劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇一
被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
申请人：______________联系电话：________________
委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。
联系电话：________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(gbt16180-20xx年)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。
此致
__________省劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇二
申请人名称:
申请人名称:__
申请人联系电话:
申请人联系电话:
用人单位名称及地址:
用人单位名称及地址:
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否
工伤认定时间:
工伤认定时间:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鉴定结论时间及等级:
收到初次鉴定结论时间及等级:__ 年 _ 月 _ 日，伤残玖 级
申请再次鉴定的事实与理由__ 年 _ 月_ 日 _ 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 __ 年 _ 月 __ 日，__市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认__ 号工伤认定通知书。 __ 年 _ 月 _ 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办__号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;
3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。
申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为:
1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤。
2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。
基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致 __省劳动能力鉴定委员会
申请人:
__年__月__日
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇三
本人xxx，于在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：
性别：
联系电话：
工作单位及职务：
经常居住地：
委托权限：
委托人：
日期：年月日
受委托人：
日期：年月日
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇四
申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。
被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。
事实与理由：_________________
20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的.鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。
故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
此致
天津市劳动能力鉴定委员会
申请人：______________
____年_____月_____日
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇五
我叫 ，身份证号码： 。申请办理病退（病残津贴）鉴定，在申请和鉴定过程中，我做如下承诺：
一、自觉遵守劳动能力鉴定的.有关政策和各项规定；
二、真实、准确地提供本人个人信息、诊断证明书、化验单、病历及身份证明等相关材料；
三、对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿取消鉴定资格，三年内不得以同一病种申请。
申请人（签名）：
无行为能力的申请人代签处：
（注明与申请人关系）
年 月 日
杭州市劳动能力鉴定委员会：
鉴于本人伤残状况比较严重，内固定钢板已不足以影响伤残等级鉴定，且本人经济困难，现病情稳定，希望能够尽快办理劳动能力鉴定，望贵单位能够批准，本人自愿承担相应法律责任。 特此承诺！
承诺人：
见证人：
日 期： 年 月 日
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劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇六
申请人名称：___________________
申请人联系电话：_________________
用人单位名称及地址：_________________
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：_________________
否工伤认定时间：_________________
工伤认定时间：________年____月____日收到初次鉴定结论时间及等级：_________________收到初次鉴定结论时间及等级：______年____月____日，伤残____级。
申请再次鉴定的事实与理由____________________
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇七
第一条为严格劳动能力鉴定工作管理，规范劳动能力鉴定工作程序，提高劳动能力鉴定工作质量，保障职工和用人单位的合法权益，依据国家《劳动法》、《工伤保险条例》和《四川省人民政府贯彻工伤保险条例的实施意见》，制定本规程。
全省各类用人单位职工因病(含非因工负伤，以下简称“因脖)丧失劳动能力程度的鉴定;。
第三条职工因工负伤后进行劳动能力鉴定，依据国务院劳动保障行政部门、卫生行政部门等部门制定的劳动能力鉴定标准，该标准颁布前暂执行《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(国家标准gb/t16180―);职工因病丧失劳动能力程度鉴定，依据劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》(劳社部发[]8号)。
(一)贯彻执行国家劳动能力鉴定工作的政策法规，制定行政区域内的劳动能力鉴定办法和规章制度。
(二)负责组织实施本行政区域内的劳动能力鉴定工作，审定医疗卫生专家库，领导劳动能力鉴定委员会办事机构开展具体鉴定工作。
(三)指导用人单位建立职工健康和伤残档案，以及职工医疗救治、医疗终结复工等工作。
(一)在同级劳动能力鉴定委员会领导下，负责处理管辖范围内劳动能力鉴定的日常工作;。
(二)受理劳动能力鉴定申请，审核劳动能力鉴定有关资料;。
(三)管理医疗卫生专家库，组织劳动能力鉴定专家组进行鉴定工作;。
(五)向同级劳动能力鉴定委员会汇报工作，承办委员会交办的工作任务。
第六条省劳动能力鉴定委员会负责指导和督促各市、州劳动能力鉴定委员会工作。省劳动能力鉴定委员会负责中央驻川机关、事业单位和省级机关、事业单位职工因工、因病的劳动能力鉴定;负责工伤保险省本级统筹单位工伤职工的劳动能力鉴定;负责基本养老保险省直管行业单位职工因病的劳动能力鉴定;负责不服市(州)劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论的复查鉴定。
第七条市(州)劳动能力鉴定委员会负责本行政区域内各类用人单位职工的劳动能力鉴定工作。根据工作需要，可以在县(市、区)设立派出机构或者委托相关机构受理职工劳动能力鉴定申请。
第八条职工因工负伤需要进行劳动能力鉴定的，用人单位、职工或者其直系亲属可按《工伤保险条例》规定向管辖地劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。
职工因病需要进行劳动能力鉴定的，由用人单位按规定向管辖地劳动能力鉴定委员会提出职工劳动能力鉴定申请。
(一)劳动能力鉴定申请书并填写职工劳动能力鉴定表;。
(三)定点医疗机构出具的伤、病诊断、检验等资料;。
(四)本人身份证复印件;。
(五)劳动能力鉴定委员会认为有必要的其他材料。
第十条劳动能力鉴定委员会办事机构收到职工劳动能力鉴定申请资料后，应当及时审核。对申请人提供材料不全的，应当场告知需要补充的`全部材料。不能当场告知的，应在5个工作日内一次性告知;对材料齐全和补正的，应在7个工作日内作出是否受理的书面决定，并送达申请人和相关当事人。
第十一条劳动能力鉴定委员会受理职工劳动能力鉴定申请后，应当从医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。专家意见不一致时，按少数服从多数的原则进行表决。鉴定意见由参加鉴定的专家签名后交劳动能力鉴定办事机构。
第十二条劳动能力鉴定中认为需要进一步医学检查的，用人单位应该组织职工到劳动能力鉴定委员会指定的定点医疗机构进行诊断检查。医疗机构对职工进行并伤情况诊断检查后，如实写出医疗检查结论意见，经医务部门审核后签章。劳动能力鉴定委员会办事机构应在3日内(特殊情况7日内)将诊断检查资料提回。
第十三条劳动能力鉴定委员会应当受理职工劳动能力鉴定申请之日起60日内作出职工劳动能力鉴定结论，必要时并经劳动能力鉴定委员会主任签字同意，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。医学检查报告之前的时间不计算在劳动能力鉴定时限内。
第十四条职工劳动能力鉴定结论意见，经劳动能力鉴定委员会审定后，由劳动能力鉴定委员会办事机构按规定制作劳动能力鉴定结论文书。
第十五条申请鉴定的单位或者个人对初次鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定的书面申请，填写《四川省职工劳动能力复查鉴定表》，附原劳动能力鉴定结论文书和并伤诊断资料报送省劳动能力鉴定委员会。
第十六条职工(因工、因病)劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，职工或者其直系亲属、所在单位或者统筹地区工伤保险经办机构认为职工伤、病情况发生变化的，可以向管辖地劳动能力鉴定委员会申请复查鉴定。
职工工伤保险管辖发生变化的，新管辖地可以受理复查鉴定。进行复查鉴定的市、州劳动能力鉴定委员会可向原作出鉴定结论的劳动能力鉴定委员会查阅原鉴定资料。
第十七条未经劳动能力鉴定的工伤职工纳入工伤保险统筹范围时，统筹地区劳动能力鉴定委员会应进行一次鉴定。
第十八条用人单位依法破产、撤销和关闭时，用人单位、工伤职工及直系亲属提出复查鉴定申请的，统筹地区劳动能力鉴定委员会可以进行一次复查鉴定。
第十九条劳动能力鉴定结论文书应及时送达申请鉴定的单位和职工，并抄送工伤保险经办机构。省劳动能力鉴定委员会的再次鉴定结论文书，送达用人单位或工伤保险经办机构、伤残职工以及市(州)劳动能力鉴定委员会。
第二十条职工劳动能力初次鉴定和再次鉴定的收费标准，执行省财政厅、省物价局的规定。
(二)用于租用工作场地;。
第二十二条劳动能力鉴定费用的使用和管理，按省财政厅的有关规章制度执行。
第二十三条职工劳动能力鉴定的人员名册、受理通知书、鉴定结论表、医疗诊断等文书资料，由劳动能力鉴定委员会办事机构按规定存档备查。职工劳动能力鉴定人员名册、受理通知书、鉴定结论表等，由四川省劳动和社会保障厅统一制定，式样附后。
第二十四条职工因工负伤或因职业病经劳动能力鉴定或复查鉴定确定伤残等级后，由劳动能力鉴定委员会发给《四川省职工工伤与职业病致残等级证书》;《等级证书》由四川省劳动能力鉴定委员会统一印制。
第二十五条负责劳动能力鉴定工作的人员滥用职权、徇私舞弊的，按照《工伤保险条例》第五十九条规定处罚。
第二十六条本规程自发布之日起施行。
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇八
各市(州)、长白山管委会、各县(市、区)人力资源和社会保障局，各有关单位：
一、申请条件。
(一)机关工作人员、企事业单位职工、国有改制企业解除劳动关系人员或者残疾人，因病或非因工负伤。
(二)男年满50周岁、女年满45周岁(申请鉴定年度内以档案最早记载为准)。申请退职的，不受年龄限制。
(三)缴纳养老保险费(含视同缴费)满15年(未纳入养老保险统筹的机关事业单位依据有关规定)。
(四)有医疗机构的有效医疗资料(原件或加盖封章的复印件)。
二、申报程序。
(一)申报劳动能力鉴定按照本人申请，用人单位或者档案托管机构审查同意，各市(州)、长白山管委会、梅河口市、公主岭市、珲春市劳动能力鉴定机构审核，省劳动能力鉴定机构批准的程序办理。
在县(市、区)申报的，由县(市、区)人社局受理，报市(州)劳动能力鉴定机构审核。
驻长中省直机关和企事业单位的申报，由省劳动能力鉴定机构受理，驻其它地区中省直机关、企事业单位的申报由属地劳动能力鉴定机构受理。
(二)申报劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定表，用人单位或者档案托管机构加盖公章，并提供缴纳养老保险费证明(或者由养老保险经办机构统一出具证明)。
(三)其他申报程序，继续按照原规定执行。
三、鉴定程序。
(一)劳动能力鉴定采取统一组织、公开实施、公示结论的办法，由省劳动能力鉴定机构实施，市(州)、长白山管委会、梅河口市、公主岭市、珲春市劳动能力鉴定机构配合，纪检监察部门对鉴定工作全程监督。
(二)劳动能力鉴定报名日期为1月15日至3月15日，本年度起实施每年一次集中鉴定，申报疾病不超过三种，鉴定地点一般以社保缴纳所在地为准。省直机关和事业单位参加中省直鉴定，由省劳动能力鉴定中心通知。报名后无故不参加鉴定的人员两年内不得再次报名，具体规定详见劳动能力鉴定须知。鉴定具体时间地点另行通知。
(三)被鉴定人员应当按照确定的鉴定时间、地点参加鉴定，并携带本人二代身份证，有效病历和辅助检查资料(x光、ct片等)。
(四)劳动能力鉴定报名不收取费用。被鉴定人员需要在鉴定现场做辅助检查的，费用由医院按规定收取，由被鉴定人员自行承担。
(五)鉴定结论于全省鉴定结束60个工作日后下发。省鉴定机构对鉴定结论公示5天，接受监督。
(六)各类人员劳动能力鉴定表由省劳动能力鉴定中心统一制作。……可以到省人社厅网站下载。
四、有关要求。
(一)劳动能力鉴定工作直接关系到有关人员切身利益，关系到社会稳定，各级人社部门要给予足够重视，采取有力措施，加大工作力度，切实把工作做好。
(二)劳动能力鉴定、档案管理、养老保险经办、残疾人管理等机构要密切配合，进一步简化工作程序，完善工作流程，提供优质服务。
(三)要认真落实各项工作制度，健全监督机制，加强廉政风险防范，抵制不正之风影响，排除干扰，确保鉴定工作健康有序开展。
(四)要采取灵活多样的方式方法宣传劳动能力鉴定的申请条件、申报程序、鉴定标准等政策，及时解答群众咨询，保证群众充分理解相关政策。
(五)要妥善化解矛盾，防止出现矛盾简单上交等不负责任做法。要及时反馈劳动能力鉴定工作方面遇到的倾向性问题，提出合理意见和建议。
2016年1月5日。
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇九
申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。
被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。
事实与理由：_________________。
20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。
故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的.医疗机构协助进行有关的诊断。
此致
申请人：______________。
____年_____月_____日。
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇十
1、用人单位、工伤人员或者其近亲属向区、县鉴定委员会提出申请。
3、劳动能力鉴定委员会根据专家意见作出劳动能力鉴定结论。
4、结论得出，及时送达申请鉴定单位或工伤人员或亲属。
【备注】：职业病人员的劳动能力鉴定，向市鉴定委员会提出申请。
回复：按照上海工伤保险政策规定申请人只要携带如下资料到劳动鉴定委员会/劳动能力鉴定中心提出申请即可：劳动能力鉴定申请表、《工伤认定书》、医疗机构诊治工伤相关资料。
二、公司员工受工伤，经过治疗已经伤情稳定，打算申请劳动能力鉴定，具体应该如何操作，操作流程是怎样的?单位可以帮员工申请劳动能力鉴定吗?我们公司位于上海浦东区。
回复：用人单位可以帮员工申请劳动能力鉴定，具体操作流程如下：
1、用人单位、工伤人员或者其近亲属向区、县鉴定委员会提出申请。
3、劳动能力鉴定委员会根据专家意见作出劳动能力鉴定结论。
4、结论得出，及时送达申请鉴定单位或工伤人员或亲属。
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇十一
住所地：_________________邮编：______________。
请求事项：_________________。
此处写明事由及申请赔偿款项和金额。
此致
__________劳动争议仲裁委员会。
申请人：_________________。
附：_________________申请书副本2份，身份证复印件一份。
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇十二
职业：***********有限公司职工。家庭住址：山东省济南市******，电话：**********。
请求事项。
事实与理由。
申请人系山东******有限公司职工，2月23日在从事运输方管的工作时左手大拇指被砸断。后经齐鲁医院住院治疗17天后诊断为左手挤压伤、左拇指离断伤、左拇指软组织损伤。209月26日经济南市人力资源和社会保障局认定为工伤。鉴于以上情况，申请人不能正常参加工作，劳动能力受到影响。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持!
此致
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇十三
申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认552号工伤认定通知书。207月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
申请人：
二一年八月三日。
劳动能力鉴定委托书范文（14篇）篇十四
委托代理人：石荣江，身份证号码：362325197102223619,联系电话：13380410889.
请求事项：
事实与理由：
2009年3月6日14时20分左右，申请人方同林在汕头市强德磁电有限公司上班时，在使用公司的货柜车厢推载有重物塑料的液压叉车转弯时，被车上倾斜的.塑料粒挤压伤左胸上部，经汕头市潮阳区劳动局认定为工伤。申请人3月7日下午被送往潮阳大峰医院x光检查后往潮阳谷饶私人骨科诊所，后转往汕头礐石海军91960部队医院，经医院医生诊断为：左锁骨闭合粉碎性骨折。当天下午进行了第一次钢钉固定手术治疗，住院治疗10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康复治疗。2009年9月21日，申请人为了取出固定的钢钉，往汕头礐石海军91960部队医院进行第二次手术治疗，住院治疗7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康复治疗至今。
申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致