__分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__万元，剩余款项__万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7、本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，__分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇四
联系电话：___________。
邮编：___________。
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人___________路段发生交通事故死亡一事由___________其代理权限为全权代理。
委托人：___________受委托人：___________。
______年______月______日。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇五
委托人姓名(甲方)：
身份证号：地址：
联系电话：邮编：
受委托人姓名(乙方)：
身份证号：地址：
联系电话：邮编：
具体委托事项、委托范围：
我们系路段发生交通事故双方当事人关系，经双方本着自愿、平等、公平、诚实、信用的原则协商，因甲方跑车繁忙来回不便，现委托受委托人在委托人投保中国人寿财产保险公司(以下简称保险公司)办理此次事故赔损下列范围内的保费。订立以下各条，共同遵照履行：
一、乙方接受甲方的委托，在甲方投保公司办理赔付给乙方(小车一方)的赔付金额。
二、乙方须认真负责保护甲方合法权益，办理赔付金额手续后，即此次交通事故与甲方(及包括甲方保险法人)不再负担其他赔偿，乙方不得以任何理由追究甲方责任。
三、甲方须向乙方提供领取赔偿金额过程中必要协助。
四、甲乙双方不得无故终止协议，由此造成一切损失由终止协议方全责承担。
五、具体委托权限如下：
1、受委托人按照保险公司赔付标准，领取赔付交通事故对方(小车一方)的所有赔付金额。
2、领取的赔付金额用于交通事故发生的.医药和赔损。
六、本协议未尽事宜，或一方要求变更本协议条款，需另行协议。
七、本协议自签订之日起生效，一式五份，委托人及受委托人各执一份。
委托人：
受委托人：
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇六
本人事故车______牌厢式货车牌照号一直没过户折价委托使用于20__年4月___日出事故，现本人委托被告人_______出具相关证明委托书。特此声明如下：
第一事故车一直由驾驶使用本人未曾在事故当日驾驶，出险。
第二本人只承担未过户之责任其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。
第三有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人全权处理。
委托人：_______。
_______年_______月_______日。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇七
授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托人：(签名或盖章)被委托人：(签名或盖章)_______年_______月________日注：
委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。现委托在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：委托人：(签名或盖章)被委托人：(签名或盖章)_______年_______月________日注：
委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。
当你跟女朋友吵架了，当你即将又要变成单身狗了怎么办?还不赶快去写检讨书。下面为大家带来的是给女朋友的检讨书1000字范文，欢迎阅读参考。
给女朋友的检讨书1000字一尊敬的老婆大人：
昨天晚上，也就是公元xx年9月17日夜，我丧心病狂地对您进行了灭绝人性的怀疑。尽管这种怀疑是在不可抑止的思念中发生的，但其行为已经给您和我们即将组建的小家庭造成了不安和不稳定的因素。对此，我今天进行了深刻的反省和自我解剖，更对自己的行为感到了无比的愧疚和不安以及深深地自责。
自从和您相爱以后，我就沉浸在了可怕的骄傲和自豪之中。正是由于您的出色而更使我沾沾自喜，不可一世。我被爱情冲昏了头脑。毛主席老人家教导我们说：恋爱只是万里长征走完了第一步，恋爱以后的路更长,更艰巨,更伟大而我在可怕的骄傲中，连他老人家的话也抛在了脑后，这种思想和行为对党对革命对老婆大人有可能造成多大的危害啊!然而，老婆大人此时又一次表现出了您的伟大之处。在这重要关头，老婆大人明察秋毫高瞻远瞩，及时洞悉了我的内心和思想。运筹帷幄，决胜千里，及时采取果断行动，拨乱反正，快刀斩麻，用眼泪将我的##阵营彻底打跨!(写到这里，我不由得内心涌现出对您的无比热爱和崇拜!你是多么的伟大啊!请允许我对您致以最崇高的革命吻礼!)我深深认识到，老婆大人的光辉就象太阳一样照耀着我，老婆的爱就象雨露一样沐浴着我。
而我，就是一棵快乐成长的小草!没有老婆大人，我还能存活么?答案是否定的，不，是否定又否定还要否定之否定的!而我却不但不思报答，反而恩将仇报，以反动派之心度革命者之腹，对您进行了猖狂的进攻，这当然是注定要灭亡的!，也是要被钉到咱们的家庭历史的耻辱柱上的!而就在这我个人即将走向罪恶的不归路的关键时刻，还是您，是您，是亲爱的老婆大人，宽宏大量，不计前嫌，大人不计小人过，及时地伸出双手挽救了我，将我拉回了革命的道路!老婆您的崇高行为，也必将在我们的家庭史上写下了光辉的一页!(写到这里，我实在无法忍受内心对您的崇拜和尊敬，请允许我，一定要允许我大喊一声：老婆万岁!并再次对您致以最崇高的革命吻礼!)老婆大人，您就是我心中的明月，是我心中的太阳，是我人生的航标，是我们的小家庭的伟大舵手，您永远是我最可信赖的导师!您指引着我们胜利的方向。我深深认识到，今生今世，还有下辈子，下下辈子，下下下辈子，n下辈子，我都不能没有您!请允许我再大喊一声：我爱你!伟大的老婆大人给我了一次机会，我该怎么做呢?尽管连《论语》和《圣经》还有《资本论》、《##选集》都没有给我答案，但在老婆的光辉的沐浴之下，我也成长了起来，我也懂得了思考。
情感和理智都告诉我，我一定要痛改前非重新做人枯木逢春浪子回头亡羊补牢放下屠刀回头是岸从头再来，并且规规矩矩认认真真老老实实勤勤恳恳小心翼翼脚踏实地全心全意地经营我们的爱情和家庭!我发誓：我一定会团结在以老婆大人为核心的家中央的周围，高举做模范丈夫，爱自己老婆的伟大旗帜，和老婆同心同德、不离不弃、白头到老、永结同心、携手并肩、艰苦奋斗，为把我们未来的小家庭建设成为有钱、有车、有房、有娃的社会主义现代化家庭而奋斗!你的最爱：
给女朋友的检讨书1000字二亲爱的好老婆：
我对我自己过去几天的行为彻底反省了一下，
总结。
出自己的诸多恶劣行径，在此先感谢老婆对我各方面的支持及帮助，更感谢老婆对我的关心和爱护。
现在对我的各类行为进行反思，不当之处可以和老婆协商，老婆永远是对的，也就是老婆的话就是命令，对于老婆的各类观点还有各类意图决定，作为老公的我只能认同接受还有执行，不存在判断对错的过程，没有任何商量的余地，更加不能反对或者反抗，对于这点我没有做到，时常耍小脾气，耍小心眼，甚至发脾气还不鸟你，对于这样的恶劣行为我要深刻检讨，老婆对不起我错了，我不敢再不鸟你，不敢耍自己的小脾气，不敢赌气了。我没有重视老婆的感受，没有对老婆呵护备至，老婆是我最爱的人，我应该把老婆捧在我的手心，而我有时候不鸟老婆，对老婆不够重视，这严重伤害了乖乖老婆的心，让老婆心情不好而且时常心情不稳定，老婆的身体本身就不好，这样会影响老婆平时的生活。样的事情发生，会影响老婆对我的信任度，而我是这一行为的罪魁祸首。不懂得自爱更不懂得爱护别人，换句话说就是，不懂得爱惜自己就更不懂得爱护老婆，对不起，亲爱的乖乖老婆，我真的错了，希望得到你的原谅。
老婆，在一些时候，我一味得要求你要对我好，却对自己的要求过低，同时我也明心自问，老婆已经为我付出了好多好多了，我还有什么好要求的呢，老婆，我真的无法离开你，没有你我真的会很开心。有时候老婆站在我的面前我也认不出老婆，这完全是我的过错，遇到一些事情就莫名其妙得把老婆忽视了，有的时候我把一些事情看得太重了，而忽视老婆的存在，对不起老婆，我不敢这样了，我一定会处处为老婆着想，做好老婆的好乖乖，每天听老婆的话。
老婆打我电话或者qq上和我聊天我一定尽快回复老婆的各类信息，老婆，我也体会过等一个人的感受，知道这样很痛苦，所以我一定要不能让老婆痛苦，及时回复老婆的信息，圆满的完成老婆交给我的任务。
老婆，我以后不敢再和别的女生打打闹闹了，不再随随便便，只在老婆面前表现我的真面目，我一定要为老婆坚守我的真彩，每天都让老婆开开心心的。
老婆，我认识到很多自己的不足，鉴于以上许多点的不足，我要对自己进行深刻的自我反省，不管对待任何人都要抱着平等公正的态度，时刻牢记自己生活在一个幸福的氛围当中，任何时候都不能放任自己的情绪，不能只顾及自己的感受，更应该顾及老婆的感受。要学会宽容，学会敞开心扉的接受老婆的批评。亲爱的老婆我错了，无论如何我都不该对老婆这样不理不辞啊的态度。老婆，对不起，求你原谅我以前的卑劣行径，我保证端正我的态度，再也不犯这样的错误了，保证你每天开开心心舒舒坦坦，为了弥补我的过错，老婆让我干什么我就干什么，以后日子里一定好好听老婆的话，好好珍惜以后的日子。
从今以后我保证：以后少抽烟少喝酒，关心、爱护、体贴超级好老婆，不管做任何事情都向老婆汇报，不做对不起老婆的事情，不管任何事情都不能对不起老婆，老婆打我，我要忍着，笑对老婆，让老婆气撒在我身上，也要让这老婆，老婆生气了，跑了，我要追，每天早上一醒来，每天晚上睡觉前都要想着老婆，准时和老婆说早安和晚安，任何时候都不能欺骗老婆，在老婆这要说到做到，做到老婆永远是对的，对待老婆的责怪坚决不推卸，不解释，不赌气，永远捍卫老婆的尊严，坚决不在老婆面前耍小聪明，注意个人的修养不说脏话，坚决不把架子端到老婆面前。
按照老婆出门要跟从，老婆命令要服从，老婆错了要盲从;老婆化妆要等得，老婆花钱要舍得，老婆生日要记得，老婆打骂要忍得的三从四德新标准严格要求自己。请老婆在今后的生活中监督我，如果有补充，请老婆随时予以纠正。
1、该房屋的出租和日常管理;2、该房屋的相关设施设备的维护与管理。
委托人：___________性别：___________出生日期：___________身份证编号：___________暂住证号：___________住址：___________被委托人：___________性别：___________出生日期：___________身份证编号：___________暂住证号：___________住址：___________委托原因及事项：___________本人_________准备购买______________________________房屋(房产证号为：_____________)，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续()，特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：
1、代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续2、代为领取房产证。
3、代为签署与交易有关的合同文件等。
4、代为办理银行放款手续及贷款资金的划转，解冻等与之相关的一切手续。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇八
交通事故委托书是指道路交通事故发生后,当事人与委托代理人所签订的协议。交通事故处理委托书具有一定的格式，当事人与委托代理人应填写相关信息。那么交通事故委托书怎么写呢?下面是交通事故个人委托书，欢迎参考阅读！
联系电话：xx。
邮编：xxx。
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段发生交通事故死亡一事由xxxx其代理权限为全权代理。
委托人：受委托人:。
年月日年月日。
交通事故个人委托书2委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托xxx在我与xxx交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：
一、一般授权。
二、特别授权。
授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托人：(签名或盖章)。
被委托人：(签名或盖章)。
_______年_______月________日。
身份证号：地址：
联系电话：邮编：
受委托人姓名：
身份证号：地址：
联系电话：邮编：
具体委托事项、委托范围：
我们系路段发生交通事故双方当事人关系，经双方本着自愿、平等、公平、诚实、信用的原则协商,因甲方跑车繁忙来回不便，现委托受委托人在委托人投保中国人寿财产保险公司办理此次事故赔损下列范围内的保费。订立以下各条，共同遵照履行：
一、乙方接受甲方的委托，在甲方投保公司办理赔付给乙方的赔付金额。
二、乙方须认真负责保护甲方合法权益，办理赔付金额手续后，即此次交通事故与甲方不再负担其他赔偿，乙方不得以任何理由追究甲方责任。
三、甲方须向乙方提供领取赔偿金额过程中必要协助。
四、甲乙双方不得无故终止协议，由此造成一切损失由终止协议方全责承担。
五、具体委托权限如下：
1、受委托人按照保险公司赔付标准，领取赔付交通事故对方的所有赔付金额。
2、领取的赔付金额用于交通事故发生的医药和赔损。
六、本协议未尽事宜，或一方要求变更本协议条款，需另行协议。
七、本协议自签订之日起生效，一式五份，委托人及受委托人各执一份。
委托人：
受委托人:年月日。
附：交通事故委托书怎么写?交通事故委托书主要有以下内容：
(1)委托人身份信息;。
(2)被委托人身份信息;。
(3)委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇九
现委托在我单位与交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限如下：
代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解。
授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
_______年____月____日。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇十
丙方系____________车所有人。
一、事故发生时间：_______年________月________日地点：
二、事故概况：_______年________月________日中午，____________驾驶________________与________________在________________发生交通事故，____________送________医院经抢救无效死亡。
三、协议条款：甲乙丙三方在自愿的.基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在________分局交通警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计________万元(小写：________元)整，其中包括已预付人民币________万元和剩余款项________万元。
2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同________分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金________万元，剩余款项________万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7、本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，________分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。
委托人：
_______年________月________日。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇十一
交通事故委托书，是当事人单方出具的、授予民事代理人代理权并明确其代理权限范围的.法律文书。
本人xxx事故车xx牌厢式货车牌照号xxxxxx一直没过户折价委托xxx使用于20xx年4月x日出事故，现本人委托被告人xxx出具相关证明委托书。，特此声明如下：
第一事故车一直由xxx驾驶使用本人未曾在事故当日驾驶，出险。
第二本人只承担未过户之责任其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。
第三有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人xxx全权处理。
注：
委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇十二
法定代表人或主要负责人姓名：___________，职务：___________。
现委托xxx在我单位与xxx交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限为特别授权，具体授权范围如下：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托单位：___________(公章)。
法定代表人：___________。
xxxx年xx月xx日。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇十三
委托人：，性别：，民族：公民身份号码：
住址：
受托人：，性别：，民族：公民身份号码：
住址：
现委托上述受托人作为我方委托代理人参与处理道路交通事故一案处理工作。
代理人：的代理事项及权限为：全权委托。
委托人（签名）：
时间：
受托人（签名）：
时间：备注：1、2、附委托人身份证复印件；全责方不可委托。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇十四
本人 事故车 xx牌 厢式货车 牌照号 一直没过户 折价委托 使用 于20xx年4月x日出事故，现本人委托被告人 出具相关证明委托书。，特此声明如下：
第一 事故车一直由驾驶使用 本人未曾在事故当日驾驶，出险
第二 本人只承担未过户之责任 其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。
第三 有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人全权处理。
委托人 ：
年 月 日
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇十五
委托代理人，委托权限如下：
委托人：(签名或盖章)。
被委托人：(签名或盖章)。
_______年_______月________日。
本协议签定时，甲方支付乙方———元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇十六
委 托 人：×××(个人：姓名、性别、出生年月日、工作单位、身份证号码、住址等基本情况;单位：名称、法定代表人或负责人、住所或地址等基本情况)
受委托人：姓名：×××，单位：×××
职务：×××，电话：×××
委托事项：
现委托上列受委托人在本人(我公司)与×××因×××纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人×××的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。
委托人：(签字、盖章)
法定代表人：(签字或盖章)
_年_月_日
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇十七
邮编：______
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________路段发生交通事故死亡一事由____其代理权限为全权代理。
委托人：____________
受委托人：____________
20__年__月__日
20__年__月__日
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇十八
本人*** 事故车 **牌 厢式货车 牌照号****** 一直没过户 折价委托*** 使用 于20xx年4月*日出事故，现本人委托被告人*** 出具相关证明委托书。，特此声明如下：
第一 事故车一直由***驾驶使用 本人未曾在事故当日驾驶，出险
第二 本人只承担未过户之责任 其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。
第三 有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人***全权处理。
委托人 ：***
年 月 日
注：
委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为 起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请。
精选交通事故个人委托书（模板19篇）篇十九
委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托 在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的
事故委托代理人，委托权限如下：
委托人： (签名或盖章)
被委托人： (签名或盖章)
_______年_______月________日
注：
事故委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。