校车安装申请书（精选16篇）

不妨试试用更多申请书来为自己增添一份亮色，或许就能实现心仪的志愿。以下是一些值得学习的更多申请书范文，它们以不同的风格和思路展现了个人优势。

校车安装申请书（精选16篇）篇一

为了进一步贯彻落实《自治区教育厅公安厅关于进一步做好校车安全管理工作的通知》精神，严格按照《校车安全管理条例》(4月5日颁布施行)规定，切实加强对校车交通安全工作的监督管理,保障师生的交通安全,特与校车管理人、驾驶人签订本责任书。

一、责任对象。

中小学及幼儿园负责人及校车驾驶人。

二、管理目标。

1、对《校车安全管理条例》颁布后申请校车使用许可的车辆，严格按照《校车安全管理条例》规定进行审查、备案;对《校车安全管理条例》颁布前已经备案的校车，要对校车标牌、校车标志灯、停车指示标志、承运人保险、车内安全设备等方面进行整改，完成整改后重新备案。

2、学校要加强对校车驾驶人的管理，制定管理制度，严格落实责任。校车驾驶人必须具备相应准驾车型3年以上安全驾驶经历，最近3年内任一计分周期没有记满12分纪录，无致人伤亡的道路交通责任事故。学校要加强对校车驾驶人的交通安全教育，并签订安全驾驶责任状，切实增强安全意识、责任意识、守法意识。

3、学校要加强对接送学生车辆的日常管理，制定车辆管理制度，定期进行检验，督促驾驶员加强日常维护保养，确保车辆的安全运行。学校不得使用或租用报废汽车、拼装车、低速载货汽车或安全设施不符合规定的机动车接送学生，达到报废标准的车辆，要立即报废，对存在交通安全隐患的，要立即停止接送学生，立即进行整改。不得强令驾驶员违法驾驶车辆。

4、学校要加强校车驾驶人的交通安全教育培训，组织校车驾驶人学习交通安全法律法规，撰写交通安全心得体会;设立并定期更换交通安全宣传橱窗、宣传栏;积极参加交警部门组织的安全学习，切实增强安全意识、责任意识、守法意识。

5、学校要与每位学生家长签订安全乘车协议书。有针对性地开展对学生家长和学生的交通安全教育，进一步提高家长和学生的交通安全意识和自我保护意识，教育学生不坐超员车、低速载货汽车、拖拉机和非法营运车，自觉抵制各类交通违法行为。

三、驾驶人承诺：

2、接送学生途中不随意停车，不抢行，起步、停车时注意观察车内和车外情况，确认安全。认真做好出车和收车后的车辆安全检查，确保车辆安全运行。

3、遇到雨、雪、雾等恶劣天气，采取必要的安全措施，注意保持安全车速，确保学生的安全。

此责任书一式三份，学校、交警大队和校车驾驶人各一份存查。

学校大武口区交警大队。

责任人：负责人：

校车驾驶人：

年月日年月日。

校车安装申请书（精选16篇）篇二

活动目标：

1、能了解基本的交通安全常识，学会安全地行走在公路上。

2、看懂简单的交通警示标记，遵守交通规则，有一定的自我保护意识。

3、从小树立“安全第一，生命最宝贵”的思想。

4、在活动中培养小朋友们的交往能力，发展一定的语言表达能力。

重点难点：

懂得基本的交通规则，有一定的自我保护意识。

活动准备：

1、活动前争取家长配合，事先请家长到校开过关于交通安全的家长座谈会，家长在家对子女进行过一定的交通知识灌输。

2、活动前播放交警叔叔在做交通指示的示范动作视频。指挥棒若干、简单的交通指示标记（厚纸板画好）。

活动过程：

一、小朋友们在教师带队下列队来到篮球场上，在老师口令中做准备活动（伸手、弯腰、踢腿）。

二、“小交警”们在事先摆好的交通指示标记旁拿着指挥棒练习着各自指定的手势。（“小交警”是老师活动前选出来并简单培训过的，强调拿指挥棒时注意安全，不能随意乱舞、乱丢。）。

三、小朋友们分成小组以开车形式走在“公路”边上。（每组第一个做着开车状，是小司机，后面一个接着一个牵着衣尾。）边走边唱《上学歌》，公路上站着做各种手势的“小交警”。“停车”：第一个小朋友（即小司机）停住，后面的小朋友跟着停下来。“急转弯”：小司机照着手势放慢速度，队伍跟着转弯。“下坡”：小司机身体靠后，脚做刹车状，放慢速度。……教师在旁边不停地变换交通指示标记，“小交警”们认真模仿动作，“小司机”们警惕地开着车。

四、小朋友们自主游戏：争当“小交警”以小组形式，轮流做简单的指挥手势，其他没轮到的配合手势完成动作，小朋友兴趣不减。

五、活动结束，放松。在老师口号下开火车慢走回教室。

六、活动延伸：互相说一说自己应该怎样在公路上行走，互相提醒、补充，自由诉说，然后用笔画一画简单的交通指示标记。

校车安装申请书（精选16篇）篇三

晋江市人民政府：

英林镇区环岛位于英伍路和九三路交叉口，是镇区重要的交通要道。近年来，随着车流和人流剧增，导致交通十分拥挤，时常发生交通事故，群众要求对环岛改造的呼声较为强烈。为切实解决交通安全隐患，我镇邀请陕西市政建筑设计研究院现场勘察论证，决定对英林镇区环岛进行综合改造，改造后安装照明路灯，更好地确保行车安全。经预算，路灯安装需投资124354元，因镇财困难，为能使项目尽快开工建设，请给予拨款支持。

以上请示妥否，请批示。

xx。

xxxx年xx月xx日。

校车安装申请书（精选16篇）篇四

尊敬的领导：

您好!

炎炎夏日已经到来，随着温室效应的逐年加剧，全球温度不断攀升，今年的夏天将比往年更加酷热难耐。我们宿舍所处中山大学新华学院东区16栋五楼502，由于空间小，人多，坐向和日照关系，近段时间室内最高温度相比室外不低于3℃，况且夏天高温期又非常长，等到酷暑时，温度问题实令人堪忧。

所谓安居才能乐业。在恶劣的环境中，每个人心情烦躁，加上夏天容易上火，难以静心学习及休息，而在好的生活环境中，人人心情舒畅，不仅学习效率高，而且提高宿舍凝聚力，有利于学习的长远高效发展。

为什么要安装空调?我们归纳有几点：

1、改善学生住宿条件是建设和谐校园，关心学生健康成长的重要的基础性工作，是学校党委、行政坚持科学发展观和以人为本办学理念的又一次生动实践。

2、广州地区夏天特别炎热，冬天特别寒冷，这样的气候条件让同学们的生活多了一份辛苦，在一定程度上影响着同学们的生活与学习。

3、现在暑、寒假期间留宿学校，勤工俭学或考研复习的学生越来越多。这是安装空调的'客观要求。

4、社会经济的发展和学生家庭经济条件的总体改善，为安装空调提供了物质基础，空调也已经日益成为生活用品的基本配置。

安装空调，既能改善学生的生活条件，也有利于提升学校的整体形象，促进学校的事业发展。

所以经我们宿舍协商一致，希望学校能从长远发展出发，替我们宿舍502安装空调，以防酷夏来袭。

根据我们的实际需要，我们自行购买空调，由于安全要求，想学校帮我们安装，以下是我们购买空调的规格：

希望领导能从学校长远发展出发，为提高学习效率和宿舍凝聚力，通过我们的申请，在宿舍安装空调。我们将更加努力的学习，为我学校的蓬勃发展奉献自己的一份心力。望领导批准！

此致

敬礼！

日期：xx年xx月xx日

校车安装申请书（精选16篇）篇五

台江县电力局：

我是台盘乡棉花坪村村民，20xx年十一月与台江县新型建材有限责任公司承包水泥砖生产车间，该车间承包后，自主经营，盈亏自理，为了生产经营顺利进行，该车间装机容量42千瓦，用电需与新型建材有限责任公司用电分离出来，安装一台80千瓦变电器独立使用，为此，请县电力局核准并予安装使用。

此呈。

申请人：台盘乡棉花坪村村民：xxx。

20xx年十一月十六日。

校车安装申请书（精选16篇）篇六

根据《校车管理暂行规定》，为了加强我镇校车交通安全管理工作，消除校车交通安全隐患，有效预防和杜绝校车安全事故的发生，保障我镇学生和在园幼儿的生命安全，结合我镇校车管理实际，双沟镇中心学校与各学校、幼儿园签订安全管理责任书。

一、责任目标。

3、杜绝使用无营运资格的社会车辆和明令禁止的其它车辆接送学生和在园幼儿;。

4、教育司乘人员做到接送车辆不超员，不超速，不违规;。

5、落实责任，常抓不懈，预防避免各类交通事故发生。

二、工作任务。

1、各学校和配有接送车辆的幼儿园要充分认识交通安全工作的重要性，坚决克服麻痹和侥幸心理，增强安全意识，定期开展交通法规的学习宣传和教育活动，做到责任到人，措施到位，切实把安全工作落到实处，防止接送车辆交通安全事故发生。

2、认真落实车辆接送工作领导责任制。建立健全接送车辆管理工作的组织机构，实行一把手负责制。校长在每学期第一周内，与班主任老师、跟车护送老师、接送车车主、驾驶员、学生、家长等层层签订校车安全管理责任状。

3、积极配合当地政府、派出所、交巡警中队、交通运管等部门做好接送车辆安全管理，定期开展接送车辆的排查整治工作。

4、各中心小学要建立交通安全督查员制度。每天上放学期间，在学生接送车停车点进行现场督查，及时发现制止接送学生车辆超员、校车驾驶人酒后驾驶等交通违法行为。发现学生乘坐非法接送车辆的，要及时进行劝阻，同时报告学校，校方要及时与家长沟通，提醒家长不要让学生乘坐非法接送车辆，必要时可采用摄像、摄影等措施固定证据，移交公安交巡警或交通运管部门予以处罚。

5.深入开展交通安全教育宣传“进校园”活动，定期开展多种形式的交通安全宣传活动，通过交通安全知识和道路交通安全法律、法规的宣传教育，教育学生不乘坐非法营运的车辆，提高学生自我交通安全防护意识。

6.凡配备接送车辆的学校、幼儿园必须及时到镇中心学校备案，并要认真做好以下工作：

(1)建立健全校车安全管理制度，做到校车安全检查、维护保养、驾驶员及跟车管理人员职责明确，确保学生和在园幼儿乘车过程中每个环节的安全。要制定应急预案，有效处置突发事故。校车要主动接受公安交通管理部门和县教育行政主管部门的监督、检查。

(2)校车的安全技术状况必须符合《机动车运行安全技术条件》规定的国家标准，必须为校车购买第三者责任险和乘座险。在按规定进行年审外，每学期开学前应当进行一次安全技术检验。年检和技术检验合格，方可投入使用。。

(3)驾驶员必须持证上岗，具有丰富的驾驶经验，工作认真负责、细心，关爱乘车学生和幼儿。严禁非专职驾驶员开接送车。

(4)凡需乘坐接送车的中小学生和在园幼儿，应由其家长提出书面申请，得到所在学校和幼儿园的认可，并与家长签定安全协议书，明确双方责任。

(5)校车使用前应当上报上级教育行政主管部门和公安交通管理部门核准并备案，办理统一的校车标识、标牌，方可上路使用。幼儿园自备、承租用于接送幼儿的车辆，必须是具有合格资质的客运车辆，严禁使用拼装车、报废车、货运车、大小三轮车和个人机动车接送幼儿。未经上级教育行政主管部门和公安交通管理部门批准许可的车辆，一律不得接送幼儿。

(6)应选择安全地点设置接送车停靠站，中途不得随意停车接送。每辆车应配备1-2名随车工作人员，负责做好学生和幼儿上、下车安全及与家长、班主任的交接工作。接送车到达校园后要统一组织学生和幼儿进入班级，防止发生幼儿滞留校车引发安全事故。

(7)接送车在接送途中如遇到交通事故，随车工作人员应采取紧急救护措施，并积极配合交警部门进行事故处理，并及时将事故情况报告中心学校、区教体局。

(8)组织师生外出参加集体活动必须报县教育行政主管部门批准，并报公安交通管理部门备案，租车必须到有资质的客运单位租用安全合格车辆，并对整个活动全过程进行监管，确保安全。

三、奖惩与处罚。

1、对遵守国家交通安全法律、法规，完成责任目标和工作任务，做出显著成绩的中心小学、幼儿园，中心学校年终予以表彰和奖励。

2、对未完成责任目标和工作任务的，年度目标考核实行一票否决，并予以通报批评。

3、对疏于管理，违反交通法规，工作失职或管理不到位，处置不当，信息报送不及时等导致发生重、特大接送车辆事故的，按照国家和省、市、县有关规定依法追究相关人员责任，情节严重的将移送司法机关追究刑事责任，属民办学校、幼儿园的将吊销其办学许可证和登记注册证，取消其办学(园)资格。

4、本责任书(一式两份)，自签字之日起生效。

中心学校中小学(幼儿园)。

校长：

校长(园长)：

___年十二月一日。

校车安全。

校车安装申请书（精选16篇）篇七

小学时，校车在不断变化。我，当然也跟着变化。

头一次来到志成小学上学时，那时我们学校有三辆公交车模样的校车。每当放学。走读生全部挤在校车旁，因为那时最大的年级就是三年纪，所以，都是一群天真的孩子。没有什么心计，老师带领着我们，一个个陆续的走上小车。上车的同学都伸出头，好像在说：“你看，我先上车的。比你们好。”

后来，我们学校买了一辆很大的校车。我们也大了。不会在那么争了，偶尔有几个低年级的小朋友从你的腰边钻过，先上了车。但我绝对不会小以前那样像打了败仗一样的了。我和我的同学在一旁默默的排着对，不在乱挤。因为我们知道，这样的日子已经不多了。

如今，我在一次放学时，偶尔看见了我们学校的校车――又变了。车身全都是红色，也变的洋气了。我做在出租车上，跟在校车的后面。看着如今的校车笑了，我想，我那些同学看到现在的校车也会笑吧。

文档为doc格式。

校车安装申请书（精选16篇）篇八

甲方：乙方：

为严格校车交通安全管理，确保校车交通安全，甲乙双方依据《湖北省校车交通安全管理办法》有关规定，特订本责任书。甲方是校车交通安全的责任主体，乙方是校车交通安全的直接责任人。

1、甲方同意乙方(车号：_____，_____座客运车辆)从事接送学生运输服务，有效时间为20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。

2、乙方提供的车辆必须有的合法的行驶和运营手续。车辆应在醒目处张贴校车标识，配齐安全设施(包括但不限于灭火器、安全锺、安全门等)。乙方提供的驾驶员不得有下列情况之一：驾驶证准驾车型与校车不符或无道路旅客运输从业资格证的;三年内任一个记分周期内累计记分满12分的;发生过交通死亡事故并负有责任的;受过刑事处罚的;有精神病史的;有吸毒、酗酒经历的;其它不宜从事校车驾驶工作的。

3、乙方向甲提出校车登记申请时，应主动提供车辆的真实、完整、有效的行驶和运营证件、保险单据的复印件，驾驶员的驾驶执照、从业资格证复印件和最近3个月内市级以上人民医院出具的体检证明原件。乙方因提供变造、伪造证件的，由乙方承担一切责任。甲方应根据乙方所提供的资料，及时建立健全校车登记档案。

4、甲方根据乙接送学生的数量和服务期限，及时足额向乙方支付校车补贴资金。乙方应本责任状有效期内按时向甲方提供学生接送服务，并确保学生途中安全，学生在乘车时的一切安全责任由乙方负责。

5、在接送过程中，因车辆故障或其他原因而不能完成接送任务的，由乙方安排符合本责任书第2条要求的车辆和驾驶员将学生送到指定地点，并将情况通知学校。严禁发给学生路费让其自行到校或回家，更不得甩掉学生不管，如因此引起的责任由乙方承担。

6、甲方应做好学生的乘车安全教育，要求学生遵守乘车秩序，严禁干扰驾驶员工作。学生离校时安排专人护送学生上车，并清点好乘车学生人数。乙方有权拒绝学生途中下车的要求，在学生到达目的地后，应核对乘车学生数，保证不漏一人。

7、乙方有责任与义务处理接送期间突发事件，保证学生安全。如遇突发事件应及时通知学校，并视情况拔打紧急求救电话。对突发事件不予理睬，听之任之，造成后果的，由乙方负责。

8、乙方车辆驾驶员要强化安全意识，严禁酒后开车、疲劳驾驶，严禁超速、超员，遵守交通信号及标志。在接送学生时间内，要注意自身言行、仪表，其思想品行不得有损学校形象，要礼貌待人，不得打骂、侮辱学生，不与学生、教师、家长争吵，要保持车辆的清洁。

9、乙方应对所提供的车辆进行定期检验维护，甲方有权进行监督，并提出整改意见。如在本责任书有效期内，乙方提供的车辆或驾驶员出现不符合本责任书第2条规定的情况时，甲方将通报公安交管部门并终止乙方接送学生服务，追偿已经支付的校车补贴资金。

10、本责任书一式两份，双方签字后生效。

甲方(公章)：东郭镇新新幼儿园乙方签字：

20__年月日20__年月日。

校车安装申请书（精选16篇）篇九

电力局：

我是台盘乡棉花坪村村民，二o**年十一月与台江县新型建材有限责任公司承包水泥砖生产车间，该车间承包后，自主经营，盈亏自理，为了生产经营顺利进行，该车间装机容量42千瓦，用电需与新型建材有限责任公司用电分离出来，安装一台80千瓦变电器独立使用，为此，请县电力局核准并予安装使用。

此呈。

申请人：台盘乡棉花坪村村民 王跃武。

二o**年十一月十六日。

台江县新型建材有限责任公司水泥砖生产车间承包协议。

台江县新型建材有限责任公司与棉花坪村民王跃武在平等互惠的原则基础上协商，达成以下承包协议条款：

一、台江县新型建材有限责任公司水泥砖生产车间承包期三年，决定承包人定为王跃武。

二、三年承包期共交承包费壹拾伍万元（150000.00元）。

三、承包期内责任人王跃武自理生产经营，自负盈亏，税费自理。

四、安全生产必须严格执行国家法律法规和企业各项规章制度，违章作业，生产造成一切责任由承包人王跃武自负。

五、承包期内，台江县新型建材有限责任公司水泥砖生产车间现有设备移交给王跃武使用，使用期内必须精心保养，损坏负责维修，承包期满如数清还，如需增添设备，费用自理。

六、协议签订后，单方违约按协议签订金额双倍赔偿。

七、本协议签字生效后执行。

发包人：台江县新型建材有限责任公司承包人：王跃武。

二o**年十一月十三日。

校车安装申请书（精选16篇）篇十

小朋友上学的地方离家比较远，所以每天早上都要去坐校车，然后看见还有好几个小朋友也在等车，有的孩子有家长带着，有的孩子就自己在那里，没有人看。孩子的带着一起在等，因为刚开学这几天因为不固定时间，所以要早点去下面等着，可能是等的久了，孩子们都等的不耐烦了，然后就一起玩了起来。

等车的地方有很多的小石头，刚开始这些小孩就拿着石头往马路上扔，扔着扔着，这几个孩子就开始追逐，一会跑上跑下的，很是热闹。不过看着看着就觉得有点心惊胆颤，因为这些孩子玩着玩着就开始王马路上跑。早上本来就是高峰期，上班的，上学的，班车，校车，货车等等车来车往。可是孩子们玩的太尽兴了，根本就没有注意到这些。直到有家长在那里大喊才有所收敛。

可能很多家长可能是因为要上班，时间不够用，可能是因为熟悉了地方，觉得孩子能自律，上车就可以了，可是却忽略了孩子爱玩的天性，他们去玩的时候根本就不会注意到那么多的危险存在。特别是一二年级的学生更加容易出现这样的事情。所以我个人觉得还是由家长们送上车比较好一点，毕竟孩子的安全比什么都重要。

校车安装申请书（精选16篇）篇十一

县供电局：

本人是xx镇xx村二组村民，因我家庭三口人原来一直与兄长居住，一直没有立户安装电表，现因分户的'原因需要独立生活，因没有生活用电，家庭生活非常不便，因此特向县供电局申请安装农村生活用电的电表，以解决我家庭生活用电的困难，敬请给予批准为谢。

申请人：合江镇排高村二组村民。

20xx年xx月xx日。

校车安装申请书（精选16篇）篇十二

使用方：（以下简称甲方）出租方：（以下简称乙方）。

根据重庆市建委《关于做好房屋建筑工地和市政工程工地使用起重机械安全管理工作的通知》和重庆市建设工程施工管理总站《关于印发重庆市房屋建筑工地起重机械安全管理实施细则的通知》的原则，以及建设部第166号令的内容，结合本建筑机械设备的具体情况，明确双方在起重设备装、拆、运输过程中的安全责任。为确保施工安全，双方在签订合同的同时应同时签订本协议。双方严格执行。

1、设备名称：

2、工程名称、地点：

协议内容：

1、甲、乙双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护，安全生产主管部门办不到有关安全生产、消防该做的方针、政策，严格执行有关安全、劳动保护的法律、法规条列和规定。

2、甲、乙双方的有关领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识的.教育，增强安全法制观念，提高职工的安全上城意识和自我保护能力，督促职工自觉遵守安全纪律，制度和法规。

3、施工作业前，甲方应保证作业区内道路畅通、平整，负责设置作业区域安全警戒线并有明显标志，并派人监护，严禁无关人员进入现场。

4、乙方人员必须持证上岗，严格按照安装、拆卸工艺规程和施工技术方案进行，如“三违”所引发的一切后果，均有乙方负责。

5、施工前，乙方派同志负责机械设备的有关安全工作。甲方派同志负责联系并予以协助，双方应经常联系、合作，预防事故的发生。

6、双方在按、拆期间必须严格遵守安全生产的的有关规定，按照《建筑机械使用安全技术规程》的规定进行作业，任何一方人员违反安全生产规定、制度等情况，双方都有权拒绝执行。

7、设备安装调试完毕后，双方一起参加验收，向有关部门申报，合格后方能投入使用。

8、本协议经双方签字盖章后生效，协议作为合同正本的附件一式二份，甲、乙双方各执一份。

9、其它。

使用方（甲方）：出租方（乙方）。

单位名称（盖章）：单位名称（盖章）：

代表（签章）：代表（签章）：

校车安装申请书（精选16篇）篇十三

上级领导：

您们好! 炎炎夏日就要到来，随着温室效应的逐年加剧，全球温度不断攀升，今年的'夏天将比往年更加酷热难耐。主要是我们配送中心茶园库，由于库房坐向、日照关系和库房建筑结构(钢化)，近段时间室内最高温度相比室外不低于4℃，况且夏天高温期又非常长，等到酷暑时，温度问题实令人堪忧。

所谓安居才能乐业。在炎热的环境中，心情比较烦躁，工作受影响，这样下去有可能会造成员工工作效率严重下降，还有可能造成员工中暑。所以经我茶园库基层管理人员协商一致，在库房办公室、值班室安装空调，以防酷夏来袭。

根据我们的实际需要，以下是我们空调安装建议：

1、信息打单及大件库办公室申请壹套大3p柜机空调; 2、车辆配送及仓储办公室申请壹套大3p柜机空调; 3、晚上值班室申请壹套1.5p挂机空调。 合计：叁套空调(二柜一挂)

望领导批准!

此致!

申请部门：xxx

xxx年xx月xxx日

校车安装申请书（精选16篇）篇十四

公司领导：

因夏季来临，气温骤升，由于金精炼警卫室监控设备的`全天散热，警卫室的工作环境过于闷热，电风扇已远远不能驱热，为防止监控设备散热不畅，影响电路的稳定性、安全性，保障设备平稳运行以及数据存储安全，特申请5匹空调一台。

妥否，请批示。

保卫部。

xx。

xxxx年xx月xx日。

校车安装申请书（精选16篇）篇十五

河滩镇供电所：

本人是东乡县河滩镇x村村民，因我家庭三口人原来一直与兄长居住，一直没有立户安装电表，现因分户的原因需要独立生活，因没有生活用电，家庭生活非常不便，因此特向河滩镇供电所申请安装农村生活用电的电表，以解决我家庭生活用电的困难，敬请给予批准为谢。

特此申请。

申请人：xx。

二〇xx年xx月xx日。

校车安装申请书（精选16篇）篇十六

自来水公司××部门：

因我所居住的小区，有很多出租的房屋，他们不能按时交上水费，而现行收水费的'标准是均摊的模式，因此每月我们都要帮出租的房主垫付水费，时间长了，一来麻烦也很不公平，二来也没有能力再继续垫付下去。因此特申请安装独立水表，以解决这种尴尬的困境。望批准！

此致

申请人：xxx。

日期：20xx年x月xx日