门诊病历书写（专业21篇）

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门诊病历书写（专业21篇）篇一

单选题：（每题：1分、共20分）。

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）。

a。提示疾病主要属何系统b。提示疾病的急性或慢性c。指出发生并发症。

的可能。

d。指出疾病发热发展及预后e。。文字精练、术语准确。

2、病程记录书写下列哪项不正确（）。

a。症状及体征的变化b。体检结果及分析c。各级医师查房及。

会诊意见。

d。每一天均应记录一次e。临床操作及治疗措施。

3、病历书写不正确的是（）。

a，入院记录需在24小时内完成b。出院记录应转抄在门诊病历中c。接收记录有。

理解科室医师书写d。转科记录由原住院科室医师书写e。手术记录凡参加。

手术者均可书写。

4、有关病历书写不正确的是（）。

a。首次由经管的住院医师书写b。病程记录一般可2-3天记录一次c。危重病。

人需每一天或随时记录d。会诊意见应记录在病历中e。应记录各项检查结。

果及分析意见。

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）。

a。术前诊断、手术名称b。上级医师查房记录c。术中或术后可能出现的并发症、

手术风险。

d。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名。

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）。

a。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救b。每一次抢救都要有抢救记。

录c。无记录者不按抢救计算d。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次。

抢救失败而死亡均记录抢救失败。

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）。

a。让患者尽量使用医学术语b。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先。

的字迹c。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范d。文字工整，字迹。

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

8、术后首次病程记录完成时限为（）。

a。术后6小时b。术后8小时c。术后10分钟d。术后即刻e。术后。

24小时。

9、问诊正确的是（）。

a。您心前区痛放射到左肩区吗b。你右上腹痛反射到右肩痛吗c。解大便有里。

急后重吗d。你觉得主要是哪里不适e腰痛反射到大腿内侧痛吗。

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小时。

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）。

a。科主任b。经管主治医师c。副主任医师d。主任医师。

e。住院医师。

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族。

史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。

a。8小时b24小时。c。48小时。d。72小时e。6小时。

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程。

a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。

17、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总结。

a。每月b。两月一次c。由上级医师决定时光长短d。

病情稳定可不做阶段小结。

18、首次病程记录的时光要精确到（）。

a。小时b。分钟c。秒钟d。不必记录时刻。

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

a。1小时b。2小时c。3小时d。即刻。

20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

a。24b。48c。72d。10分钟。

多选题：(每题2分：共20分)。

1、过去病史包括下列哪几项（）。

a。传染病史及接触史b。手术外伤史c。家族遗传病史d。局灶病史。

e，预防接种时及药物过敏史。

2、下列哪些资料应另立专业书写（）。

a。会诊记录b。麻醉记录c。术前讨论记录d。阶段小结e。出院小结。

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）。

a。胃大部切除b。胃癌手术c。食道癌手术d。患者病情较重难度大。

的手术。

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）。

a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人d。当天术后。

的病人e。医院内感染的病人。

5、现病史资料包括（）。

a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况b。伴随症状c。诊疗经过及结。

果d。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业。

6、住院志的书写形式包括（）。

a。入院记录b。再次或多次入院记录c。24小时内。

入出院记录d。24小时内入院死亡记录e。死亡病例讨论。

记录。

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）。

a。名称b。型号c。使用数量d。厂家e。

地址。

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）。

a。疾病的诊断b。疾病的治疗c。死亡原因d。死亡诊断e。死。

亡时光。

9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（）。

a。住院病历号b。诊断c。输血指征d。输血前有关检查。

e。医师签名并填写日期

a。病历首页b。病历记录c。检查单d。检查报告单。

e。医学影像检查治疗。

决定题：（每题2分：共20分）。

1、医嘱资料前应空两格。

（）。

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（）。

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（）。

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区。

别（）。

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务。

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）。

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主。

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）。

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告。

知病情并由患者签名的医疗文书。（）。

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。

（）。

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医。

嘱。（）。

10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。

（）。

填空题：（每题2分：共20分）。

1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面资料应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

简答题：（每题5分：共20分）。

1上级医师查房记录资料有哪些？

2、既往史记录的顺序和资料？

3、日常病程记录的资料有哪些？

4、出院记录治疗经过资料包括哪些？

病历书写规范测试答案。

单选：

1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。

10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。

19。。d20。b。

多选：

8。abcd9。abcde10。abcde。

填空题。

1。24手术者2。248723。交班医师244。客观真实准确及时完整规范5。3106。病性诊断病位诊断7。手术医师麻醉医师巡回护士8。

姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9。红红职称修改时光10。1/3。

决定题：

1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√。

文档为doc格式。

门诊病历书写（专业21篇）篇二

为了庆祝国际护士节，积极响应卫生局组织的护理技能竞赛，把优质护理服务落到实处，同时也为了提高我院的护理质量，使患者得到更好的更满意的服务，特制订本方案如下：

颊，可用发卡固定，发长不过衣领。

长发：盘于枕后，距衣领上约10厘米左右，头花固定，前刘海不遮盖前额。

床、床头柜、被褥带套、中单、桌椅、血压计、听诊器、体温计、治疗车。

治疗盘、生活用具、住院病人一览表、住院卡、病员服、病历夹、病历一份、红、兰笔各一支、暖壶、水杯、指甲刀、门诊病历袋、电话、多普勒、耦合剂、洗手液、床尾、计时表。

一队参赛队病人：诊断：产妇。

二队参赛队病人：诊断：脑梗。

病人在入场时根据诊断做出与诊断相符的表情、步态，可与护士对话或者提出问题。

领队到位——队员到位——仪表符合要求——队员准备整理用物（床为备用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比赛项目——领队抽签——队员准备出场——（自我介绍：报告单位、科室、姓名）——举手报告操作开始——护士入护办室——接住院处电话——戴口罩——拿暖壶、生活用具、水杯、中单、病员服到病房——暖壶、水杯放于床头柜上，生活用具、中单、病员服放在床尾的椅子上——把备用床铺暂空床——铺中单——病员服放于枕头旁——生活用具放于床下尾部——护士回到护办室——病人出场(门诊护士和家属陪同)——门诊护士把病人及病历袋交给病房护士——病房护士接待病人（与病人交流：你好感谢你选择我院就诊）——扶病人到病房——测量体重——为病人更换病员服——盖好被子——修剪指甲——与病人沟通顺便倒一杯水（您稍休息，我马上为您做入院常规）——护士回到护办室——填写床头卡、腕带、入院病历、住院卡，住院卡插于一览表上——拿血压计、体温计、听诊器、多普勒、病历、耦合剂、洗手液放于治疗车上——推车到病房——测量体温、脉搏、呼吸、血压、胎心（与病人沟通）——收体温计——血压计、体温计放于治疗车下层——洗手——介绍责任护士、管床大夫、医院环境——解读告知书并让病人签字——填写评估表——病历夹放于治疗车上层——与病人沟通（您稍休息，有什么不舒服按床头的呼叫器，我马上通知您的管床大夫为你诊疗，感谢您的合作）——护士回到护办室——画t、p、r、bp、胎心——拿病历夹通知大夫——报告完毕。

门诊病历书写（专业21篇）篇三

三个月的小金医疗支援工作已接近尾声。小金的工作经历是我人生中弥足珍贵的一次历练，这里的一切给我留下了美好的回忆。在这段时间里江西指挥部、小金xxx门的领导以及我工作的中藏医院的肖院长给予了我们无微不至的关爱，让我们虽远在他乡却仍感受着大家庭的温暖，使我们能更快更好地适应小金生活投入工作。感叹于小金山区人民生活的辛劳与淳朴，体会着江西与小金共建家园的同心协力，目睹着小金震后重建的更加美好的家园，我为能有机会参与、为朴实的小金人民贡献自己一份力量而骄傲。在这三个月的时间里，与医疗队战友及中藏医院的同事们共同努力下，在各方面均取得了一定成绩，特总结如下：

中藏医院一直以来没有书写门诊病历的习惯，他们仅有一本大册子偶尔登记一下病人的姓名、性别、诊断及用药，每个病人一行记录。而对于需要长期复诊的风湿病人，规范记录病情变化、用药时间、药物变化等是非常必要的。因此，我和中藏医院肖院长建议，印刷门诊病历本，规范记录门诊病历。肖院长非常支持，很快，中藏医院的门诊就有了自己的门诊病历，而经过三个月的门诊病历书写指导，门诊医生也有了规范书写门诊病历的好习惯。

考虑到我们在中藏医院只有短短三个月。在三个月内我们尽可能地多为就诊的小金人民服务，但三个月后的小金患者还是需要他们自己的医生来治疗，因此提高中藏医院的医生自身医疗水平才是我们来的更高目的。因此，我们除了平时工作中言传身教以外，还主动要求进行教学授课。

在三个月中，我和呼吸科陈国华副主任医师坚持了每周2次的教学授课。风湿病方面分别讲授了风湿病诊断与鉴别诊断、风湿关节病的诊治、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、激素的临床应用、骨质疏松症等专题授课，呼吸系统方面由陈国华讲授了机械通气、copd、哮喘、肺心病、抗菌素的合理应用等。我们制作了ppt幻灯文件，插入大量丰富的图片，讲课内容丰富，并做到深入浅出，课后再和中藏医院的医生展开讨论。通过三个月的教学授课以及日常工作中的指导，中藏医院的医疗水平得到一定提高，尤其在常见风湿病的规范治疗、药物的毒副作用检测方面有了较深刻的认识。

在小金风湿门诊工作中，我发现这边的风湿病人谱和我在省三甲医院不完全一样。在省医院，我的风湿病人以系统性、多脏器损害的重病人为多，而在小金，以关节病为多、长期慢性劳损引发的软组织风湿疼痛病人占了多数。根据这些特点，我将自己在长期工作总结出的风湿病特色治疗——甲氨喋呤关节内液体松解术及水针治疗，手把手地传授给了长期在门诊与我共同工作的罗建忠大夫。甲氨喋呤关节内液体松解术对于顽固性大关节滑膜炎有较好疗效，在小金工作中，它已经成功治疗了好几例类风湿关节炎膝关节滑膜炎患者。望着不再需要拐棍扶持走路的患者，我倍感欣慰，并且希望更多的小金风湿患者此后能得到正规的治疗。

口服药物对软组织风湿病的疗效有限，且药物副作用大，而水针治疗安全有效。为了能让中藏医院更好掌握此疗法，在小金工作之余，我争分夺秒地撰写了一本小册子《水针治疗在风湿性疼痛综合征中的应用》。所幸，终于赶在临走前编好，全书6万多字，为了让中藏医院中医出身的医生能更好理解接受，该书是从中医经络俞穴角度出发，结合解剖知识撰写的。编写过程中，我也收获不少，希望能和中藏医院医生共同进步，为小金风湿病人做得更多。

在小金工作的日子里，小金患者的信任与感激，让我深刻地感受着作为一位医生的责任与自豪。虽然我们就要回到江西，但我们和小金人民的友谊将一直持续，今后我还会和小金中藏医院的同仁们共同学习交流，也将继续为小金人民服务。

门诊病历书写（专业21篇）篇四

1、科室应有一名副高以上医生分工负责领导门诊工作。

2、参门诊工作的医务人员，应在眼科门诊部统一领导下进行工作，人员调换时，应与住院总及门诊部共同商量。

3、门诊医护人员应按医院要求派有一定经验的医师、护士担任。

4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。

5、科室主任医师、副主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。

6、对某些疑难病或需要*组会诊的疾病，应根据情况转相应*组门诊。

7、对*人、残疾人、重病人及有老年*的病人，应提前安排门诊。

8、对病员要进行认真检查，简明扼要准确的记载病历。科室质控组应定期检查门诊病历质量。

9、门诊应及时与病房联系，以便根据病床使用有计划的收治病人。

10、加强检查做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

11、门诊工作人员要做到关心体贴病人、态度和蔼，有礼貌，耐心的解答问题。尽量简化手续，有计划的安排病人就诊。

12、门诊应经常保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

13、门诊医师应采用疗效可靠、经济便宜的治疗方法，科学用*、合理用*，尽可能减轻病原的负担。

门诊病历书写（专业21篇）篇五

一年来，卫生院在市卫生局以及镇党委政府的正确领导和大力支持下，全国中药先进单位创建工作顺利验收达标，整体中医工作取得了较为满意的成绩。目前我镇的中医药工作呈现着良好的局面，不论从认识上还是从具体工作上都有一个全面的提高。在突出抓好中医工作硬件设施的同时，不断和完善中药工作的软件质量建设，为迎接乡镇示范中医科的创建，进一步作出了不懈的努力。

惠及千家万户，更好地满足广大群众对中医药服务的需求。

积极推进中医药机构特色文化建设，在环境、建筑、服务和管理等方面体现了中医药文化特征，逐步实现院有文化、科有特色、医有专长。通过多种形式，广泛开展中医药科学文化普及教育，注重舆论引导，营造了全社会尊重、保护中医药传统知识和关心、支持中医药事业发展的良好氛围。

医院定期进行中医药基础理论知识学习，安排专业人员讲课，并使之规范化、制度化，各科医生均参加了听课。利用村卫生室人员召开例会之际，安排了一些适当的中医知识培训，从而不断提高中医理论水平。

选送一批中医药人员外出进修学习，积极组织中医药学术讲座，多渠道提升中医药人员业务水平。积极开展师带徒活动，传承好祖国医学珍贵精粹。以提升自主创新能力、提高临床疗效为目标。派出部分西医医师出去进修中医，回院后就开设中西医结合门诊。切实调动了中医药人员工作积极性，推动中医药事业发展。

对独立的标准化中药房，配备相应的中医药专业技术人员，并推广和使用适宜中医药技术。实现将中医药规范建设向村卫生室延伸的计划，积极开展中医药预防保健知识宣传和上门服务，充分发挥中医药在家庭卫生、老年保健、疾病预防等服务工作中的作用。

今年加大了对中医工作经费的投入，20xx年以来市卫生局分批相继对我镇中医药扶持补助经费专项拨款共计元（其中村级中医补助元）。除对各卫生室的中医设备器材购置投入分配外，根据我院实际需要，先后用于中医小区、中医病房建设的投入，添置更新了中药厨2个、多功能理疗机1台、多功能腰椎牵引床1台、科室空调等硬件设施，以及中医药适宜技术推广、中医预防保健、健康教育及科普宣传等。坚持统一标准、规范建设、突出中医特色的原则，加快基础设施改造。从而改善了我院中医药基础服务条件，保持中医药工作的连续性和可持续性发展。

在原有设施的基础上，年初增添、更新了小型粉碎机、切片机等医疗设备，各村卫生室配备一定数量的中医器材，所有卫生室配齐了针灸、挂图、火罐等用品。争取在下一年度进一步加大对中医小区的投入。

专科建设。为使医院的整体中医药工作开展得更好，特聘请了知名中医医师来我院常年开设中医专科门诊，不但提高了医院的知名度，同时带动全院的整体水平。

督促和指导村卫生室的中医药工作，充分发挥对村级医务人员的业务指导与技术支持作用，使各村卫生室均能运用中医基本知识对常见病，多发病正确诊治，并能开展针灸、拔火罐等技术。并每月按时出一期中医药方面的黑板报，并及时更新。

加强中医门诊病历、住院病历的质量管理，中医管理科人员经常深入科室，对中医门诊病历、住院病历、门诊登记及处方书写不定期进行检查督促、指导，发现问题及时解决，从而达到中医病历和处方书写符合规范化要求，中医科诊断率和好转率、治愈率较以前有较大的提高。中医加工炮制已步入正常轨道，达到规范化要求，中药饮片达360多种，中西药、中草药摆放整齐、收类有序，无霉变、虫蛀。各村卫生室均配备100中以上中草药、50种以上中成药，并能利用中医或针灸理论为患者服务，同时还能积极开展中医药进行防病治病工作。

医科创建工作为契机，采取积极有效的措施，不懈努力，更新观念、开拓创新，不断加强理论学习、增强实践技能、开展新技术、注意人才培养与引进、合理分配中医药专业技术人力资源、引进先进诊疗设备、提高医德医风修养，为每一位伤病员服务，我院的中医药事业必将迎来新的发展机遇、技术层面必将更上一个新的台阶、为患者提供的中医药医疗服务必将更为优质而全面。

门诊病历书写（专业21篇）篇六

一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。

二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。

三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。

五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验*，对确有疗效的要推广应用。

七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。

八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。

九、对于特殊的煎*方法及服*时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。

十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*，以免造成浪费。

十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西。

门诊病历书写（专业21篇）篇七

2015年即将结束，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：

一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用*。

二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业*书。

三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用*开具有处方。

六、加强自身*品采购和保管工作，使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进，购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品，不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品，确保临床医疗用*安全。

门诊病历书写（专业21篇）篇八

尊敬的领导：

您好！我是xxx。从20xx年3月进入中医医院工作至今已有四年，目前在中医医院南关分部门诊药房工作。

本人20xx年7月毕业于甘肃省中医学校中西医结合专业（中医专业化方向）毕业后聘到兰州德生堂药店从事营业员，并于20xx年1月取得了《成都中医药大学中西医结合专业大专毕业证》。

20xx年3月我进入xx县中医医院东门分部，相继在门诊药房、住院部药房、煎药室、门诊药房从事处方调配，发药工作。于20xx年10月调入南关分部门诊药房工作至今，并于20xx年底取得了《中医职业助理医师资格证》。20xx年4月我参加并通过了医院同工同酬考试。

在加入xx县中医医院这四年的工作当中，本人尊敬领导，团结同事。工作当中吃苦耐劳，爱岗敬业，热情对待病人，从未和病人发生口角；思想上力求上进，遵守各项规章制度，积极践行群众路线。

因本人是中西医结合临床专业，希望能够在临床工作实践中，学习和提升专业知识技能，提高自己并更好地为患者服务。现申请调入中医医院临床内科工作，望院领导批准为盼！

申请人：xxx。

20xx年4月29日星期二。

门诊病历书写（专业21篇）篇九

尊敬的领导：

您好！

自20xx年x月xx日，服从儿院护理部的安排前往一站式服务台工作，整整3个月来，对一站式有了全新的了解和认识，一站式是全院的窗口，是门诊的第一站，一站式工作种类庞多有:预诊分诊、测体温、审批、办理麻醉病历、健康咨询及各类咨询、售卖病历本、补打病历、预约及各项指导、问询、指路、退费、停诊处理及解释、受理全院现场投诉、租借轮椅等便民措施、指导自助机使用及处理普通故障，真是千头万绪，能在一站式胜任工作必须知晓全院每个科的情况，才能应对患者任何千奇百怪的问题。

由于我个人身体素质的原因，我一直没有调整好身体状态，因为自身嗓音属于低沉的一类，在嘈杂环境中需要提高声音，并且因儿童医院的大门诊特色，我每天要接待500以上病人，节假日更是要达到千人，每天的喉咙都是热灼状态，原有的偏头痛也加重，头痛头胀一直伴随着我，各种病人突发的无理取闹常常让我精神紧张、心跳加速，本来不好的睡眠更加严重，在恶性循环中我深刻感觉到自己的体力的有限，精力也有限，没办法达到高分工作状态。我深深感觉到自己并不是精力旺盛的拓荒牛而是疲于阡陌的待宰之牛。所以，自己现向院领导提出转岗申请，望领导能谅解、帮助。我依然会认真负责力所能及的完成目前的工作。

请领导审查批准！

申请人：

日期：

门诊病历书写（专业21篇）篇十

在今年的眼科护理工作中，我学到了很多东西，现将我一年来的工作总结如下：

认真做好眼科医生手术的协助工作，做好环境、器械消毒，积极准备手术所需物品并做好术后清理工作，保障手术的顺利开展实施。全年无感染病例发生。基本掌握了眼科一些常见病的护理以及一些基本操作，认识到临床工作的特殊性与必要性。

患者对眼科处置和手术有很大的恐惧心里，针对这一点做好患者心理护理，积极与患者沟通，可能的消除患者心里紧张，真正的把人性化护理体现到工作之中，同时提高注射技术，减轻患者疼痛，增强其治疗信心。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。

在实际临床工作中，我深知开展眼科处置业务的必要性，将眼科处置室的业务由原来单一的取结石扩展到颞浅注射，半球后注射，沙眼滤泡打磨术，取异物，并通过自己的努力和虚心学习新增“泪道冲洗、泪道探通术、电睫倒睫、睑板腺按摩”填补我院的空白，增加了本科室的业务收入，得到了良好的社会声誉。今年仅新增项目开展一千余例，得到了患者及临床医生的好评。

总的来说，通过上面的眼科工作，我也认识到自己的不足，把眼科护理工作规范化，做到细致入微。加强业务学习，在原有开展项目基础上进一步向上级医院虚心学习泪道激光术，这样可以解决因泪道完全堵塞后探通术无法解决的难题，使这样的病例得以有效治疗，大幅度增加科室经济收入，希望以后在事业上更上一层楼。

门诊病历书写（专业21篇）篇十一

被申请人：_市第一人民医院。住址：_市沱中路31号。

申请事项：请求省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作再次医疗事故技术鉴定。

申请理由：

申请人与被申请人医疗纠纷一案，经_市医学会于_年9月14日作出_医鉴[_]05号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例属三级甲等医疗事故，_市第一人民医院负轻微责任。申请人不服_市医学会的鉴定结论，理由如下：

鉴定书的“分析意见”成因不清，自相矛盾，鉴定结论不能令人信服。本医疗事故应由_市第一人民医院和_县中医院对该医疗事故承担连带完全责任。

一：申请人对鉴定书“分析意见”的第一项“_县中医院于_年3月对病员黄_患急性肠梗阻的诊疗过程，由于_县中医院不能提供当时的完整的病历资料，无法进行医疗事故鉴定”有异议，而是_县中医院根本没有提供黄_第一次住院肠梗阻造瘘手术的病历资料，造成不能对_年3月黄_患急性肠梗阻住院，_县中医院违反医疗常规对黄_做造瘘手术进行医疗事故鉴定。_市医学会鉴定书中的争议要点：“患方_县中医院第1次手术处置不当行造瘘术”错误，黄_一直主张的是_县中医院违反医疗常规对其做造瘘手术是医疗事故。

_年3月黄_患急性肠梗阻住院，_县中医就应该要黄_禁食和禁服药物，应该为黄_进行胃肠减压和肛管排气，_县中医院没采取上述措施，在不该做造瘘术的情况下为黄_做造瘘术，也没对黄_做病理检查。相反_县中医院是让黄_口服吗丁啉和几大瓶甘露醇，氯化钠，造成黄_病情加重，违反医疗常规对黄_做造瘘手术。

二：申请人对鉴定书“分析意见”的第二项前半部分“_年9月黄_第二次手术，由于_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘘闭合的最佳手术时机”，没有异议。但是对后半部“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系。由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性。而_市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄_的损害后果有一定的因果关系，应负轻微责任”，有异议，现从以下几方面论证。

1：_市医学会认定了“_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放异了粪瘘闭合的最佳手术时机”，就应得出与病人黄_的损害后果有直接的因果关系，应负完全责任的结论，怎么能说成有一定的因果关系，应负轻微责任呢?可谓_市医学会成因不清，自相矛盾，偏袒医院。

2：申请人黄_认为“十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性”，不是本病例医疗事故的原因，不能作为医方将黄_误诊为低分化腺癌的其它因素，除非医方能证明_年黄_的快速冰冻切片的病理分析在当时的技术能力下，就只能诊断为低分化腺癌，否则_市第一人民医院“低分化腺癌”的误诊就是本病例医疗事故的唯一原因。

就如_市第一人民医院在第一次鉴定会上引用《手术中病理诊断图鉴》总论“…..冰冻切片准确率多报告为94%一97%”来说明其没有责任一样，申请人认为《手术中病理诊断图鉴》是学者编书的观点，它不是国家权威部门xxx的文件，所以不具有公信力。退一步说就算《手术中病理诊断图鉴》的这种说法有一定的合理性，但做为患者黄_是不懂医学的，黄_不知道也不应当知道，黄_看到的是病理诊断报告上清晰的五个字“低分化腺癌”，那么作为医院，当时院方就应该在病理诊断报告上注明其低分化腺癌准确率为94%一97%，以及快速冰冻切片检查有局限性，并建议复查和做其它检查(比如做肿瘤系列检查、ct铺助检查及建议到上级医院检查)以确诊，_县中医院同样没有建议黄_复查和做其它检查以确诊，而仅仅根据_市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄_是低分化腺癌，终止了黄_的肠道贯通手术(见_县中医院黄_肠道贯通术的病历)，所以这不是医方能减轻责任的理由，其责任主体是_市第一人民医院和_县中医院，两家医院对该医疗事故应承担连带完全责任。

3：_市医学会以“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系”就更为荒谬可笑。

首先：_县中医院出院医嘱“门诊随访”，这是放在申请人黄_病历中的，而病历在医院保存，申请人黄_根本就不知道医生医嘱上有“门诊随访”。在_县中医院认为黄_是低分化腺癌而放弃了对其做肠道贯通手术时，申请人黄_也只有相信医院，认为自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市医学会不能归结于黄_没提供门诊随访记录，与疾病的延误存在因果关系。

其次：申请人黄_门诊随访不随访与本病例的医疗事故没有因果关系，更谈不上与疾病的延误存在因果关系。如果说医方在黄_出院时明确告诉：“黄_疑似低分化腺癌，门诊随访，定期复查或到上级医院检查”，而黄_又没门诊随访，定期复查或到上级医院检查，黄_的主要责任无可厚非，遗憾的是_市第一人民医院病理诊断报告上清晰的五个字是低分化腺癌，_县中医院黄_肠道贯通术的病历也确诊黄_为低分化腺癌，黄_出院后就算门诊随访也改变不了_市第一人民医院将黄_的冰冻切片病理分析报告为低分化腺癌的事实。门诊随访是要出费的，只有傻子和有钱人才会在明知自已是恶性癌症后仍然向医院丟钱，对于广大群众和农村人，没有人会在知道自已是恶性癌症的情况下还向医院丟钱，黄_可是个没有经济能力的农村妇女，在医方明确告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么会还去医院门诊随访向医院丟钱。

纵观全国各级医院在病人出院时都有门诊随访的医嘱，就如餐厅吃饭的客人走时，服务员都会有“欢迎下次光临”的礼节性的口头禅以招揽顾客回头消费，如果医院都用了这句简单的“门诊随访”招揽顾客回头消费的口头禅就能免责，那么医院就不会发生医疗事故，就是医方因过错把人医死了也可以叫死者门诊随访，死者不来门诊随访就是死者自已责任。

其三：_县中医院出院医嘱上的“门诊随访”，概念不清，无具体医嘱内容，门诊随访什么是不清楚的，黄_看到的是_市第一人民医院病理诊断报告和_县中医院医嘱上“低分化腺癌”的诊断结果，她就只能理解为：“门诊随访”就是拿钱去做放化疗，黄_果真去“门诊随访”做了放化疗，那么给黄_带来的是什么样的后果，在此我就不多说，从这一层讲，黄_没“门诊随访”既避免了对自身造成更大的损害，同时也避免了医院因此造成的更大损害后果，可_市医学会却认为是黄_没“门诊随访”就是她的过错，实乃荒谬。

其四：病人在医院住院治疗是一种医疗合同，该合同始于病人住进医院时，终于病人出院止，合同履行完后该合同对任何一方的行为都没有约束力，也就是说本病例当合同履行完后，黄_出院，医方的医疗事故就已形成，它不以任何事情发生而改变，谈不上黄_门诊随不随访的问题。

当黄_得知她是低分化腺癌时就如一个被人民法院判处死刑立即执行的死囚，在等待随时执行死刑。黄_忍受着死亡的恐惧和威胁，终日以泪洗面，生活在恐惧和焦虑当中，惶惶不可终日，其精神上受到的打击是难以想像的。一个被误诊为恶性癌症的30岁的农村妇女，她以超人的毅力，十年来提着屎袋，闻着恶臭，不能感受正常人排便的畅快，忍受了十年死亡的恐惧和威胁，不能过一个正常人应有的充满希望和快乐的生活，十年，人生有多少个十年，又有多少个青春十年，医方的误诊，阻止了对黄_肠道贯通手术，黄_丧失了最佳肠贯通时期，造成黄_现在要做肠道贯通手术几乎不可能(见黄__年在_二院做肠道贯通手术的病历)，可是_医学会却做出荒.唐的结论“医方负轻微责任”。

综上所述：_市医学会认定“_年9月黄_第二次手术，由于_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘘闭合的最佳手术时机”这足以说明本病例完全是医方的误诊医疗过失行为造成，而_市医学会却以“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系。由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性。得出_市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄_的损害后果有一定的因果关系，应负轻微责任”，的自相矛盾的荒谬结论没有科学依据，总之这些都不是该医疗事故的其他因素，本医疗事故的直接唯一原因就是：_市第一人民医院错误的病理诊断报告“低分化腺癌”是病人黄_的损害后果的直接原因。_县中医院没有建议黄_复查和做其它检查以确诊，而仅仅根据_市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄_是低分化腺癌，终止了黄_的肠道贯通手术也是病人黄_的损害后果的直接原因，恳请省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷再次作出公正的医疗事故技术鉴定。

致

四川省医学会申请人：黄_。

_年十月二十日。

门诊病历书写（专业21篇）篇十二

病历书写基本规范（修订版）。

国家卫生部网站发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

以下为全文：

病历书写基本规范。

第一章基本要求。

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求。

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求。

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的.分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及要求。

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章其他。

第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

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门诊病历书写（专业21篇）篇十三

门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢?下面本站小编给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。

(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。

(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。

(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

门诊病历书写（专业21篇）篇十四

姓名：年龄：岁性别：民族：族职业：科别：就诊时间：年月日主诉：

既往史：药物过敏史：现病史：体格检查：辅助检查：诊断：1.中医诊断：

2.西医诊断：

处理：

1.治疗原则：

2.治疗处方：

3.煎法：

4.注意事项：

5.调护。

医生签名：

门诊病历书写（专业21篇）篇十五

一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

文档为doc格式。

门诊病历书写（专业21篇）篇十六

门诊病历书写（专业21篇）篇十七

目前，电脑对人们的重要性那是不言而喻的，但是同时也会给人们的生理和心理方面都有影响的，为此科学使用电脑，减少电脑和网络的危害是十分必要的。电脑族久坐电脑前的保健注意项：

1.增强自我保健意识。

工作间隙注意适当休息，一般来说，电脑操作人员在连续工作1小时后应该休息10分钟左右。并且最好到操作室之外活动活动手脚与躯干。平时要加强体育锻炼，增强体能，要定期进行身体检查和自我心理测定。

2.注意工作环境。

电脑室内光线要适宜，不可过亮或过暗，避免光线直接照射在荧光屏上而产生干扰光线，工作室要保持通风干爽，能使那些有害气体尽快排出，尽量用非击打式打印机减少噪音。

3.注意正确的.操作姿势。

应将电脑屏幕中心位置安装在与操作者胸部同一水平线上，最好使用可以调节高低的椅子。坐着时应有足够的空间伸放双脚，不要交叉双脚，以免影响血液循环。

4.注意保护视力。

要避免长时间连续操作电脑，注意中间休息。要保持一个最适当的姿势，眼睛与屏幕的距离应在40-50厘米，使双眼平视或轻度向下注视荧光屏，这样可使颈部肌肉轻松。

5.注意补充营养。

电脑操作者在荧光屏前工作时间过长，视网膜上的视紫红质会被消耗掉，而视紫红质主要由维生素a合成。因此，电脑操作者应多吃些胡萝卜、白菜、豆芽、豆腐、红枣、橘子以及牛奶、鸡蛋、动物肝脏、瘦肉等食物，以补充人体内维生素a和蛋白质。

6.注意保持皮肤清洁。

电脑荧光屏表面存在着大量静电，其集聚的灰尘可转射到脸部和手的皮肤裸露处，

7.电脑族可多喝。

绿茶、菊花茶。长期使用电脑者，易患眼病。专家认为，平时多喝绿茶可起到一定的抗辐射作用。此外，菊花对治疗眼睛疲劳、视力模糊有很好的疗效。

门诊病历书写（专业21篇）篇十八

主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎mri提示：c6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）。

西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）。

腰椎间盘突出症。

主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎mri提示：l4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）。

西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）。

股骨头缺血性坏死。

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘x光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）。

西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）。

膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

脉象：脉细。

查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查：左膝关节x光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）。

西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）处理：（处方引用）。

肩周炎。

脉象：脉弦细。

查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，hoffmannn征阴性。

辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）。

西医诊断：肩周炎（右）处理：（处方引用）。

肱骨外上髁炎。

主诉：右肘关节外侧疼痛3天。

脉象：脉弦细。

查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）。

西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）处理：（处方引用）。

骨折病。

主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。

脉象：脉弦。

查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。

辅助检查：dr提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）。

西医诊断：右桡骨远端骨折处理：（处方引用）。

胆囊炎。

主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。辅助检查：血常规：wbc18x10`9/l。腹部b超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5cm的强回声光团伴后方声影。腹部x线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）。

西医诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石处理：（处方引用）。

胆结石。

主诉：突发上腹部疼痛2天。

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。

辅助检查：腹部b超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0cm，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3cm及2.0cm，后方伴声影。诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）。

西医诊断：1.胆总管结石处理：（处方引用）。

阑尾炎。

主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

辅助检查：x线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）。

西医诊断：急性阑尾炎处理：（处方引用）。

肾结石。

主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。

病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻。

脉象：脉弦。

查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。

辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系b超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）。

西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水处理：（处方引用）。

前列腺增生。

主诉：尿频、尿不尽5个月。

病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白。

脉象：脉沉细。

查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。辅助检查：b超检查提示：前列腺增大。诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）。

西医诊断：前列腺增生症处理：（处方引用）。

鼻出血。

主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。

脉象：脉洪。

查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。辅助检查：无。

诊断：中医诊断：鼻衄（胃火炽盛）。

西医诊断：鼻出血处理：（处方引用）。

急性化脓性鼻窦炎。

主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。

脉象：脉弦。

查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。辅助检查：无。

诊断：中医诊断：鼻渊（肺经郁热）。

西医诊断：急性化脓性鼻窦炎处理：（处方引用）。

白内障。

主诉：双眼视力渐进性下降2年。

病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白。

脉象：脉细。

查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。辅助检查：无。

诊断：中医诊断：圆翳内障（脾气虚弱）。

西医诊断：年龄相关性白内障（双侧）处理：（处方引用）。

门诊病历书写（专业21篇）篇十九

项目。

基本要求。

一般项目处方内容及用法合理用药其它考核内容及方法。

扣分标准。

处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。麻醉处方。

书写由有麻醉处方资格医师书写。处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。

增减之处无签名或签名不全一处扣2分。

门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断住院处方：

缺一项扣0.5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断麻醉处方要求填写身份证分。麻号码(患者及代办人)

醉处方不符合要求一处扣5分。

处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、数。

未按规定书写扣2分。

根据病情合理用药。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

调剂者、核对者签全名。少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。

项目。

一般项目10分。

首次记录分。

复诊记录5分。

疑难病例考核内容及方法扣分标准。

一般项目齐。

分；未填写药物过敏史扣。

5钟；分；诊疗过程中新发现有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。

首诊记。

录

主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分；不能反映主要疾病发展经过及。

要。现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分；叙述层次不清扣3称。应叙述层次清分。缺既往史扣5分。楚。

既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。

不完整一项扣5分；超过20个字扣。

3复诊记分。不能反映主要疾病发展经过及。

录

叙述层次不清扣3分。

疑难病。

属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。

例同。

5分。

体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。

简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查征；

复诊体检：重点记录阳分；缺漏影响诊断的重20分。

辅助检查0分。

初步诊断10分。

诊疗意见15分。

签名分。

特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书60分。

性体征及体征变化。

要体征一处扣5分。

记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，缺记一处扣。

21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(ct、病理检查)及结果，有无报分；缺医疗机构名告单等。

称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。

诊断正确、主次排列有序，诊断用语规。

范；诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。

用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。

根据初步诊断决定需要进行的检查、治。

疗。处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣。

必要时可要求患者签名。应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。复诊要求。

5清晰可辨认，签全名。

签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。

门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或。

无相关资料的科室扣30。

代理人)在知情同意书或记录上签。

分；相关资料项目不全一字。特殊检查、治处扣1分；缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。

分；特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。

无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无。

名。急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣。

2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分；的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。

病历规范化过程中应注意的问题：

1、保证书写的时效性；

3、保证记录的完整性；

4、保护患者的隐私权；

5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。

（四）、检查申请单评分标准。

1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。

2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。

3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。

门诊病历书写（专业21篇）篇二十

每个应届毕业生在学校毕业前都需要进行毕业实习，以下是由中国人才网提供一篇实习心得范文，提供给应届毕业生写心得时参考所用。更多实习材料尽在shixi/。

二门诊的一周很快就过去了，这七天里，我对社区医院的环境有了一个粗略的印象，也让我有了一些思考。

大概是受小的时候家属区里的医务室的温馨环境的影响，我一直在心中保留着做一个社区医生的小愿望。因为我觉得社区医生有更多的时间和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基础，这在中国这一特定的环境下，非常有助于提高患者的就医依从性。门诊的患者每天来来去去，其中有很多患者，不过是走马观花的看医生，并没有好的依从性，这一点对于中国广大的慢性病患者是非常不好的;还有一些患者对于医生有着强烈的不信任感，这与现在的医疗大环境不无关系，但也与医生因为自身工作繁忙，没有时间和精力与患者进行良好的沟通有关。对于这两点问题，我一直认为，有责任感和医术高超的社区医生是一种解决问题的方法。

在社区门诊的这些天，让我对这一点有了更多的信心，因为我在这里收获了很多知识和感动。

二门诊的老师们，学识都很渊博，很受患者尊重。这也是我很喜欢全科医生的一点，他们看上去都亲切而低调，但他们却是有着大医院专科医生不能小觑的广博的知识，看似信手拈来的功夫，却是患者就诊的第一道守护者。虽然看每个病人的时间还是有限，但是他们还是比专科医生多了一份热情和亲切，对患者的教育和指导也要多一些。尤其是很多患者已经在大医院就过医，他们在二门诊开药的同时，医生们也不错过任何宣教的机会，这一点，使我更加坚信，也许大医院的医生对于最新的知识有着更深入的了解，用药更有把握，但是社区医生在患者教育这方面所起的作用是绝不亚于他们的。

很遗憾，给我安排入户的那天并没有入户，所以我失去了一次很好的深入了解社区医生工作的机会。但是那天在儿童保健的智力筛查门诊，我还是更加深刻的感受到了社区医生在患者的基础保健工作中的不可替代的重要作用，也让我回忆起了小时候在家属区里医务室里疫苗接种或是看病的温馨经历。可以想见，入户这种更加体贴周到的医疗行为，对于很多医疗观念比较淡薄的患者的母婴健康保障是非常有必要的。

当然二门诊有很多好处，我还是感受到了一些不得不面对的问题。总体上，二门诊还是北医三院的一部分，所以综合水平是很好的，这带来了很多除了一万五千人的社区居民以外的临近的社区患者。虽然很多患者在家门口就能看上病，十分方便，但是如此庞大的患者群体，每个诊室还是门庭若市，患者还是要等待，医生们也是很忙碌，每个病人获得的时间并没有比大医院多上多少，医生们与患者也并不是特别熟悉，对患者的宣教也不是特别有效，这一点让我觉得还是有点小遗憾的。但是这个也许是国内现在医疗条件不均衡下的必然产物，所有好的医院都是人山人海，二门诊也不除外。依托着三院的强大的支持，二门诊的医生们有了较好的再教育的条件，但是相对于大医院的专科医生，他们还是少了许多参加高水平研讨会和国际会议等高水平的学习机会。所以在治疗上，很可能会有一些与专科医生不同的治疗意见，这点不仅会不利于患者的治疗，也不利于全科医生自己的成长。与此相应的，在这个化验检查对高精医疗检验仪器高度依赖的时代，社区医院与大医院也有一定差距，这个也是限制社区医院的诊疗范围的一个因素吧。

新的医疗改革正在进行，我这短短一周的实习感受使我相信，社区医院作为医改的重要环节，会越来越受到重视，获得越来越多的医疗资源，发挥越来越大的作用。

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门诊病历书写（专业21篇）篇二十一

方案概述：

天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。

方案内容：

易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：

1.智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。

2.结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。

3.仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。

4.通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。

5.通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。

方案优势：

1.通过唯一的id号例如：条形码或ic卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。2.通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。

3.医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。

4.医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。

5.对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。

6.能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。

7.通过医生诊台和分诊系统的连接，能优化病人候诊的环境和就诊次序，能很好的解决医患关系。

一、与门诊挂号系统的接口。

当病人在挂号处挂完号以后，门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。

二、与门诊收费系统的接口。

当门诊医生开完处方和申请单以后，门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。

三、与药房系统的接口。

当门诊医生开完处方以后，门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。

四、与检查检验系统的接口。

当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。

制定严密的实施方案：

门诊医生工作站是一个比较复杂的系统，因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理，科学地划分工作阶段，并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点，每个阶段都要有易于检查的目标，每个阶段结束后，都要有专家小组进行评审，只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作，可以通过严密的实施方案加以详细的控制。天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验，全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范，形成了完善而严密的实施方案，这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。

售后服务承诺：

天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作，积累了很多宝贵的经验，技术实力雄厚，与许多硬件供应商有着紧密的联系，掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统，天方达公司将提供以下的主要服务：

安装培训服务。

在系统实施期间，公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。

免费维修服务。

对于软件系统，天方达公司提供一年的免费维护服务，在系统的实施阶段，派专人到现场进行维护；系统正式运做以后，如出现紧急问题，在保证1小时内及时响应医院的维修申请，同时，提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务，如果电话咨询和远程维护解决不了问题时，公司将提供上门服务在和用户协商商定后在12小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够7天/24小时不间断运作的目的。

永远免费的错误更正服务。

软件系统，在系统正式运行之日起一年内后，公司另行收取系统维护费，费用由双方另行协商。