2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)

时间:2025-02-06 作者:雨中梧

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2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇一

药物不良事件(ade)是指与用药相联系的损害,其中以药品不良反应(adr)和用药错误最为常见[1]。

ade有一些是可以避免的,特别是不合理用药所致。

本研究对我院、20收集上报的365例ade报告进行分析整理,旨在讨论其发生的因素、特点,为临床安全用药提供参考。

1资料与方法。

1.1资料来源资料来源于201月—年12月我院医师、药师、护士等医务人员呈报的365例ade报告。

1.2方法将收集到的ade报告按患者情况、药品种类、给药途径、主要临床表现等进行分类统计,并对病例中患者出现的不合理情况进行分析。

药品分类方法参照《新编药物学》第15版。

2结果。

2.1发生ade患者性别与年龄分布365例ade报告中,男性患者162例,占44.4%;女性患者203例,占55.6%;年龄最小3个月,最大96岁。

60岁以上老年人所占比例最高,为21.9%。

结果见表1。

表1发生ade患者年龄分布。

2.2ade因果关系评定及转归按国家食品药品监督管理局发布的adr关联性评价标准进行因果关系评定:adr结果肯定有29例,很可能有202例,可能有130例,可能无关4例。

治愈111例,好转254例。

2.3ade涉及药品及分类对365例ade报告涉及的药品进行分类统计,中药注射剂单列一类。

共涉及12类89种药物,其中抗菌药物所占比例最大,占60.0%,其次为中药注射剂,占17.1%。

结果见表2。

表2ade涉及药品分布。

2.4不同给药途径与合并用药情况不同给药途径与ade的发生有一定的关系,365例ade报告中,静脉滴注为323例,达88.5%;口服为16例,占4.4%;其他途径26例,为7.1%。

合并用药56例。

2.5ade所涉及的器官、系统及临床表现本报告中,ade涉及多个系统、器官。

临床表现以皮肤及其附件损害为主,占33.4%;消化系统症状居第2位,为18.3%;再其次为神经系统症状,为14.5%。

结果见表3。

2.6引起ade病例不合理用药情况引起ade的患者中有66例存在不合理用药现象,占18.1%。

超剂量使用、药理性拮抗比例较大。

见表4。

表3ade涉及的器官、系统分类及临床表现表4引起ade病例不合理用药情况。

3讨论。

由本研究中患者的一般情况可见,女性病例多于男性,为1∶0.8,与文献报道相近[2]。

从年龄构成来看,60岁以上的老年人所占比例最高。

老年人肝肾功能减退,药物消除变慢,故老年人使用经肝代谢的药物时,用药剂量应为青年人的1/2~1/3,使用经肾排泄的药物时应注意减量[3]。

然而在调查中发现老年人均使用成人量,甚至超量使用。

药物在体内蓄积是导致ade的原因之一。

另外老年人所患疾病多,用药种类也多,各种药物之间的相互作用更增加了ade的发生率,在选择药物时,应根据其生理病理状态及药物代谢特点调整剂量。

抗菌药物引起的ade居首位,一是由于用量较大,二是由于此类药的滥用。

据文献报道[4]加替沙星adr的发生率为12.53%,而老年人因经常伴有其他疾病,adr的发生率更是高达20.86%。

虽然加替沙星的adr多见,但许多是可以避免的。

我院收集的adr报告均为加替沙星注射液所致,其中有22例患者表现为心悸、乏力、出汗、面色苍白、恶心呕吐等症状,且有15例为空腹注射,进食后好转。

通过分析认为实际上是一种低血糖反应。

随后我们要求患者在注射前尽量进食并减慢滴速,该不良反应已明显减少。

中药注射剂引起的ade居于第2位,共涉及10个品种,主要临床表现为过敏性休克、心悸、寒颤、发热、皮疹等。

中药注射剂有效成分复杂,缺乏统一的质量控制标准,且多含有蛋白质、挥发油、树脂等致敏物质,刺激机体产生病理学变态反应;在储存过程中由于提取纯度不高可能发生质量变化或引起不溶性微粒增加。

中药说明书所提供的关于用法用量的说明虽然有,但一般不够详细,且缺乏特殊人群(如老年人、体弱者)的用药资料[5]。

365例ade中有66例存在不合理用药现象,占全部病例的18.1%,不合理用药类型有超剂量使用、药理性拮抗、过度用药等。

医生在开药前一定要掌握患者的疾病史,详细询问其既往用药史及药物过敏史,并告知患者可能发生的不良反应,嘱咐用药过程中密切观察adr的早期症状以及迟发反应,做到早发现、早治疗。

对一些治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物应进行血药浓度监测,在达到治疗目的的同时防止不良反应的发生。

药物具有产生药理作用的自然属性,同时也有产生不良反应的自然属性。

患者生理、病理状态的改变,个体特异性、敏感性及特异质反应是导致不良反应的重要因素,剂量过大、不恰当的给药途径会引起不良反应,同时应用多种药物可因药物的相互作用而引起不良反应增多。

可见加强合理用药管理可以减少或避免ade的发生,保证患者用药安全有效。

【参考文献】。

[1]贾公孚,谢惠民.药害临床防治大全[m].北京:人民卫生出版社,,前言.

从患者的依从性看非药物因素对用药指导的必要性【2】。

临床工作中当患者积极按照医师制定的医嘱进行治疗,并按照健康指导进行自我约束时,笔者认为这是患者依从性的体现。

患者依从性不只限于患者对药物治疗方案的依从,还包括对饮食、饮酒、饮茶等方面的顺从。

如果缺乏对非药物方面的指导,将直接影响患者用药的依从性,患者缺乏依从性可能会导致治疗的失败和严重的中毒。

食物、烟、酒、茶等是日常生活中经常接触的东西,人们往往不能认识他们对药物作用的影响。

非药物因素影响着药物的消化、吸收、分布、代谢、排泄等途径,对药物的影响具有复杂性、多样性,应当引起足够的注意。

1食物与药物的相互作用。

1.1食物对口服药物吸收的影响食物通常能减慢药物的胃排空速率,对于需要在小肠进行吸收的药物吸收效果会大大减低。

研究发现,乙酰氨基酚在空腹状态下20min可达到有效药物的峰值,但在饭后服药,药物达到峰值的时间延长到了2h。

四环素类药物在饭后服药,药物检测浓度低于空腹时的一半。

1.2食物中蛋白质与药物的相互作用左旋多巴的吸收部位主要在小肠,在吸收的过程中需要载体蛋白的参与,食物中的有些氨基酸的吸收也需要相同的载体蛋白,因此会发生相互竞争的问题,在给予左旋多巴治疗时,高蛋白饮食会影响患者药物治疗的效果,临床上服用左旋多巴的患者多限制蛋白饮食。

如果患者在服用此药物时没有经过正确的用药指导,就可能造成用药疗效降低,从而使患者的依从性降低。

1.3食物中脂肪对药物吸收的影响食物中含有较多的脂肪时,由于能促进胆汁分泌,增加血液循环,特别能增加淋巴液的流速,对溶解度特别小的药物能增加其吸收量。

故对某些皮肤科患者,鼓励其在服用药物时多吃一些脂肪类食物,能够增加药物的吸收,增强疗效,提高患者的依从性。

1.4食物中的糖与药物的相互作用食物中的糖分含量高,会造成高血糖。

富含糖类较多的食物在与可的松类药物共同使用时,可导致患者的血糖异常;富含糖类较多的食物在与苦味健胃药同用时,可导致药物效果降低,降低健胃、促进食欲的效果。

1.5葡萄柚与药物的相互作用葡萄柚中含有柚苷和呋喃香豆素类衍生物,可以选择性的抑制肠壁细胞,减少部分药物的首过效应。

葡萄柚果汁对非洛地平的氧化代谢产生抑制作用,血药浓度比正常值升高了3倍。

国外有报道,一过敏性鼻炎患者服用特非那丁的同时饮用果汁,造成心率失常而引起死亡。

由此看来,食物对用药非常重要,如果忽略了食物的存在,不仅使患者得不到及时的治疗,而且有可能产生严重的不良反应,甚至造成死亡。

2烟、酒、茶与药物的相互作用。

2.1烟草对药物疗效的影响烟草在燃烧的过程中会产生大量的化合物,其中不仅包括烟酸、芳香族类化合物,也包括氢氰化合物、生物碱类化合物、焦油等。

烟碱进入体内后会影响药物的代谢,导致药物在体内的酶化反应降低,吸烟后患者体内的药物有效浓度低于不吸烟时,当患者停止吸烟后服药,药物的浓度又恢复正常。

药物研究发现[1],烟碱对于茶碱、地西泮、氯氮平等药物的酶促作用有一定的影响。

烟碱可以促进机体对于去甲肾上腺素的释放,导致患者心率上升,升高血压,收缩周围血管。

2.2酒对药物疗效的影响酒中主要的作用成分是乙醇,乙醇对于机体有显著的影响,研究发现,当健康人体每日饮酒200g可导致肝微粒氧化酶的生成增大,促进药物在体内的代谢,对于一些长效药物的效果影响较大[2]。

同时,一些药物影响乙醇的氧化代谢,抑制乙醛脱氢酶,从而使饮酒者体内蓄积大量乙醛,造成醛中毒的症状,其表现恶心、呕吐,剧烈头痛等。

一般正常人饮酒后服用镇静催眠药,会引起中枢抑制,如服用巴比妥类药物期间大量喝酒会发生中毒死亡。

2.3茶叶对药物疗效的影响茶叶中含有茶碱,同时还含有鞣质,其在体内影响了铁的代谢。

当饮茶与双嘧达莫同时服用时,药物的扩血管作用变得微弱。

3处理措施。

3.1健康教育通过健康宣教,让患者及其家属了解疾病用药相关的知识,让患者及家属对于疾病的治疗有一个全面的认识。

运用典型事例现身说法,指导用药,使患者记忆深刻,可以收到事半功倍的效果。

护理人员可以将疾病相同的患者聚集到一起,应用整体护理理论制定出切实可行的健康教育计划[3]。

3.2家庭和社会的支持在对患者进行健康教育的同时,对患者家人也应进行相关的教育。

对于独自生活的老人,更应该加强用药的监管,提高老人用药的依从性。

3.3个体化选择根据病情选择合适的药物,强调在疾病治疗过程中,要根据具体病情、个体差异等综合因素选择药物,合适的药物就是最好的药物。

3.4加强与患者的信息沟通医护人员要有耐心,多与患者及家人沟通,指导患者采取防止漏服,错用药物的措施。

还可以运用现代化的信息传播媒介和途径开展多方位、多层次的宣传,使其认识非药物因素与药物的相互作用,从而指导用药。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇二

1.1不能严格执行查对制度。

部分护士缺乏严格执行制度的意识,不能严格执行查对制度,有时仅凭自己的经验进行护理,如有的护士只核对药名、不核对姓名,致使给患者用药时张冠李戴、输错液体或发错口服药时有发生,这样就容易造成药物不良反应,给患者的治疗效果造成严重影响,造成护理不良事件的发生,诱发护患纠纷[2]。

1.2不能严格按照医嘱进行护理操作。

部分护士不能严格按照医嘱进行护理操作,有的仅凭自己的主观印象,未能及时发现医嘱中的要求变化,以致错误地进行了护理操作。还有的护士不能按照医嘱,及时提醒患者定量服用药物,以致出现少服、多服、错服药品的情况,容易造成药物不良反应,影响患者的治疗效果,导致护理不良事件的发生,诱发护患纠纷。

1.3不能严格按照护理操作规程进行护理操作。

部分护士仅凭自己的工作经验进行护理操作,不能严格执行护理分级制度、无菌操作制度、护理操作规程制度等,以致不能及时发现患者的病情变化,不能及时评估护理风险,不能将健康教育落实到位,因护理操作给患者带来某种消极影响,导致护理不良事件的发生,影响患者的就医安全,诱发护患矛盾。

1.4不能严于职守,缺乏责任感。

部分护士缺乏工作责任感,不能很好地履行自己的岗位职责,时常出现串岗、离岗等情况,不能及时到病房巡视,及时发现患者的病情变化。部分护士因为家庭、经济负担重,在工作中不能集中精力,常常因为分心导致护理差错,造成护理不良事件的发生,诱发护患纠纷。

1.5存在消极倦怠心理。

由于护理工作量大,工作琐碎,技术和服务水平要求高,容易给患者带来极大的思想压力,容易引起护士的消极怠倦心理,表现出思想不集中、工作缺乏热情,对待患者冷漠,这样容易造成护理不良事件发生。

2.1严格执行护理三查八对制度。

组织护士学习相关的规章制度,要求护士认真执行护理查对制度、护理分级制度、按时巡视患者,发现问题及时解决,以降低护理差错和事故的发生率。

2.2定期进行业务考核、培训,加强安全教育。

定期对护士进行护理操作培训,定期对护士进行业务考核,提高护士的护理操作水平;定期对护士进行安全教育,提高护士的安全意识,提高护士应对突发事件的能力,增强护士的工作责任心,以确保护理安全。

2.3护士应积极调整心态。

合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作,以降低因消极怠倦心理造成的护理不良事件的发生率[3]。

2.4规范流程,理性管理。

不良事件的发生多与核心制度执行不严格相关。因此,根据以上分析结果,对于身份识别制度、医嘱执行制度、跌倒坠床管理制度和管道管理制度进行合理修订并制定简单、清晰的流程。结合以上流程对全员进行培训和考核,要求全员知晓并能正确实施。科室和护理部实行双重检查,对检查中发现的。未达标的护士,要求科室重新培训,护理部进行持续跟进,对于不合格的护士,扣发本人奖金。

3.总结。

总之,应当加强对护士进行护理安全教育,提高护士的安全意识和制度执行力;定期对护士的技术水平进行考核,提高护士的护理操作水平,增强护士的工作责任心,以降低因护士因素造成的护理不良事件的发生率,确保患者的就医安全。

作者:马杰单位:内蒙古兴安盟人民医院儿科。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇三

尊敬的护理部主任护长:

你们好,我叫xxx,是xx科的工作人员,.现就xx月xx日,这一事件做出检讨.

事情的经过如下:

事情的经过就是这样.

1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质,较高的慎独修养,正确的道德行为才能正视现实,面向未来,忠于职守,救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能,需要有专业知识,才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力,勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱,有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力,良好的耐力及自我控制能力,灵活敏捷、相互尊重,团结协作才能使工作顺利进行。

2、强化法制观念,严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学和经验。因此,我们思想上要重视护理质量,强化法制观念,护理道德观念、服务观念,严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错,保证医疗安全,提高护理质量。

3、加强学习,提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能,对护理知识及相关药物使用都要掌握,实事求是,提高自己对专业知识的认识,加深理解。增强自己专业信心,促进自己在专业上的成长和发展。

4、专心致志,全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的,全力的投入,才能保证护患安全。重视自律,作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到"三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责,思想集中,一丝不苟,忙而不乱,来不得半点马虎,一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行"三查七对"的同时不能凭主观印象,遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报,防止差错,杜绝医疗事故。

5、明确服务对象,体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人,诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责,所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全,同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理,是重要的心理素质,也是执行规章制度,防止差错的重要保证。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习,培养过硬的心理素质,能运用心理学的知识科学进行心理自我调节,从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己,凭"想当然"办事所导致的差错事故。

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误.对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行"三查七对",造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故,还有挽回的余地。为此,我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为,并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训,鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

经历过这次"蛋白"事件后,使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的,那样的成长经历才够刻骨铭心,才能永远吸取教训,对自己警钟长鸣,才能在以后的工作中严格要求自己,才能比别人进步的更快。同时,也认识到一个人的成长,除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中,领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来,我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托,培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。

现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果,我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我,当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗,共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展,人类护理事业的发展做出自己应有的贡献,实现自己的价值。

如果我离开了这个大家庭,我也不会委靡不振,在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习,同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理,珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们,是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。

做人就要做一个坚强的人,自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程,在哪里跌倒就在那里爬起,在人生之路继续顽强拼搏与自强不息,成功的一天总会到来。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇四

1、建立严格的'门卫制度,确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训,提高业务能力,增加责任意识。

3、来人来访必须查验登记,执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校,确有需要,应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰,应立即制止、制服,并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件,要尽力稳住局势,迅速疏散师生,并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的安全教育,定期组织应急疏散、救护演练。

外来暴力侵害事故:若外来人员强行闯入校园,学校门卫或保安人员不得放行,向其发出警告,并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时,迅速与校领导取得联系并拉响警报铃,同时立即启动如下应急程序:

1、学校领导立即报警110请求援助。

2、校长指挥护校队立即赶到出事地点,应首先采取有效措施全力制止、制服,使之停止侵害行为,及时控制事态、保护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时,安全专干xx组织教师安抚保护好学生,作好疏散撤离准备,并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。同时,学校应及时向教育局报告情况。

3、总务处负责联系xx职工医院,请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众,分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志,负责到路口引路接“110”、“120”车辆。

4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。

5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施,做好善后处置工作。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇五

1、工作人员上班时,注意力要高度集中,不准闲谈,不做与工作无关的事情。

2、严格执行三查七对制度,加强各环节查对,并认真登记。

(1)做各种治疗时,应按治疗牌呼唤患者的床号、姓名;若有疑问应停止操作进行核实。

(2)认真听取病人或家属提出的疑问,若有疑问,立即停止操作进行核实。

3、对青霉素、链霉素及其它抗生素过敏的患者应分别在病历、注射牌和病人床头做明显的 标记。

4、带教老师对学生应做到放手不放眼,实习同学在给患者做任何治疗前,应经老师检查和允许,方可执行。执行各种治疗前必须将注射牌、输液卡和准备好的针药进行查对。

5、严格交接-班制度,重点病人床头交-班,做到病情清、治疗清。

6、加强治疗室管理,口服药和外用药应分开存放,标签醒目。注意氯化钾针剂的保管,除了注明标签外,还应在氯化钾针剂上注明不能作静脉推注的标记。

7、非抢救病人一律不执行口头医嘱,抢救病人执行口头医嘱时需复述核对两遍后,方可执行。

8、抢救物品和药品,做到定人、定位、定量,使用后当班清理、补充。

10、护士长每周除参加二次大查对医嘱外,还应随机检查医嘱执行情况。

11、护理人员每天下班前要进行一天工作的回顾,是否有漏做、错做或遗忘的医嘱,以便采取补救措施。

手术室是为患者提供手术和抢救的重要场所,同时也是医疗事故最容易发生的高风险科室,手术室护理质量的高低对手术成功与否有着重要的意义。手术室中的护理工作贯穿整个手术过程,因此护理工作的质量也就直接决定了手术进行的成功与否,当然其中如果存在有一些护理风险,其同样也贯穿在整个护理工作的各个环节之中。手术室工作环境和工作性质具有一定的特殊性,其与手术科室、血库、麻醉复苏室等多个部门和学科之问的紧密联系,而且手术室中相关人员也有多样性、复杂性等特点,手术和麻醉过程的不可预知性等,这些因素使得手术室变成了一个高护理风险的科室。在手术室护理工作中要求护理人员具备过硬的技术水平、有机敏的应变能力、高效的工作效率和严格规范的操作方法。本文笔者浅谈一下手术室中常见的一些护理不良事件,进一步分析其发生的原因,并对其提出一些防范措施和建议,现将报道如下。

1.手术室常见的风险因素

1.1人员因素:在手术室护理人员中不乏有责任心不强,专业技能不熟练,应变能力差者,这些都可能导致工作失误,且失误率较高。

另一方面,有些护理人员对于专业理论的学习和操作技术主动学习性差,致使在手术护理工作过程中无法独立的完成。如在于术中选择患者合适的体位或者使用气压止血带时,可能对患者造成压伤、挤压伤等。

1.2管理因素:手术室的各项规章制度 完善,或者各项规章制度无法贯彻实施,没有得到落实。如在接送患者的过程中,不穿外用衣和鞋,参观新展开手术的人数较多,造成室内糟杂,室内菌落升高,影响手术操作者的正常发挥和增加病人发生感染的机会。

1.3执行的无菌技术操作标准不高:在手术室工作中必须严格执行无菌技术操作,其是防止患者手术室内发生感染的关键步骤,直接影响着患者的生命安全。但是如果操作不当,如在无菌包打开后不执行无菌操作而直接敞开抖落器械,容易给患者造成感染。

1.4器械物品清点核对:手术操作过程中有很多器械物品直接与患者的身体接触,因此在手术前、中、后一定要认真清点手术器械物品,防止其遗留在患者的体腔或深部组织中,而且还要检查器械物品的完整性,消除手术室护理中的安全隐患。

2.手术室护理工作中常见的不良事件及其发生原因

2.1压疮:在手术病人中,较容易发生压疮。其主要原因是;一方面由于病人自身的身体状况,另一方面由于手术时间过长压迫而成,不仅给患者造成疼痛,还对手术护理工作和l临床护理工作带来不便,影响患者的正常恢复。分析压疮发生的原因有几方面:(1)压力因素:受力面上的压力是导致压疮的重要因素,其与受压时间密切相关,因此手术时间越长越容易引发压疮。(2)剪切刀因素:剪切引起组织相对移动,阻断周围较大区域内的血流供应,造成组织受损形成压疮。(3)摩擦力因素:患者直接与床单接触直接产生的摩擦力可以诱导压疮形成。(4)体温因素:手术中患者处于低温麻醉中,低温下血液粘度增加,血流运行变慢,造成组织缺氧,机体抵抗力下降,增加压疮发生的几率。(5)患者的身体状况:患者由于疾病的原因,营养不良,使其身体各项机能下降,皮肤抵抗力也随之而下降,诱发压疮。

2.2输液液体外渗:在给予患者静脉输液时常常出现液体外渗的情况,其主要与药物、疾病、机械性损伤、年龄等因素有关。药物浓度高,输液速度快,血管硬化,同一部位多次穿刺,血管细,皮下脂肪层保护弱等原因都会引起液体外渗。

2.3手术器械物品清点不清:护理人员在手术前中后清点器械物品不认真,造成护理不良事件的发生。

2.4电刀灼伤:在使用电刀过程中,由于患者体瘦,身体和电刀接触不良,或者是工作人员技术不熟练,工作不认真等因素都可能造成患者灼伤。

3.防范措施

3.1预防压疮的措施:可以根据患者病情和手术要求,将手术室内的手术床进行改良,改制成高质量舒适度高的床,舒适的.手术体位可以减少压疮的发生。另一方面,还要制定高效的手术配合流程,尽量的缩短手术持续时间,这样也可以避免或者减少压疮的发生。

3.2提高护理人员的素质:可以定期给护理人员进行技术培训,提高每个护理人员的专业技能;安排一定的时间给所有的护理人员进行技术交流;培养护理人员的应变能力,提高其对于突发事件的处理能力。通过多方面的技术培训提高护理人员的综合素质,以保证于术室中护理人员的护理质量。

3.3加强管理制度:完善手术室中的各项规章制度,而且还要贯彻落实。通过规章制度的规范作用,加强护理人员的认真度,严格执行无菌技术操作,术前术中术后认真检查清点器械物品,确保患者的安全。

3.4安全使用电刀:电刀要经常定期的进行检查维修和保养,保证其自身的性能时刻处于安全状态;使用电刀的护理人员要经过电刀使用培训,熟悉电刀的使用手册,使用前要认真检查其各项性能是否完好;术中使用时要严密观察患者和电刀之间的变化,尤其是在体位发生改变时要注意将电刀断电,防止意外发生。

总之,本文总结了在手术室护理:作中存在的较为常见的风险,并对护理中发生的不良事件进行总结分析,提出了一些防范措施和建议,保证手术室护理工作的质量,提高手术治疗效果及安全。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇六

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

1.护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。

(1)医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

(2)护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。

(3)严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。

(4)护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。

2.按事件的严重程度分四个等级(中国医院协会分类):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

(1)警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

(2)不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

(3)未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。

(4)隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3.严重药物或输血不良反应。

4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

6.院内感染。

7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

1.查对制度落实不到位。

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。

2.执行医嘱不正确。

表现在盲目地执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程。

由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细,护理措施不到位;卧床患者翻身不及时造成压疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4.未严格执行护理分级制度。

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育宣教不到位,对有可能发生的不良后果无预见性,如未向病人反复强调潜在的安全隐患(跌倒、坠床)。

5.护理人员对患者的评估能力不足。

未对压疮高危因素患者评估,造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施,造成患者坠床、跌倒。

由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的.消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠(病人投诉)。

7.药品管理混乱。

表现在药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存,特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差。

缺乏护理安全相关知识,对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位,护士由于经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,应急能力差,出现一些不应发生的错误。

9.后勤保障系统不完善。

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础,是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大,后勤工作涉及的范围和知识面越来越广,后勤管理工作的难度越来越大,后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

1)严格执行护理三查十对制度。

2)严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老.幼,昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

3)加强各种药品管理,注射药与口服药,内服药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好标记,近期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专人管理,严格交接班。

4)定时检查各种急救药品,物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。

5)各种护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤,冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。

6)严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。

7)定期检查科室的用电,用氧情况做好防火,防盗宣传,氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。

8)严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类是事件再次发生。9)提高护士综合素质,包括医德,专业,技术,身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。

10)学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误,疏忽大意,侵权行为,渎职护理文件等。11)护理人员积极调整心态,合理安排作息时间减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。

六)总结。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇七

护士长的尊重,和我的同事:

你好,我的名字是chanxiaofeng是11月25日在夜班事件做出评论。发生了什么事,如下所示:12月30日下午,护理不良事件检讨书由于过程的东西是如此。

它给我的经验和教训,作为一个未来的夜莺应该:

在平常的工作中,领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来,我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托,培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果,我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我,当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗,共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展,人类护理事业的发展做出自己应有的贡献,实现自己的价值。如果我离开了这个大家庭,我也不会委靡不振,在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习,同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理,珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们,是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。做人就要做一个坚强的人,自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程,在哪里跌倒就在那里爬起,在人生之路继续顽强拼搏与自强不息,成功的一天总会到来。为了这一天的到来,我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点:

1、树立全心全意为患者服务的思想,经常深入病房了解病房,改善服务态度,对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调,病人需求不能满足要认真解释。

2、深刻的反省自己,认真的吸取教训,对工作认真负责,要严格遵循操作规程,时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对,而且注意方法,要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名,过程中要注意力集中,一丝不苟、忙而不乱,遇到问题要冷静处理护理不良事件检讨书、应及时请示汇报的要汇报,防止差错的发生。

3、无论在做什么操作的时候,都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起,培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风,杜绝工作的随意性,对自己的`行为负责,对患者的生命安全负责,提高护理质量。

4、吸取经验教训,时刻不放松对自己的提醒,加强护理安全,加强风险意识,任何时刻保持头脑的清醒,处变不惊,随机应变,严格执行医院和科室的各项规章制度。

5、经常巡视病房,及时应接红灯,密切观察病情,凡病人不适或病情发生变化,要及时报告老师及医生处理。

6、继续加强自己的理论知识和操作,护理知识业务学习。尊重他人,虚心想老师还有其他医务人员学习,欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。7、对病人进行操作前,耐心解释,取得理解,尊重患者和家属。满足患者合理要求,想患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。

检讨人:xxx。

20xx年xx月xx日。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇八

尊敬的护理部主任、护长:

你们好,我叫xx,是xx科的工作人员,现就xx月xx日,这一事件做出检讨。

1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质,较高的慎独修养,正确的道德行为才能正视现实,面向未来,忠于职守,救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能,需要有专业知识,才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力,勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱,有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力,良好的耐力及自我控制能力,灵活敏捷、相互尊重,团结协作才能使工作顺利进行。

2、强化法制观念,严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此,我们思想上要重视护理质量,强化法制观念,护理道德观念、服务观念,严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错,保证医疗安全,提高护理质量。

3、加强学习,提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能,对护理知识及相关药物使用都要掌握,实事求是,提高自己对专业知识的认识,加深理解。增强自己专业信心,促进自己在专业上的成长和发展。

4、专心致志,全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的,全力的投入,才能保证护患安全。重视自律,作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到"三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责,思想集中,一丝不苟,忙而不乱,来不得半点马虎,一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行"三查七对"的同时不能凭主观印象,遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报,防止差错,杜绝。

5、明确服务对象,体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人,诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责,所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全,同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理,是重要的心理素质,也是执行规章制度,防止差错的重要保证。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习,培养过硬的心理素质,能运用心理学的知识科学进行心理自我调节,从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己,凭"想当然"办事所导致的差错事故。

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行、"三查七对",造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故,还有挽回的余地。为此,我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为,并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训,鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

经历过这次"蛋白"事件后,使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的,那样的成长经历才够刻骨铭心,才能永远吸取教训,对自己警钟长鸣,才能在以后的工作中严格要求自己,才能比别人进步的更快。同时,也认识到一个人的成长,除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中,领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来,我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托,培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。

现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的.结果,我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我,当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗,共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展,人类护理事业的发展做出自己应有的贡献,实现自己的价值。

如果我离开了这个大家庭,我也不会委靡不振,在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习,同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理,珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们,是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。

做人就要做一个坚强的人,自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程,在哪里跌倒就在那里爬起,在人生之路继续顽强拼搏与自强不息,成功的一天总会到来。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇九

生活方式(lifestyle)是指人们长期受一定社会文化、经济、风俗、家庭影响而形成的一系列的生活习惯、生活制度和生活意识。“生活方式是由个人和社会群体、整个社会的性质和经济条件以及自然地理条件所决定的个人社会群体和整个社会的方式和特点。”可以将生活方式理解为不同阶层人群在其生活圈、文化圈内所表现出的行为方式。

不良生活方式(unhealthylifestyle)会造成人体诸多疾病,目前社会中大多数体现为亚健康,体质下降,从而易生病,甚至引起癌症等严重疾病,不良的生活习惯会导致不良的生活关系,甚至不良的社会关系,给家庭和社会带来潜在的隐患。

常见不良生活方式。

方式1:极度缺乏体育锻炼。

在932名被调查者中,只有96人每周都固定时间锻炼,68%的人选择了“几乎不锻炼”。这极易造成疲劳、昏眩等现象,引发肥胖和心脑血管疾病。

方式2:有病不求医。

调查显示,将近一半的人在有病时自己买药解决,有1/3的人则根本不理会任何表面的“小毛病”。

许多上班一族的疾病被拖延,错过了最佳的治疗时间,一些疾病被药物表面缓解作用掩盖而积累成大病。

方式3:缺乏主动体检。

实验统计表明,932人中,有219人从来不体检。

方式4:不吃早餐。

随着工作节奏加快,吃上符合营养要求的早餐已经成为办公室白领的奢求。被调查者中,只有219人是有规律、按照营养要求吃早餐的。不吃早餐或者胡乱塞几口成为普遍现象。

方式5:与家人缺少交流。

有超过41%的办公室人群很少和家人交流,即使家人主动关心,32%的人也常抱以应付的态度。在缺乏交流、疏导和宣泄的情况下,办公室人群的精神压力与日俱增。

方式6:长时间处在空调环境中。

在上班时,超过7成的人一年四季除了外出办事外,几乎常年窝在空调房中。“温室人”的自身肌体调节和抗病能力下降。

不良生活方式犹如病毒,需要我们结合自身的实际情况,用科学的态度、坚强的意志、清醒的头脑和正确的方法,摆脱它们的干扰,避免其对自己的危害。我们自己也应该不断探索更多的解决办法,适合自己的就是最好的,只要信念坚定就一定会成功!

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇十

双汇“瘦肉精”事件后,为打击向饲料及动物饮水中添加“瘦肉精”等违禁物品的违法行为,防止“瘦肉精”流入养殖环节,防止“瘦肉精”生猪流入我市,防止含“瘦肉精”畜产品流入市场,切实保证畜产品质量安全,保护广大消费者的身体健康,2011年以来,我局根据国务院和上级党委、政府及业务部门的指示精神,在全市广泛深入地开展了为期一年的“瘦肉精”专项整治行动,取得了阶段性成果。工作中,我们突出抓了以下5个方面:

一、搞好宣传培训,增强防范意识。

为提高广大畜禽养殖户和消费者对“瘦肉精”的危害和在饲料及动物饮水中添加“瘦肉精”将承担的严重后果的认识,增强对“瘦肉精”的防范意识,加强对各个环节的监管,我们先后采取多种形式,广泛开展“瘦肉精”相关知识的宣传。

一是转发学习上级文件。先后转发学习了青岛市畜牧兽医局《关于进一步加强畜禽“瘦肉精”治理整顿工作的紧急通知》(青牧发〔2011〕33号)、《关于进一步加强“瘦肉精”治理整顿工作的通知》(青牧发〔2011〕38号)、《关于印发《养殖及相关环节“瘦肉精”专项整治实施方案》的通知》(青牧发〔2011〕68号)和青岛市畜牧兽医局、青岛市公安局《关于转发鲁牧监发〔2011〕16号文件进一步加强“瘦肉精”监管严厉打击违法犯罪行为的紧急通知》(青牧发〔2011〕50号)等一系列文件。

二是举办“瘦肉精”知识培训班。先后举办了由兽药饲料生产经营企业负责人、规模化畜禽养殖场负责人参加的“瘦肉精”知识培训班,对“瘦肉精”的性质、危害和违法使用将承担的责任与后果进行了系统学习。

三是开展现场咨询。2011年以来,我局先后3次在城区繁华路段,开展“瘦肉精”相关知识宣传。主要宣传“瘦肉精”的性质、对人体的危害、发现销售使用“瘦肉精”的行为应采取的措施及生产、销售、使用“瘦肉精”将承担的后果等。共发放宣传材料6000余份,现场咨询人员460多人次,收到了良好的效果。

四是发放《告知书》、印发明白纸、张贴宣传通告等。先后印发《“瘦肉精”相关知识》明白纸24600份、《告广大养殖场户严禁使用“瘦肉精”书》1000份,发放、张贴《关于严厉打击制售、使用“瘦肉精”等违禁化合物行为的通告》等宣传材料47200份。

五是通过电视、报纸等媒体宣传。先后多次在莱西电视台、《莱西市情》刊播、刊登“瘦肉精”知识及专项整治活动的信息,使“瘦肉精”相关知识与危害家喻户晓、人人明白,在全市营造了良好的舆论氛围,做到了宣传面达到100%。

二、加强组织领导,保障行动顺利开展。

一是成立领导小组。成立了莱西市畜牧兽医局“瘦肉精”治理整顿工作领导小组、莱西市“瘦肉精”和含“瘦肉精”饲料清缴工作领导小组,由局长田树梅任组长,副局长迟华庆、吕东君任副组长,兽药饲料管理科、兽医卫生监督检验所、防疫科、生产科、疾控中心、基层动物防疫监督站等单位负责人任成员。将“瘦肉精”专项整治工作与清缴进行明确分工,落实了各个环节的监管工作责任,明确了工作任务、工作目标和具体要求。

二是召开专题会议。2011年,青岛市畜牧兽医局第一次“瘦肉精”专项整治工作会议后,莱西市政府就立即召开专题会议,对“瘦肉精”专项整治工作进行部署,并以市重大动物疫病防控指挥部名义下发《“瘦肉精”专项整治工作实施方案》。我局也先后多次“瘦肉精”专项整治专题会议,了解当前形势,分析存在的困难和问题,研究强化监管、开展专项整治的方法、步骤与措施,落实工作任务和责任。

三是制定下发实施方案。为确保各项工作落到实处,做到工作有序开展,先后制定下发了《莱西市“瘦肉精”专项整治行动实施方案》、《莱西市养殖及相关环节“瘦肉精”专项整治实施方案》、《莱西市2012年“瘦肉精”专项整治工作实施方案》等。

三、明确责任,强化监管。

一是落实监管责任。将“瘦肉精”专项整治工作落实到具体科室,明确任务,明确责任,并由专人负责,每周五将清缴情况汇总上报市局。各动物防疫监督站负责辖区内的“瘦肉精”专项整治工作。一旦发现“瘦肉精”或含“瘦肉精”饲料,由专门科室进行清缴、封存、上报,并按规定及时上报市局。对生猪、肉牛、肉羊养殖场(户)、生猪贩运人员和经纪人及兽药饲料经营业户,按照地域管辖的原则,由各动物防疫监督站负责监管,并将监管任务落实到每名监管人员,确保监管面达到100%。

二是实施领导班子包联督查制度。为确保监管工作落到实处,2012年起,我局还积极实施了包联督查制度。即,局领导班子成员及相关科室、站所分成5个督查组,每半个月进行一次工作督查,每月召开两次调度会议,汇报通报工作开展情况。

三是落实承诺制度。与饲料兽药生产经营企业、生猪肉牛肉羊养殖场(户)、生猪贩运销售经纪人签订《不生产、不销售、不使用“瘦肉精”承诺书》23500份,承诺书签订率达到100%。

四、开展全面排查,消除安全隐患。

一是对兽药饲料生产、经营企业进行全面排查。莱西市共有兽药生产企业4个,饲料生产企业12个,兽药经营企业83个,饲料经营企业48个。专项整治行动以来,由兽药饲料科牵头,实地检查兽药饲料生产、经营企业仓库、货架,生产原料购进、使用和产品销售记录。对企业外租的厂房、车间开展全面排查,严肃查处非法生产“瘦肉精”的企业和黑窝点。以由基层动监站为主,对辖区内的兽药、饲料经营企业进行严格排查。重点检查经营企业的仓库、陈列架,查阅进销货记录。

二是对生猪、肉牛、肉羊养殖场(户)进行全面排查。莱西市共有生猪养殖场、户8809个,肉牛养殖场、户1459个,肉羊养殖场、户1214个。专项整治行动以来,由动监所牵头,对全市所有养殖场(户)进行多次全面排查,重点检查生猪、肉牛养殖场是否购买和使用“瘦肉精”等非法添加物,兽药、饲料等投入品的购买使用、病死动物无害化处理、产地检疫、销售去向等内容。突出加强周边镇、村,尤其是与莱州等县市交界的镇、村的生猪养殖场、户的排查力度,做到镇不漏村,村不漏场、不漏户。

三是对生猪、肉牛、肉羊收购贩运企业(人)和经纪人进行全面排查。由动监所牵头,摸清全市所有收购贩运企业(人)、经纪人的基本情况,并登记造册。要求收购贩运企业(人)和经纪人收购生猪时要查验养殖场(户)《承诺书》、检疫合格证明等相关证明材料。

到今年5月16日,我市共出动各类执法人员4317人次,排查饲料生产企业180个次,兽药生产经营企业1392个次,生猪养殖场(户)16045个次,肉牛、肉羊养殖场(户)4730个次,生猪、肉牛、肉羊收购贩运人员、经纪人226人次,排查覆盖面达到100%。到目前,尚未发现生产、销售、使用“瘦肉精”和含“瘦肉精”饲料的现象。

五、加强检验检测,消除安全隐患。

一是加强饲料质量安全检测,把好饲料使用关。针对“瘦肉精”多与饲料一并饲喂、多出现在养殖环节的实际,不断加强对饲料特别是养殖环节饲料的检测。2011年以来,共抽检生猪、肉牛、肉羊饲料样114(批次),经检测,未发现含有“瘦肉精”的饲料样品。

二是加强对生猪出栏前的检测,把好生猪出栏关。对出栏生猪,在出栏前进行尿样抽检。去年以来,共抽检生猪尿样1003批次,未发现含有“瘦肉精”的样品。

三是加强生猪屠宰检测,把好产品安全关。为避免“瘦肉精”问题生猪进入流通环节,我们不断强化生猪产地检疫和屠宰检疫,严格遵循检疫规程和程序,到场到户现场检疫。严格实行屠宰环节“瘦肉精”检验与检疫同步,经检疫合格的产品,凭“瘦肉精”检测报告出具动物产品检疫合格证明。对“瘦肉精”抽检不合格的生猪,会同商务部门监督企业实施无害化处理。同时做到了“五个100%”,一是进厂动物检疫持证率达到了100%;二是查证验物率达到了100%;三是耳标回收率达到了100%;四是病死和检疫不合格动物及产品无害化处理率达到了100%;五是出厂动物产品检疫合格率达到了100%。

下步工作中,我们将根据市局的工作部署,结合我市实际,创造性地开展工作,以开展“瘦肉精”专项整治行动为契机,狠抓畜产品质量安全工作,建立健全畜产品质量安全监管长效机制,确保不发生重大畜产品质量安全事故。工作中,将重点做好以下6个方面:

一是狠抓工作责任落实。我局与下属工作单位、个人层层签订工作责任书,与畜禽养殖业户、畜禽贩运企业和经纪人、兽药饲料生产经营企业签订不生产、不销售、不使用“瘦肉精”承诺书,确保书面签订率达到100%。将专项整治与清查收缴工作开展情况列入相关单位、个人年度工作绩效考核内容,加大考核奖惩力度。

二是加强部门间协调配合。专项整治与清查收缴工作中,我们将与食安办、工商、公安等部门及时沟通,密切配合,形成合力。一旦发现“瘦肉精”涉案企业或个人,立即进行通报,迅速组织清查与收缴工作,防止问题扩散。

三是加大排查力度。定期开展对畜禽养殖业户、畜禽贩运企业和经纪人、兽药饲料生产经营企业的排查,重点加大对与其他地市接壤地区的排查力度。排查过程中,重点检查养殖业户和经营企业的小料库、药品库等重点部位和其他可能藏匿的场所,确保排查效果。引导养殖场、户建立健全养殖档案、生产记录等,切实做到畜产品质量安全的可追溯。

四是强化对兽药生产、经营企业的监管。通过认真开展兽药质量安全专项整治、兽药经营清理与规范等专项行动,引导、督促兽药生产、经营企业严格按照兽药gmp、gsp要求运行,切实做到设施设备运行良好、原料采购使用规范、生产经营记录完善、各种制度有效落实、不生产经营假劣兽药等。

五是加大执法力度。对排查、监管中发现的违法行为,切实做到“三个一律”、“五个不放过”(即,对待“瘦肉精”案件,要按照“一律报告当地政府、一律移送公安部门、一律按法定最高限处罚”的处置原则,坚持案件没有搞清的不放过,溯源不清的不放过,该移送司法机关没有移送的不放过,产品没有依法处理的不放过,包庇、纵容、参与违法的国家公务人员没有受到追究的不放过原则)的要求严厉查处,决不姑息。

六是严格落实责任追究制。加大对“瘦肉精”监管过程中的失职渎职行为的问责力度,对由此造成畜产品质量安全事故和较大社会影响的,要依法依纪给予行政或纪律处分。构成犯罪的,依法移送司法部门追究其刑事责任。

文档为doc格式。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇十一

学校突发治安事件应急预案,是应对校外人员对学校正常教学秩序滋扰突发事件,控制事件发展,降低事故损失的'有效措施。

1、建立严格的门卫制度,确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训,提高业务能力,增加责任意识。

3、来人来访必需查验登记,执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校,确有需要,应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰,应立即制止、制服,并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件,要尽力稳住局势,迅速疏散师生,并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的平安教育,定期组织应急疏散、救护演练。

若外来人员强行闯入学校,学校门卫或保安人员不得放行,向其发出警告,并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时,迅速与校领导取得联系并拉响警报铃,同时立即启动如下应急程序:

1、学校领导立即报警110请求援助。

2、校长指挥护校队立即赶到出事地点,应首先采取有效措施全力制止、制服,使之停止侵害行为,和时控制事态、维护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时,平安专干xx组织教师安抚维护好学生,作好疏散撤离准备,并视实际情况将学生紧急疏散撤离至平安区域。同时,学校应和时向教育局报告情况。

3、总务处负责联系xx职工医院,请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众,分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志,负责到路口引路接“110”、“120”车辆。

4、校医老师对受伤师生和时紧急止血、初步救治、护理。

5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施,做好善后处置工作。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇十二

(1)迅速。突发事件发生后,各文博单位应同时多级多头上报,其中向市xxx报告的时间不得晚于知道突发事件发生后40分钟。市xxx接报信息并核准后,应立即向市政府和国家xxx报告,时间最迟不得晚于知道事件发生后40分钟。

(2)真实。报送信息应尽可能客观实际,真实准确。

(3)全面。力求多侧面、多角度地提供信息。要防止片面性,避免断章取义,更不能对上报信息层层截留、级级过滤。

(1)事件发生的时间、地点和现场情况。

(2)事件的简要经过、文物受损及人员伤亡情况。

(3)事件原因分析。

(4)事件发生后采取的'措施、效果及下一步方案。

(5)其他需要报告的事项。

突发事件信息可用电话口头初报,随后报送书面报告,必要时和有条件的应附音像资料。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇十三

我于20xx年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当,造成32床阿姨发生电灼伤,即与进入病房查看病人情况,发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡,已结痂。当即通知管床医生,并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写,加上护士长外出检查,就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五,周一上班后,我第一时间向护士长做出汇报,护士长很重视,立即与我进入病房查看病人伤口情况,就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解,并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理,同时再一次向病人做出道歉。离开病房,护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报,并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件,造成现在的严重不良影响,使我内心感觉到无比焦虑,对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。

通过这次不良事件,我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失,对工作原则执行力度的不足,规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责,如果这样的工作作风延续下去,甚至会影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实,我们工作的提高将无从谈起。

以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施,以及对以后工作的认识和规划:

一,关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作16年多的护士,还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键,遇到困难不要寻找任何借口,而是努力寻求办法解决问题,积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事,从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态,形成习惯,把被动转变为主动,面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。

二,通过这件事,我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。对自己没有在第一时间将问题上报护士长,而给护士长在工作上造成障碍,深深感到抱歉。通过此次不良事件,也使我认识到,出现错误不可怕,可怕的是不能从错误中吸取教训,获取经验,从而使自己不要在同样的问题上再摔“跟头”。我深刻体会到必须将规章制度置顶于日常工作之上,才是护理工作安全进行的保障。所以,此次不良事件的发生对于我是一次警醒,在以后的工作中会不断提醒我该怎么做,能怎么做。

鲁迅先生说过,我们只有认真反思,寻找错误后面的深刻根源,认清问题的本质,才能给集体和自己一个交待,从而得以进步。因此我将通过自己的行动来表示自己的觉醒,以加倍的努力来继续认真工作!

xxx。

20xx年xx月xx日。

从药物不良事件报告看合理用药的必要性。

先天性心脏病患儿术后不良情绪的心理护理。

国庆事件作文。

乌龙事件作文。

周末事件作文。

班级事件作文。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇十四

我怀着愧疚给您写下这份检讨书,以向您表示深刻认识改正。

思想。

工作责任心欠缺的决心!

是多么关心医院的形象和纪律,可是我却连最基本的应该做的也疏忽了!由此我深知一切责任归慨于我的责任心欠妥。在写这份检讨书的同时,我真正觉悟到自己的错误。再次,我这种行为还在医院同事之间造成了极其坏的影响,破坏了医院的形象。

我常感谢。

领导。

这次能叫我写检讨,使我明白了事情和我自己。

思想。

上不谨慎的错误。与此同时我从今往后一定更努力要求自己,积极做好医院一切工作,理解体会。

领导。

的安排!这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱,更为重要的是我感到对不起。

领导。

对我的信任!通过这件事情我深刻的感受到。

领导。

对我这种败坏院风的行为心情,使我心理感到非常的愧疚,我太感谢上级对我这次深刻的教育!

在此我感谢。

领导。

的提醒和教诲,

思想。

上我将更进一步的反省,深入。

总结。

同时希望。

领导。

继续监督,争取更大进步。谢谢关心教导我的。

领导。

检讨人:xxx。

20xx。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇十五

尊敬的护理部主任护长:

你们好,我叫xxx,是xx科的工作人员,现就xx月xx日,这一事件做出检讨。

事情的经过如下:

事情的经过就是这样。此事给我的经验教训有:作为一名未来的南丁格尔应该———。

1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质,较高的慎独修养,正确的道德行为才能正视现实,面向未来,忠于职守,救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能,需要有专业知识,才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力,勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱,有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力,良好的耐力及自我控制能力,灵活敏捷、相互尊重,团结协作才能使工作顺利进行。

2、强化法制观念,严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此,我们思想上要重视护理质量,强化法制观念,护理道德观念、服务观念,严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错,保证医疗安全,提高护理质量。

3、加强学习,提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能,对护理知识及相关药物使用都要掌握,实事求是,提高自己对专业知识的认识,加深理解。增强自己专业信心,促进自己在专业上的成长和发展。

4、专心致志,全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的,全力的投入,才能保证护患安全。重视自律,作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到"三查七对"以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责,思想集中,一丝不苟,忙而不乱,来不得半点马虎,一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行"三查七对"的同时不能凭主观印象,遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报,防止差错,杜绝医疗事故。

5、明确服务对象,体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人,诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责,所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全,同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理,是重要的心理素质,也是执行规章制度,防止差错的重要保证。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习,培养过硬的心理素质,能运用心理学的知识科学进行心理自我调节,从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己,凭"想当然"办事所导致的差错事故。

经历过此此事情后的打算:

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行"三查七对",造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故,还有挽回的余地。为此,我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为,并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训,鞭策自己在以后的'工作中更加认真负责。

2023年护理不良事件总结报告(案例17篇)篇十六

:的信任,教师培训的教诲!检讨,而我深深意识到他们缺乏责任感通常我为自己还是比较高,和我很生气,我有这个疏忽!违反医院规定。我深知如何关注医院的。

领导。

形象和纪律,但是,我什至不有基本的疏忽,应该这样做!我知道所有的责任,去我的责任缺陷感的慷慨。通常不知道的事情。导致发生这样的事情,同时这种批评文字。

写作。

时,我真的意识到自己的错误。 猜你喜欢 网友关注 本周热点 精品推荐

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