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优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇一
甲方：
乙方：
乙方的亲属在甲方工地上干活，在工作过程中不慎坠楼死亡，现双方就赔偿问题达成协议如下：
张宝根，因于20xx年1月12日在山东省潍坊地区昌邑铁。
一、其供养亲属情况如下：
父亲：姓名年龄出生日期职业.
家庭住址.
身份证号码.
母亲：姓名年龄出生日期职业.
家庭住址.
身份证号码.
妻子：姓名年龄出生日期职业.
家庭住址.
身份证号码.
子女：姓名年龄出生日期职业.
家庭住址.
身份证号码.
二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费、，交通费，住宿费，精神抚慰金等各项费用计人民币万元。
三、付款时间与办法：甲方将上述万元于本协议签订后，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收据。
四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证不以任何形式、
任何理由就张宝根死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。
十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。
甲方：
乙方：
鉴证机关(盖章)。
20xx年1月16日。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇二
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;。
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇三
甲方：
乙方：
身份证号：，系死者法定继承人。
20xx年x月xx日日，因死亡，现双方就死亡一案，依据《中华人民共和国劳动法》、《河南省关于调整企业职工和离退休人员因病或非因工死亡待遇等问题的通知》(豫劳社养老〔20xx〕36号)，本着公平合理的原则，经双方友好协商，达成如下协议并遵守执行。
第一、乙方保证其是所有法定继承人的代理人，并已经取得口头及书面授权，其与甲方签订的本协议对所有法定继承人均产生法律效力。
第二、双方确认是非因工死亡;。
第三、乙方自愿放弃就甲方同死者发生及终止劳动关系及因死者非因工死亡事宜所引发的仲裁、诉讼的权利。
第四、死亡后火化等事务及一切费用由乙方自行承担及处理。
第五、甲方依法、按双方友好协商决定，一次性支付给乙方(非因工死亡补偿等各项费用)人民币x元整作为补偿。
第五、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方签名并捺指模：
代表人签名：
20xx年x月xx日.
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇四
甲方:乙方:。
甲方:————工程有限公司法定代表人:————,职务:————。
乙方:————————之父,身份证号码:——————。
————,————之母,身份证号码:————。
乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因于————年——月——日发生工伤事故,经抢救无效于————年——月——死亡。————,——,————岁,身份证号码:——————,供养支属及直系支属身份情况:。
母亲:————,年龄:——岁,出生日期:————年——月——日,家庭住址:———————。
为妥善处理————工伤死亡的善后事件,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《————省工伤保险条例》等有关法律法例,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:。
一、甲方一次性付出乙方丧葬补助金、供养支属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币————元(大写:————整),除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或赔偿费用。
二、自甲、乙方双方签署本协议,乙方收到甲方————元工伤赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结————的工伤死亡赔偿纷争,乙方及其近支属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于————工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近支属不得再就工伤赔偿事件向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本变乱或有任何异议;不得要求甲方将死者————的尸体运回——————市,而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述商定,则构成违约,应承担相应法律责任。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇五
甲方：天津高强金属制品有限公司(以下简称甲方)。
法定代表人：张三。
乙方：李四，系死者王五之妻(以下简称乙方)。
乙方与死者王五均系甲方工人，20xx年11月13日下班后，乙方与死者王五未经厂方允许在厂区宿舍内生炉取暖导致一氧化碳中毒，经抢救无效王五于20xx年11月14日死亡。为妥善解决王五死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，自愿达成如下协议：
一、丧葬事宜：
甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由甲方支付。(死者全部救治费用已由甲方支付)。
二、赔偿金额：
甲方向乙方赔偿一次性救济费计人民币壹元。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。
三、付款方式和付款时间：
20xx年11月16日前甲方以现金形式支付乙方全部赔偿金x元。
四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方盖章、签字后生效，再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：(盖章)。
乙方：(签字)。
20xx年x月xx日。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇六
甲方：
乙方：，，，，
事件概括：20xx年7月3日22时35分，(甲方)驾驶小客车由东向西行至路与路交叉口西x处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的相撞，造成抢救无效死亡。现(甲方)与所有近亲属(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。
二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后xx日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。
四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：乙方：
代表：代表：xx年xx月xx日。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇七
甲方：_____________________(受害人父亲)。
乙方：________________________(驾驶人父亲)。
_________年_________月________日________时_____分许，_____驾驶车牌号为_____的车行驶至_____时发生交通事故，致_____死亡。
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计_____万元(小写：_______________元)整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。
三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。
四、乙方于__________年_____月_____日已向甲方_____支付。
赔偿金________元，乙方应在本协议生效之日起日内向甲方支付赔偿金__________元，剩余款项_____元于_____日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行_______________帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。
五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。
七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金________元。
九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。
甲方：(签章)______________。
乙方：(签章)_______________。
_____年_____月_____日。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇八
甲方：××××有限公司(用工企业名称)法定代表人：委托代理人：乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。
劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;。
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;。
三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;。
四、付款方式和付款时间;。
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：(盖印)委托代理人：乙方：
××××年××月××日。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇九
乙方：刘，刘三之父，身份证号码：
黄，刘三之母，身份证号码：
乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20xx年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20xx年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：410721x2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：刘，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：;
母亲：黄，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。
为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省xx市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。
三、付款方式和付款时间。
甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
六、违约责任。
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
七、争议解决。
甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。
八、其他。
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方(盖章)：
乙方签字：
签订时间：20xx年8月15日。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇十
甲方：天津高强金属制品有限公司(以下简称甲方)
法定代表人：张三
乙方：李四，系死者王五之妻（以下简称乙方）
乙方与死者王五均系甲方工人，20xx年11月13日下班后，乙方与死者王五未经厂方允许在厂区宿舍内生炉取暖导致一氧化碳中毒，经抢救无效王五于20xx年11月14日死亡。为妥善解决王五死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，自愿达成如下协议：
一、丧葬事宜：
甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由甲方支付。（死者全部救治费用已由甲方支付）
二、赔偿金额：
甲方向乙方赔偿一次性救济费计人民币壹元。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。
三、付款方式和付款时间：
20xx年11月16日前甲方以现金形式支付乙方全部赔偿金xxxx元。
四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方盖章、签字后生效，再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：（盖章）
乙方：（签字）
20xx年x月xx日
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇十一
甲方：天津高强金属制品有限公司(以下简称甲方)。
法定代表人：张三。
乙方：李四，系死者王五之妻（以下简称乙方）。
乙方与死者王五均系甲方工人，20xx年11月13日下班后，乙方与死者王五未经厂方允许在厂区宿舍内生炉取暖导致一氧化碳中毒，经抢救无效王五于20xx年11月14日死亡。为妥善解决王五死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，自愿达成如下协议：
一、丧葬事宜：
甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由甲方支付。（死者全部救治费用已由甲方支付）。
二、赔偿金额：
甲方向乙方赔偿一次性救济费计人民币壹元。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。
三、付款方式和付款时间：
20xx年11月16日前甲方以现金形式支付乙方全部赔偿金xxxx元。
四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方盖章、签字后生效，再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：（盖章）。
乙方：（签字）。
20xx年x月xx日。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇十二
乙方：_______________。
____年__月__日，乙方家属___在甲方_____不慎触电。事故发生后，甲方迅速将___送往就近的____人民医院进行全力抢救，经院方抢救无效后____不幸死亡。就此事故，对乙方造成的'死亡各项经济损失，经甲、乙双方协商，自愿达成以下赔偿协议：
一、甲方一次性赔偿乙方万元，大写。包括（死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、殡仪馆花销、抚恤金、抢救费等全部费用）。
二、一次性赔偿后，甲方不再承担由本事故引起的其它任何责任，乙方放弃终身诉讼权利（不再追究甲方任何法律责任）。
三、一次性赔偿后，乙方不能以任何理由反悔本协议各项条款，不能通过任何途径干扰甲方的正常生活和经营活动，若违约，由此造成的一切损失均有乙方承担。
四、本协议经甲、乙双方签字后生效。
五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份。
甲方：_______________乙方：_______________。
中间人：_______________。
____年____月____日。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇十三
甲方：1、罗xx，陈xx之子。
2、罗xx，陈xx之夫。身份证号码：………。
3、倪xx，陈xx之母。
乙方：xx有限责任公司。
法定代表人：洪xx，职务：xx。
丙方：洪xx，身份证号码：………。
甲方罗xx之妻陈xx系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日发生事故，因医治无效于20xx年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）。
乙方向甲方之倪xx支付赔偿金壹万元；向甲方之罗xx、罗xx支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
20xx年6月30日前支付倪xx全部赔偿金壹万元，支付罗xx、罗xx部分赔偿金伍万元；20xx年5月21日前支付罗xx、罗xx剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：乙方签字盖章：丙方签字：
时间：时间：时间：
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇十四
xxx受雇在甲方船上务工，xx年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系亲属。甲乙双方就死者xxx的善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：
六、本协议为一次性终结处理协议;。
七、本协议自甲乙双方签字后生效;。
本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：乙方：
xxxx年x月x日。
甲方:东方虹乙方:太阳神。
甲方:————工程有限公司法定代表人:————,职务:————。
乙方:————————之父,身份证号码:——————。
————,————之母,身份证号码:————。
乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因于————年——月——日发生工伤事故,经抢救无效于————年——月——死亡。————,——,————岁,身份证号码:——————,供养支属及直系支属身份情况:。
母亲:————,年龄:——岁,出生日期:————年——月——日,家庭住址:————————。
为妥善处理————工伤死亡的善后事件,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《————省工伤保险条例》等有关法律法例,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:。
一、甲方一次性付出乙方丧葬补助金、供养支属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币————元(大写:————整),除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或赔偿费用。
二、自甲、乙方双方签署本协议,乙方收到甲方————元工伤赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结————的工伤死亡赔偿纷争,乙方及其近支属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于————工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近支属不得再就工伤赔偿事件向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本变乱或有任何异议;不得要求甲方将死者————的尸体运回——————市,而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述商定,则构成违约,应承担相应法律责任。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇十五
甲方：
乙方：系翟彦兵之父亲，身份证号码：__________，系翟彦兵之母亲，身份证号码：__________系翟彦兵之妻子，身份证号码：__________，系翟彦兵之子，身份证号码：__________，法定监护人，系翟彦兵在郭连成（系翟彦兵的舅舅）带领下未经允许擅自进入甲方工地，于_____年____月____日突发疾病，经市第二人民医院抢救无效当日死亡。依据《民法通则》、《合同法》及相关法律法规及司法解释，现甲方本着人道主义、和谐社会的原则，与乙方在平等、自愿的基础上经协商一致，双方自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付乙方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金等费用共计300000.00元（大写：叁拾万元整），于_____年____月____日全部付清(已过付)。
二、甲方已支付乙方因抢救翟彦兵所产生的医疗费用、家人食宿费等费用共计4700.00元(肆仟柒佰元整)。
三、乙方及其他亲属不得再就翟彦兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向任何其他部门、机关透露、投诉本事件或提任何异议；不得做任何有损或影响甲方及事故发生地点相关单位声誉的行为。如乙方违反上述约定，则构成违约，承担相应法律责任及后果。
四、甲方支付相关款项后，乙方自行分配。如由此引发争议，由乙方自行处理，与甲方无关。
五、乙方四人保证并确认其为死者翟彦兵的全部近亲属。乙方清楚了解自己在本协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士。
六、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可甲方对此事件负有过错或法律责任。
七、违约责任。
1、乙方违反本协议第三条约定内容，则构成违约，需退还甲方人民币。
2、因任何一方违约而导致诉讼，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费用、交通、通讯、误工（按200元/天）、公证、律师费。
八、争议解决。
如甲、乙双方发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，甲、乙双方约定由法院依法审理。
九、上述协议系甲乙双方真实意思表示，不存在欺骗、胁迫行为。本协议经双方签字后即生效。
甲方：
_____年____月____日。
乙方：
_____年____月____日。
优质死亡委托赔偿协议书（汇总16篇）篇十六
甲方：
乙方：
乙方的亲属在甲方工地上干活，在工作过程中不慎坠楼死亡，现双方就赔偿问题达成协议如下：
张宝根，因于20__年1月12日在山东省潍坊地区昌邑铁矿钢结构罐体制作过程中从高处坠落，经医院120当场抢救无效确认死亡。张宝根于年月日出生，其原身份证号码为：
一、其供养亲属情况如下：
父亲：姓名年龄出生日期职业.家庭住址
身份证号码。
母亲：姓名年龄出生日期职业.家庭住址
身份证号码。
妻子：姓名年龄出生日期职业.家庭住址
身份证号码。
子女：姓名年龄出生日期职业.家庭住址
身份证号码。
二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费、，交通费，住宿费，精神抚慰金等各项费用计人民币万元。
三、付款时间与办法：甲方将上述万元于本协议签订后，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收据。
四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证不以任何形式、
任何理由就张宝根死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。
十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。
甲方：
乙方：
鉴证机关(盖章)。
20__年1月16日。