辩论可以培养人们的辩证思维和分析问题的能力。那么我们该如何进行一场成功的辩论呢？下面是一些建议供参考。以下是小编为大家搜集的几篇经典辩论文，希望对大家有所帮助。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇一
门诊病历和处方的书写规范（需完善）。
（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）。
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
处方管理的一般规定。
处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则：
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇二
一、名词解释（10分）。
1。病历。
3。处方。
二、填空题（30分）。
1。病历书写应当（）、（）、（）、（）、（）。
2。病历书写应当使用（）和（）的医学术语。
3。因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
4。病历书写一律使用（）书写日期和时光，采用（）小时制记录。
5。首次病程记录，由（）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（）小时内完成。
6。病历摘要的资料包括（）、（）、（）、（）、（），必要时（）。邀请院外会诊时，应（）。
7。处方分为（）、（）、（）、（）四类。
8。保存病历的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。
三、选取题(20分)。
1。病历书写应当使用（）钢笔书写。
a蓝黑墨水、碳素墨水；b黑墨水；c蓝墨水；d红墨水。
2。入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（）小时内完成。
a8；b12；c24；d36；
3。普通处方用纸颜色正确的是（）。
a黄色；b白色；c绿色；d红色。
4处方量，普通用药一般为（）日量，不得超过7日量。
a1b2c3d4。
四、简答题（40分）。
1。疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？
2。简述电子病历的优缺点。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇三
病历书写基本规范（修订版）。
国家卫生部网站发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：
病历书写基本规范。
第一章基本要求。
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求。
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求。
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的.分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章打印病历内容及要求。
第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章其他。
第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
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热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇四
一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验*，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎*方法及服*时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*，以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇五
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历。
初诊记录。
xxxx年xx月xx8。
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎。
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。
3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
医师签名：xxx。
复诊记录。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
14d2.胃复安lomgtidx14d。
3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇六
在院领导的直接领导下，我们凭着“质量第一、病人第一”的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《xxx执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。
医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。
（一）基础医疗质量：我们根据医院质量管理的要求，健全了三级医疗质量控制体系，制定了《医疗质量控制方案》，修订了《医疗质量检查考核标准》，帮助并督促各科室建立了医疗质量控制八大本，对病历书写制度、请示报告制度、查对制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了督导检查，根据教育引导批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。2005年住院病人数2670人次，比04年同比减少；归档病案2670份，甲级病历2553份，甲级病历率为；合格病历2670份，合格率100%。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《病历书写基本规准》，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观察病历基本能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，1—11月份平均合格率为。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。其中检验科今年新开展了甲肝抗体、丙肝抗体及xxx螺旋体检测项目，适应了临床输血安全的需要。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了省临检中心的考核验收。放射科规范了晨会阅片制度和堵漏差错和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。
（四）门诊部医疗质量：门诊部经过医院对其分解经济指标后，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达，门诊人次和经济收入也有明显的增高。
（五）医疗安全工作：今年五至七月，我院发生了几起医疗纠纷，医务科及时地进行了协调解决，使医院的损失减小到最小的限度。随后，医务科针对医院连续发生数起医疗纠纷的情况，认真进行了剖析，制定了《医疗事故防范和处理预案》，加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是《医疗事故处理条例》的学习，七、八月份，举办了急诊系列知识培训，加强了医务人员的业务技能的培训，十月份，还举办了《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。十一月底，我们还组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热湖。通过我们的努力，有效扼制了医疗纠纷频频发生的势头。
（一）继续医学教育：
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内外人员培训及宣教。今年我院共派出5人外出到省内外三级医院专科进修学习，派出各类短期学习班近20人次，已进修学习结束回院的几位医生能将学到的新知识新技术很快应用于临床，积极开展工作，对提高我院的医疗技术水平，起到较大作用。
2、今年我院有近10人参加各类成人高考及学历转化教育。
4、举办学术培训班两期，取得圆满成功。举办了一期中医基础理论培训班，有来自全县各乡镇的60多位中医医生参加了培训；11月下旬，我院又承办了市级继续医学教育项目十堰市康复医学会2005年年会暨学术交流大会，共有90余人参加会议。
（二）三基训练和教学工作。
（三）科研工作：今年我院申报了三项科研项目，其中针刺加液体张力疗法治疗椎动脉型颈椎病项目已经通过省级鉴定，颈动脉注射益气活血药物治疗脑梗塞及破瘀胶囊治疗血栓性疾病两项科研项目也已正式立项，此项工作开创了我院科研工作的先河。
1、利用《郧县电视台》和《郧阳通讯》等新闻媒体扩大医院的品牌宣传，分别在《郧阳电视台》的《健康视线》、《郧阳新闻》制做专题和新闻16期，并在《十堰电视台》的《车城新闻》栏目发稿一篇，在《郧阳通讯》中发稿30余篇，同时在《郧阳新闻》中进行医院形象广告宣传，使郧县中医院的品牌深入人心。
2、开展形式多样的健康教育工作：各病区及门诊共出宣传栏2期。印制了二十多种常见疾病的健康教育处方，并在各病区和门诊向患者免费发放，结合电视媒体进行健康教育指导，受到广大群众的欢迎。
1、组织有经验的医务人员下乡到贫困边远乡村为当地群众义诊共9次，配合县卫生局、红十字会等分别到郧阳路和郧阳广场等地进行义诊活动，共为病人诊治150余人次，并分发健康教育处方，深受群众好评。
2、今年组织各企事业单位及人寿保险公司体检约1144人，方便了广大人民群众健康体检的需求，受到人民群众的好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收。
医务科在2005年工作中虽然取得一定成绩，但还需进一步努力加强，在新的一年里，争取为我院的医疗改革和建设做出更大的贡献。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇七
姓名：
性别：
年龄：
科别：
＿年＿月＿日。
（一般信息按门诊通用病历要求填写）。
主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）。
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分。
析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但。
门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名。
或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议。
等。
医师签名（盖章）：×××初诊记录。
中医门诊复诊病历规范。
复诊日期：
主观症状的变化情况描述：
客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。检查结果：必要的检查结果，没有可不填辩证分析：对病情变化的简要病机分析：
诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟。
方名或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱：
医师签名（盖章）：×××复诊记录。
范例。
姓名：刘××性别：女年龄：29岁。
科别：内科时间：1994年2月5日（初诊）。
主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。
体格检查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常规：glu+pro+wbc0～5个/hprbc0～4个/hp。
辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。
诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）。
西医诊断：急性肾盂肾炎。
治法：清热利湿通淋。
方：八正散加减：
药：木通10g车前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。
栀子10g。
瞿麦10g。
茯苓10g。
黄柏10g凤尾草30g甘草5g。
4剂，头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。
医嘱：
1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。
2.按时服药，忌房事。
3.四天后复诊。
4.不适随诊。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇八
2.负责器械的消毒和开诊前的准备工作。
3.协助医生完成有关工作，按医嘱给患者进行处置。
4.经常观察候诊患者的病情变化，对较重的患者应提前诊治或送急诊室处置。
5.负责诊疗室的整洁、安静、维持就诊秩序，做好等待服务。
6.实施候诊教育和健康教育工作。
7.做好消毒隔离工作，医，学，全，在，线，提，防止交叉感染。
8.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生，做好交接班工作。
9.按照分工，负责领取、保管药品、器材和其它物品。
10.认真学习业务，提高理论水平，向患者做耐心、科学的解释工作，提高服务质量。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇九
--中医内科诊所，又称为昱仁堂，一年来，诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。认真学习贯彻“--”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“--”重要思想为指导，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加xxx门的各种岗位培训，努力发扬中医的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现将诊所年度工作总结如下：
一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。
二、诊所现有执业医师2人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。
六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。
七能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识；上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇十
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验*，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎*方法及服*时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*，以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇十一
4、口服温热糖开水一杯或50%葡萄糖20ml静注(高血糖者除外)。
1、病人发生晕针时，立即把病人移至安静、通风良好处平卧，松解衣扣，注意保暖，并观察生命体征：血压、脉搏、心率、呼吸等。
2、喂服温开水或糖开水或葡萄糖水，指压人中穴。
3、数分针后仍未恢复者可皮下注射1:1000肾上腺素，成人，10岁以下儿童。
4、根据需要，可转内科门诊或急诊治疗。
5、做好整个过程的记录，报门诊办公室。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇十二
尊敬的医院领导、亲爱的同事们你们好！
我来到__卫生院工作已有4年了，在过去的一年里，我能够踏实工作，锐意进取，认真钻研工作方法，总结工作经验，立足本职岗位，同时也充分认识到了自身的不足。说句实话，护士长这一职位带给我的压力还是比较大的，首先是因为我感觉作为一项工作的带头人，必须拥有过硬的本领，才能服众；第二是因为我感到自己在如何带领所有护理人员建强建好科室的方法点子还不够多。有句话说的好“路是人走出来的”，在院领导帮助下，我化压力为动力，一心投入到工作当中去，以高度的敬业精神回报组织对我的信任。下面，我就将本人今年以来的履职情况做如下表述，恳请大家对我的工作提出宝贵的意见和建议。
在科室的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好医疗护理工作，认认真真完成工作任务，积极主动地学习专业知识。在这些年的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出护理工作的重要性。在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢？“护理工作是一门精细的艺术”。“护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。”护士应该是会用她们的爱心，耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生活的风帆，让痛苦的脸上重绽笑容，让一个个家庭都重现欢声笑语。在以后的工作中我会尽自己最大的努力，让更多的患者早日走出疾病的困扰。
当然在工作中仍有不足之处，如：专业素质还不高、整体护理的水平还不高、护理书写方面有差距、病房管理方面有待完善，个别病房有时存在秩序不规范、卫生不到位等现象。在今后的工作中我一定努力提高自己的护理水平，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的难处，端正工作态度，我希望通过自己的努力获得患者和家属广泛好评的同时，也得到各级领导的认可。
虽然护理工作是平凡而辛劳的，但可喜的是我们的努力得到了患者及其家属的称赞，得到了领导和同事的认可。我知道这只是一个起步，以后的路还很长，“路遥知马力”，我坚信只要通过不断的努力，把满腔的激情奉献给医院，把爱心播撒到每一位患者的心里，我就一定会把工作开展的更好。
我的述职完毕，谢谢大家。
热门儿科门诊病历书写（通用13篇）篇十三
2015年即将结束，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：
一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用*。
二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业*书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用*开具有处方。
六、加强自身*品采购和保管工作，使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进，购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品，不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品，确保临床医疗用*安全。