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专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇一
性别：
身份证号码：
家中子女共五人，其中：
大女儿：
身份证号码：
二女儿：
身份证号码：
三女儿：
身份证号码：
儿子：
身份证号码：
小女儿：
身份证号码：
经家中所有子女协商，一致同意孙瑞林一人继承母亲张秀兰位于西安市碑林区房屋面积平方米的房屋一套，其他子女放弃该套房屋被继承人(母亲张秀兰)遗产的继承权。
该协议一式五份，各自签名、按指印之日起，即可生效。
年 月 日
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇二
乙方：
为进一步提高患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立对口支援预约转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任：
5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至乙方医生手中，方便医生转诊。积极为乙方提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。
6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回乙方，下转病人时，向乙方提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转乙方机构，进行下一步的康复治疗。
二、乙方责任：
7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。
三、未尽事宜随时通过双方协商解决。
四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局一份。
五、本协议自甲乙双方签字起生效。
甲乙（盖章）年月日。
乙方（盖章）年月日。
为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：甲方：
乙方：
一、甲方（社区卫生服务机构）责任。
7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。
二、乙方（医疗机构）责任。
1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码。
实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；
4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；
5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服务机构，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。
6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。
7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。
8、本协议有效期：年月日至年月日。
附件：
2、社区卫生服务双向转诊流程。
5、抚州市社区卫生服务机构联系表。
甲方:(公章）乙方:(公章）。
甲方负责人签名：乙方负责人签名：
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇三
男方：xxx，汉族，______年____月____日生，住____________________________ ，身份证号码_________________。
女方：xxx，汉族，______年____月____日生，住____________________________ ，身份证号码________________ 。
男方与女方经人介绍，于______年____月相识，并于______年____月____日在_________民政局登记结婚。因双方夫妻性格不和，致使夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，现经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方均自愿离婚。
二、双方无女子、房屋、共同财产及任何债务。
三、离婚后，双方生活互不相干，不得干涉对方今后的生活。本协议一式两份，男、女双方各执一份，签字后立即生效。未尽事宜，双方协商解决。如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协 商不成，任何一方均可向人民法院起诉。
男方： 签名： 年月日
女方：签名： 年 月 日
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇四
张秀兰，性别： 身份证号码： 家中子女共五人，其中：
大女儿： ，身份证号码： 二女儿： ，身份证号码： 三女儿： ，身份证号码： 儿 子： ，身份证号码： 小女儿： ，身份证号码： 经家中所有子女协商，一致同意孙瑞林一人继承母亲张秀兰位于西安市碑林区房屋面积平方米的房屋一套，其他子女、 、、 放弃该套房屋被继承人（母亲张秀兰）遗产的继承权。
该协议一式五份，各自签名、按指印之日起，即可生效。
年 月 日
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇五
甲方:。
乙方:。
甲方于______年_____月_____日到乙方处工作，获知乙方将统一为其在广东省台山市社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。
原因:本人不愿意在本地区购买社会保险。
在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守:。
义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。经甲、乙双方协商达成协议，乙方每月给甲方补贴100元与工资一并发放。
广东省台山市社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，并按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。
甲方需退还已从乙方处领取的全部社保补贴，并按照其工作期间的工资标准支付应当由其缴纳的社保费用，在补办社会保险中社保机构按照规定要求缴纳的滞纳金全部由甲方负担。对按照规定能够补办的社保项目，乙方在收到甲方按照前款支付的费用后，按照规定为甲方补办社保。甲方不按前款支付和退还费用的，乙方有权拒绝补办直至其完全履行止。对因不能补办社保项目所导致的利益损失由甲方自行承担。
办理统一购买社保期间，甲方同意放弃办理统一购买社保可获得的个人利益。
五、本协议经双方签字后生效。
本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。
甲方:乙方:广东吉达铁塔科技有限公司(盖章)。
签订日期:年月日签订日期:年月日
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇六
自愿加班申请协议书甲乙双方在平等自愿的基础上，依据国家劳动用工相关法律规定，就乙方自愿申请加班一事，经双方协商一致，达成以下条款：
1、乙方在用工单位工作期间，享有休息休假的权利，每天工作时间为8小时，每周40小时。因生产业务原因安排乙方加班的，应按照法律法规相关规定支付加班费。
2、乙方为增加收入，自愿放弃本人休息休假的权利，除用工单位安排的正常加班外，特向甲方及用工单位申请额外加班；甲方及用工单位为帮助乙方多劳多得，在保护乙方身体健康的前提下，同意乙方加班申请。
3、甲方及用工单位同意乙方在人员调度不足时自愿申请加班。
甲方：乙方：
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇七
甲乙双方在平等自愿的基础上，依据国家劳动用工相关法律规定，就乙方自愿申请加班一事，经双方协商一致，达成以下条款：
1、乙方在用工单位工作期间，享有休息休假的权利，每天工作时间为8小时，每周40小时。因生产业务原因安排乙方加班的，应按照法律法规相关规定支付加班费。
2、乙方为增加收入，自愿放弃本人休息休假的权利，除用工单位安排的正常加班外，特向甲方及用工单位申请额外加班；甲方及用工单位为帮助乙方多劳多得，在保护乙方身体健康的前提下，同意乙方加班申请。
3、甲方及用工单位同意乙方在人员调度不足时自愿申请加班。
甲方：乙方：
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇八
甲方：
乙方：
为进一步提高患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任：
2．乙方对甲方医护人员提供免费进修学习和管理人员培训；
3.乙方对甲方提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；
4．乙方定期到甲方免费开展健康教育、保健咨询；
5．甲方上转病人时要填写《双向转诊单》，同时做好就医宣传工作；
7．若甲方有危重症病患不能转院，乙方可派专家到甲方进行会诊和实施手术；
8．本协议一式两份，甲乙双方各一份，自签订之日起执行，有效期为一年；
未尽事宜，双方协商解决。
甲方（公章）乙方（公章）。
负责人：负责人：
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇九
为促进卫生事业的发展，迎接卫生部将建立社区卫生服务机构与预防保健机构，医院合理的分工协作关系，建立分级医疗和“双向转诊”制度即社区卫生服务机构与区域大、中型综合医院，专科医院签订协议。让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院治疗。在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转到社区卫生服务机构。这样就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。“双向转诊”制度的核心是两者明确各自的职能，形成优势互补，而不是相互抢夺医疗市场，这样一可以缓解大型医院的病床紧张，节约医疗资源。二可以提高社区卫生服务机构的就诊率，能及时地掌握社区卫生服务的信息，增加社区卫生服务机构的业务收入，解决基层卫生机构资源闲置，实现基层医务人员的价值。
针对有些人对“双向转诊”的意义分不大清楚，特此提出以下看法：
“双向转诊”简而言之就是“小病进社区，大病进医院”积极发挥大、中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重、疑难病的救治到大、中型医院。
小病分流到社区后，可以降低小病的医疗费用，社区医院的医疗资源闲置现象将得到改善，大医院由于康复病人“压床”造成的医疗资源紧缺矛盾也会得到一定程度的缓解，大病到大医院也不会人满为患，看不上病。社区群众遇到疑难重病以及原有疾病加重或出现复杂变化，可以通过“双向转诊”获得及时有效的保障，避免延误诊疗时机，大医院的住院病人在急性治疗稳定后，可以转诊到社区医院进行继续康复治疗，即节省了医疗费用又为其他急需住院的疑难危重病人创造了救治机会。大医院解决了人满为患的问题，就可以腾出更多的时间和精力致力解决疑难重病。
规范化的管理，同时要做到区域卫生资源的合理规划，合理利用资源按照社区人口密度，和根据当地发病率，并根据当地的医疗资源条件来定。要保证社区医院有相当数量的病人转给对口医院，如果病人只对一个医生和医院，就用不着重复检查，自然而然地形成有效的运转。
对社区医疗信心不足，“双向转诊”遭遇“零病例”。对“双向转诊”现状不容乐观。本可以在社区卫生服务机构治愈的头痛、脑热，不少群众却宁愿绕远到大医院就诊，本可以从大医院转回社区康复治疗的病，不少市民宁愿多几倍的钱留在大医院。多数社区服务中心服务治疗不赚钱。目前的不少基层卫生服务机构只能“单相思”，转到大医院的病人从来没有主动申请转回社区康复的。
综上所述的问题，建议：
1、大医院提供社区医院在诊治中有困难需要解决的急、难、危重病人的急会诊、普通会诊服务。
2、大医院提供在社区医院诊治中无法解决的疑难复杂病人的转诊，专家特需门诊提供产生的服务，病房提供“绿色通道”。
3、大医院提供在社区医院不能开展的大型检查（如：ct、磁共振等）服务。
4、派医务人员到社区医院查房指导。
5、在社区医院开展医学知识讲座和培训。
6、为社区医务人员免费提供进修、学习、参观等方便。
总之，“双向转诊”为患者省钱，在大医院治疗在社区医院康复，这种转诊的就医模式这患者节省不少医疗费用。
**镇中心卫生院。
2013-1-18。
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇十
乙方： （员工姓名）
身份证号：
甲方同意乙方缴纳养老保险、失业保险、工伤及医疗等社会保险，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方按济南市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴，社保补贴每月随本人工资一同发放，如日后员工反悔要求单位补交社保的，单位有权不予办理，如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。
员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。
特立此协议，协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议未尽事宜由双方协商解决。
甲方签字： 乙方签字：
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇十一
甲方：
乙方：
甲、乙双方在平等自愿、协商一致的前提下，依据《中华人民共和国合同法》等国家劳动用工相关法律规定，就乙方自愿申请加班一事，经双方协商一致，达成以下条款：
1、乙方为增加收入，自愿放弃本人休息休假的权利，除用甲方安排的正常加班外，特向甲方申请额外加班；甲方为帮助乙方多劳多得，在保护乙方身体健康的前提下，同意乙方加班申请，但加班时间不得超过法律规定。
2、有效期从年月日至年月日，由签约日计。除非本协议提前终止，乙方可在协议有效期满前三个月向甲方提出延长协议合作的书面请求，经甲方同意，可以续签《自愿加班协议书》。
3、乙方加班必须征得甲方同意，如遇特殊情况下，需请假时，应提前向甲方相关管理人员说明情况，方便甲方合理安排工作计划。甲方在工作计划变更时，应提前通知乙方不需加班的时间范围。
4、甲方按照法律要求支付乙方加班工资，乙方必须遵守对企业相关规定，服从企业管理调配。乙方若违背甲方管理制度，甲方有权按现行工作管理制度处理。
5、如果产生有关本协议的存在、效力、履行、解释、终止的争议，双方通过友好协商解决，如果争议发生之日起三个月内通过协商不能解决的，或者任何一方拒绝协商的，则任何一方均可诉本协议签订地人民法院裁决。
6、订立本协议的目的在于确保甲、乙双方忠实地履行本协议规定的双方的职责和权力，甲方对本协议任何条款有最终的解释权。本协议一式两份，甲、乙双方签字盖章后立即生效。
甲方（盖章）：
签订日期： 年 月 日
乙方：
签订日期： 年 月 日
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇十二
协议人：张某，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。
协议人：王某，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。
协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、张某与王某自愿离婚。
第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元;。
第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元;。
第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。
女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。
男方有义务配合女方办理daikuan主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。
房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。
三、夫妻无共同债权及债务。
四、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地。如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的'办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：协议人：
年月日年月日。
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇十三
甲乙双方于______年______月______日在______市____区民政局登记结婚，甲乙双方无财产、无子女。现因双方____不和，导致夫妻双方感情已然完全破裂，已无法继续共同生活，故双方自愿离婚并达成以下协议：
第二条子女抚养。
甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女，故不涉及子女抚养事宜。
第三条夫妻共同财产的分割。
甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产，故不涉及分割共同财产。
第四条甲乙双方婚前个人财产的确认。
1.甲方婚前个人财产归甲方个人所有。
2.乙方婚前个人财产归乙方个人所有。
第五条债权债务的处理。
1.甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务，故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。
2.如甲方或乙方存在个人债权债务，则由该方自行承担，另一方不负任何形式的法律责任。
第六条一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任。
甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方。
有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
第七条帮助。
因生活困难，______同意一次性支付补偿经济帮助金______元给______。上述应支付的款项，均应于______年______月______日前支付完毕。
第八条违约责任的约定。
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方(按支付违约金)。
第九条协议生效时间的约定。
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
第十条争议解决办法合同范本。
如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。(以下无正文)。
甲方(签名)：______乙方(签名)：______。
______年______月______日。
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇十四
暑期将至，近两个月漫长的时段，如何加强假期里对学生的管理，成了家长面临的一个难题，广大家长强烈要求将学生收回班级集中学习，为了妥善处理此事，请学生及家长认真阅读以下内容：
1、本次暑期集中学习纯属学生及家长自愿，班级尊重学生及家长的自主选择。
2、集中学习将于xx月xx日至xx月xx日和xx月xx日至xx月xx日分两个时段共四周时间进行，xx月xx日、xx月xx日举行测试。
3、集中学习期间，学生星期日晚到校，星期五下午回家，周内以平时作息时间为准，学生照常上早晚自习。
4、班级伙食团正常营业，学生可到班级伙食团就餐。
5、学生有病或者有特殊事情时家长必须亲自到校为学生请假，所耽误的课时任务班级将不再单独补习。
6、学习期间。每天有科任教师按课表授课，班主任每天到班管理，班级做到对每一位学生负责。
7、班主任有权对不遵守纪律的学生进行批评教育，严重者可以开除集中学习班，对不能按时完成作业三次者通知家长，双方进行教育。
8、周末两天时间请家长认真监管，禁止学生邀约到处玩耍，甚至进城上网。
9、本次集中学习突出三种精神：“学生乐学，家长苦供，教师勤教”，只有这样才能更好的为你的孩子提供良好的学习环境和搭建成功的平台。
1、本次集中学习班级有义务对学生进行安全知识教育。
2、学生周内在校学习期间，班级对学生的安全负责，但若因学生不听从管理，人为造成的安全事故班级概不负责任。
3、家长必须加强对孩子交通安全教育和防溺水事故教育，严格监控学生的时间：早上7:30上课，11:40放学;中午12:20上课，6:10放学;晚上6:40上课，9:25放学，班级对上学和放学路上的安全不承担任何责任。
4、对无故缺席的学生发生的安全事故班级不承担任何责任。
5、周五下午5:20放学，周日晚6:40上课，家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向，及时打电话与班主任联系，若因晚归或早到造成的事故班级不承担任何责任。
6、严禁学生骑自行车和摩托车上学，如违反规定造成的损失由当事人自己承担全部责任。
7、家长对学生周末安全承担全部责任，不能让孩子到处玩耍、窜门等，进城由家长陪同，更不能因酷热难耐让孩子下河洗澡。
以上条款需学生、家长认可后签字生效。
学生签名：
家长签名：
初xxxx级班委会xxxx年xx月xx日。
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇十五
乙方于__年__月__日到甲方处工作，甲方通知乙方将统一为其购买社会保险，并按相关法律法规由双方分别缴纳参保费用，乙方应负担的费用由甲方从其工资中代扣代缴。乙方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由甲方为其统一购买社会保险。
在此情况下，根据乙方书面申请，双方达成如下协议：
一、经乙方申请，甲方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由乙方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。一次造成的法律责任与经济损失（包括相关部门对甲方的处罚）一律由乙方承担。
二、再因乙方申请没有统一购买社保期间，对因未购买社保而导致乙方未享受到社保待遇的后果与责任完全由乙方承担，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由乙方自行全部负担。
三、乙方不得以未购买社保为由解除与甲方的劳动合同或要求经济赔偿。
四、本协议经双方签字后生效。本协议一式两份、双方各执一份，均具有同等法律效力。
甲方：（盖章）________乙方:（盖章）________。
家庭住址：________家庭住址：________。
身份证号：________身份证号：________。
联系电话：________联系电话：________。
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇十六
甲方同意为乙方缴纳社会保险（1.养老保险费2.医疗保险费；3.工伤保险费）,因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方向乙方每月支付人民币壹佰元整作为乙方放弃社保的补偿，今后不再向甲方提出此方面的要求。
特立此协议，协议书一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：__________（签章）乙方：__________（签章按印）。
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇十七
甲方(以下简称甲方)：
乙方(以下简称乙方)：
身份证号：
乙方系甲方员工，经乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：
一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币120元作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不属于乙方的任何工资收入。
二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。
三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废;另外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。
四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。
五、本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇十八
甲方：
乙方：
乙方于年月日到甲方处工作，甲方通知乙方将统一为其购买社会保险，并。
按相关法律法规由双方分别缴纳参保费用，乙方应负担的费用由甲方从其工资中代扣代缴。乙方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由甲方为其统一购买社会保险。
在此情况下，根据乙方书面申请，双方达成如下协议：
一、经乙方申请，甲方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由乙方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。一次造成的法律责任与经济损失（包括相关部门对甲方的处罚）一律由乙方承担。
二、再因乙方申请没有统一购买社保期间，对因未购买社保而导致乙方未享受到社保待遇的后果与责任完全由乙方承担，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由乙方自行全部负担。
三、
乙方不得以未购买社保为由解除与甲方的劳动合同或要求经济赔偿。
四、本协议经双方签字后生效。本协议一式两份、双方各执一份，均具有同等法律效力。
甲方（签章）：乙方（签章）：
家庭住址：
身份证号：
联系电话：
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇十九
尊敬的公司领导：
本人于年月日被贵公司正式录用。录用当日贵司即告知我正式录用的公司员工将会统一为其购买社会保险，并清楚告知购买社保后的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险，但由于本人个人原因,我仍然决定不由公司统一为我缴纳社会保险。同时申请公司给予我一定的补贴，并请贵公司将此补贴在工资中发放给我个人。
本人愿意自行承担因此而产生的一切法律责任与后果，自愿放弃缴纳社保后应享受的全部福利待遇。
本人保证在任何时候及任何情况下，均不会对贵公司提出任何要求。
特此申请，望批准！
申请人:。
申请日期：
甲方：居民身份证号码：
乙方：公司。
甲方于______年_____月_____日到乙方处工作，当日乙方通知甲方，乙方将统一为其在无锡市滨湖区社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。
在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守：
一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。乙方将因购买社会保险而应当由单位缴纳的`参保费用以现金形式补贴给乙方。该费用由乙方按月与工资一并发放给甲方。
二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。甲方接到申请后，按照无锡市滨湖区社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。
三、若甲方向乙方提出申请，要求乙方补缴甲方入职后因甲方申请没有统一购买社保期间的社保费用的，乙方不予补缴。
四、在因甲方申请没有统一购买社保期间，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由甲方自行全部负担。
五、本协议经双方签字或捺印后生效。本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。
附：居民身份证复印件。
甲方：乙方：
日期：日期：
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇二十
甲方：乙方：
为进一步提高社区患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任：
5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。
6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回社区，下转病人时，填写《广州市红十会医院与社区卫生服务机构双向转诊下转单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。
二、乙方（社区卫生服务机构）责任：
7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。
三、未尽事宜随时通过双方协商解决。
四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。
为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
甲方社区卫生服务机构：
乙方上转医疗机构：
一、甲方（社区卫生服务机构）责任。
7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。
二、乙方（医疗机构）责任。
1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码。
实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；
4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；
5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服务机构，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。
6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。
7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。
8、本协议有效期：年月日至年月日。
附件：
1、社区卫生服务双向转诊指征。
2、社区卫生服务双向转诊流程。
3、双向转诊(转出)单。
4、双向转诊(转回)单。
5、抚州市社区卫生服务机构联系表。
甲方:(公章）乙方:(公章）。
甲方负责人签名：乙方负责人签名：
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇二十一
暑期将至，近两个月漫长的时段，如何加强假期里对学生的管理，成了家长面临的一个难题，广大家长强烈要求将学生收回班级集中学习，为了妥善处理此事，请学生及家长认真阅读以下内容：
1、本次暑期集中学习纯属学生及家长自愿，班级尊重学生及家长的自主选择。
2、集中学习将于xx月xx日至xx月xx日和xx月xx日至xx月xx日分两个时段共四周时间进行，xx月xx日、xx月xx日举行测试。
3、集中学习期间，学生星期日晚到校，星期五下午回家，周内以平时作息时间为准，学生照常上早晚自习。
4、班级伙食团正常营业，学生可到班级伙食团就餐。
5、学生有病或者有特殊事情时家长必须亲自到校为学生请假，所耽误的课时任务班级将不再单独补习。
6、学习期间。每天有科任教师按课表授课，班主任每天到班管理，班级做到对每一位学生负责。
7、班主任有权对不遵守纪律的学生进行批评教育，严重者可以开除集中学习班，对不能按时完成作业三次者通知家长，双方进行教育。
8、周末两天时间请家长认真监管，禁止学生邀约到处玩耍，甚至进城上网。
9、本次集中学习突出三种精神：“学生乐学，家长苦供，教师勤教”，只有这样才能更好的为你的孩子提供良好的学习环境和搭建成功的平台。
1、本次集中学习班级有义务对学生进行安全知识教育。
2、学生周内在校学习期间，班级对学生的安全负责，但若因学生不听从管理，人为造成的安全事故班级概不负责任。
3、家长必须加强对孩子交通安全教育和防溺水事故教育，严格监控学生的时间：早上7:30上课，11:40放学;中午12:20上课，6:10放学;晚上6:40上课，9:25放学，班级对上学和放学路上的安全不承担任何责任。
4、对无故缺席的学生发生的安全事故班级不承担任何责任。
5、周五下午5:20放学，周日晚6:40上课，家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向，及时打电话与班主任联系，若因晚归或早到造成的事故班级不承担任何责任。
6、严禁学生骑自行车和摩托车上学，如违反规定造成的损失由当事人自己承担全部责任。
7、家长对学生周末安全承担全部责任，不能让孩子到处玩耍、窜门等，进城由家长陪同，更不能因酷热难耐让孩子下河洗澡。
以上条款需学生、家长认可后签字生效。
学生签名：
家长签名：
初xxxx级班委会xxxx年xx月xx日
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇二十二
甲方：定南县妇幼保健院定南县第二人民医院乙方：
为了进一步规范我院急诊病人的救治和救护车转诊工作，切实保障人民群众的健康和生命安全，坚持以病人为中心的服务理念，坚持院内的公益性质，改善服务质量，提高服务效益，有效防止急诊病人的救治和救护车转诊过程中医疗事故、医疗纠纷的发生，根据甲乙双方共同商议达成如下协议：
一、甲方的责任和义务。
1、甲方在技术条件和执业范围允许的情况下，负责提供患者在特定条件下的紧急的医疗救治与转诊服务。
2、急诊医生、护士根据病情及时对病人进行抢救，并及时告知患者家属（或亲属）对患者的病情，是否需要转诊到医院就诊。
3、对病人的病情及可能出现的各种风险以及需要转诊的理由，及时告知患者或家属（或亲属）。（口头告知）。
4、甲方对转诊过程中所需车辆、护送人员、抢救药品，根据本院的实际情况做好充分的准备。
二、乙方的责任和义务。
1、乙方有权知道自己的病情及一切风险。
2、乙方可以选择其它交通工具转送病人或就地诊治。（对所发生的一切后果，本院概不负责）。
3、乙方不听取医务人员的安排而拒绝转送病人的，对其所发生的一切后果自负。
4、乙方在选择本院救护车转送时，需要交纳转送的相关费用，并要积极配合甲方的一切抢救诊治工作，不得以任何理由阻止和干扰甲方对患者的抢救。
5、在转诊途中因病情加重经抢救无效而终止生命的，由乙方联系其它车辆转运。甲方予以协助。
三、以上协议甲乙双方须共同遵守，不得违约，如有其它争议，须按照法律程序进行解决，甲乙双方各执一份，并签字后生效。
甲方：定南县妇幼保健院乙方签字：定南县第二人民医院接诊医生：
年月日年月日。
专业自愿转诊协议书填（案例23篇）篇二十三
男方：周xx，男，汉族，____年__月__日生，住______，x号码：
女方：吕xx，女，汉族，____年__月__日生，住______，x号码：
男方周xx与女方吕xx于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名______.因____致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子/女儿______由女方抚养，随同女方生活，抚养费含托养费、教育费、医疗费由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费/男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。
三、夫妻共同财产的处理：
1存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付元给女方/男方。
2房屋：夫妻共同所有的位于x的房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。
3其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有附清单。
四、债务的处理：
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿：
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。
七、违约责任的约定：
任何协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方/按______支付违约金。
八、协议生效时间的约定：
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的`，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向x人民法院起诉。
男方：xx女方：xx。
xx年x月x日xx年x月x日。