村医退休申请书（汇总16篇）

申请书是向招生官员展示你为什么值得被录取的重要文件。以下是一些申请书范文，它们是经过精心撰写和修改的，希望能够给每位申请者带来一些启示和帮助。

村医退休申请书（汇总16篇）篇一

尊敬的学院党政领导并转呈校人事处领导：

本人某某因健康问题，现申请于8月份提前退休。本人某年某月某日出生，今年满56周岁；xx参加工作，工龄37年。现任某教究室x×。近三、四年来，我的身体状况陆续出现各种问题，自己深感已无能力承担一个合格教师的职责。根据校人事处某年《教职工退休退职的规定》中有关条款(见申请书末附录)，提出提前退休的申请。恳请有关领导考虑我的实际困难，予以批准。我的健康问题叙述如次。

1、失眠问题：我因长期失眠，造成精神不佳、记忆力下降，上课亦因此有失误；失眠同时也令视力降低。我从高中阶段开始间断失眠。近几年更是每晚服药仍不能保证睡眠，并曾多次到校医院打针催眠。近一年多次到某大医院心理科求助睡眠专业博士，花费高昂药费求取几夜安睡，但无显效。

2、视力问题：我的眼睛近年来天天困扰着我，最主要的表现是能够持续阅读的时间越来越短，两次阅读之间所需的间歇时间越来越长。最近一年多来已逐步发展到只能连续阅读20-30分钟即需休息30分钟的程度，一天内阅读总时间也不能超过3-4小时，而且视力恶化的趋势十分明显。曾数次就医均无良策。据华侨医院眼科博士导师结论，我是人群中罕见的视觉调焦过度灵敏症状患者，因利用肌肉调节晶状体焦距过于频繁，眼睛极易疲倦，视觉模糊；对策是少看书，多看远处绿色物体。而目前作为一个高校教师，除了备课上课要准备大量新素材之外，大批量阅读更是科研工作上的最基本需求。现在经常服用调节神经的药物及用消除疲劳的眼药水。

3、慢性咽喉炎问题：是困扰我30多年的问题。如今每年较严重发作6-7次，必须输液才能解决。长年咳嗽也使我更难入睡。

4、慢性胃炎问题：近二年多来，长时间胃发胀，象一大块石头，还向外膨胀，但气呃不出来，常令我整夜难眠。20xx年胃镜检验，胃内壁有4-5个出血点，诊断为慢性浅表性胃炎。现长期服药，并小心饮食。

以上4种毛病交织在一起，使我的睡眠越来越差，精神越来越不振，视力也越渐低下。

5、心血管问题：xx年西德留学期内已发现血脂高，从此注意了饮食。近年体检报告为高胆固醇血症、轻度高尿酸血症、血粘度高。常胸疼胸闷、手指发抖、嘴唇麻木、头皮发麻。痛风(右脚拇指)发作二次。做过多次心电图包括24小时动态心电图，初步结论是t波改变、不完全性房内传导阻滞、偶发房性早搏并成对、提早复极综合征。现需长期服药。

6、肾功能问题：20xx年底体检报告血肌酐高、尿素氮高、肾功能受损；尿检蛋白()。医生建议为肾内科进一步检查(务必)。目前尚未作进一步检查。

7、痔疮问题：20xx年大量便血，诊断为有3个重度内痔，经注射式手术治疗后好转。现长期服药，偶有便血。

8、颈椎及腰椎问题：长期颈疼，牵连头疼及腰疼。尚未作检查。

9、胆管结石问题：20xx年二次超声检验为右肝后叶胆管小结石。

10、过往晕倒问题：曾于xxxx、xxxx及xxxx年三次晕倒，不省人事估计1-3分钟，经注射肾上腺素或不经处理苏醒。心电图及脑电图未能检验出原因。我猜想先天不足是各种毛病的原因之一。我出生时不足磅(4磅12安士，即2。16kg弱)，且小时疾病不断。受国家培养多年而未能尽力回报，心中非常难过。但担任工会工作多年，我亦目睹许多老师丧失健康的痛苦及由此给单位及家庭带来的麻烦。我希望不致在勉强再充当一个不合格教师几年后而成为单位和他人的沉重包袱。诚盼各位领导体察我的实情，综合衡量，考虑我的申请。

此致

敬礼

申请人：

20xx年xx月xx日

村医退休申请书（汇总16篇）篇二

尊敬的上级领导：

本人是xx初中教师xxx，男，汉族，19xx年9月出生，现年59岁，大专学历，小学高级教师。本人19xx年7月毕业于蕲春师范，后经本人自学，取得大专学历，教龄35年。 三十五年来，我先后在xx高垸中学、xx中小学任教过。在这三十五年的从教生涯中，本人忠诚党的教育事业，始终以一名优秀人民教师的标准严格要求自己，始终把工作放在首位、把学生放在首位，爱校如家、爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教师应尽的职责和义务。

三十五年风风雨雨，三十五年呕心沥血，三十五年孜孜不倦，我把自己的青春与热血都献给了xx的学生，献给了伟大的教育事业。三十五年中，我担任班主任2多年，我教过上千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了国家的栋梁之材。而如今，我已年近花甲，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，为之奋斗过。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中无比的荣耀。 三十五年的教师工作，也让我患上教师的“职业病” ，现在我两眼视力下降，特别是早晚，戴着老花镜都看不清课本的字，近年来眼睛天天困扰着我，多次就医均无良策;而作为一名教师，除了备课，还要批阅大量的学生作业;反映能力有所下降，这样会影响教学工作;下肢浮肿，再加上贫血、气管炎，在工作上，虽然我努力了、尽心了，但已经觉得自己力不从心。 本人特向上级领导提出申请内退，请给予批准为盼！祝各级领导和所有同事身体健康、工作顺利！

此致

敬礼

申请人：xxx

日期：xx年xx月xx日

村医退休申请书（汇总16篇）篇三

尊敬的上级领导：

本人是x县x镇x小学教师x(曾用名x)，男，汉族，1958年1月出生，现年55岁，中专学历，小教高级。本人20xx年7月毕业于x二中高中部，20xx年3月参加教育工作，恢复高考后考入x师范学校就读，20xx年7月毕业，现教龄35年。

三十几年来，我先后在x乡、x镇小学部任教。在这三十几年的教育教学中，本人始终把教育工作放在首位，爱校如家、爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，认真履行一名人民教师应尽的职责和义务。

三十几年的风风雨雨，历经沧桑，我呕心沥血。我把自己的青春都献给了学生，献给了伟大的教育事业。三十几年中，我教过的学生近千名，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了社会的建设之材。而如今，我已年半百有余，两鬓斑白，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，为之奋斗过。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，但我心中感到无比的荣耀。

但效果确不佳。我真担心，怕误了孩子们的健康成长，辜负了家长对自己的希望。因而特向上级领导提出退休申请，请给予批准为盼!

此致

敬礼!

xx年xx月xx日。

村医退休申请书（汇总16篇）篇四

尊敬的校领导:。

本人是xx学校的教师严xx，男，彝族，xxx年月出生，现年xx周岁，中专学历，小学高级教师。本人年月毕业于盐源师范学校，xxxx年xx月参加工作，教(工)龄xx年。

三十多年来，我先后在五和卫生院做诊疗工作，在凉州区卫生学校、凉州区职业中专任教。在这三十多年的'工作和从教生涯中，本人始终以一名优秀人民教师的标准严格要求自己，始终把工作放在首位、把学生放在首位，爱校如家、爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教师应尽的职责和义务。

三十多年风风雨雨，三十多年呕心沥血，三十多年孜孜不倦，我把自己的青春与热血都献给了武威市的学生，献给了伟大的卫生教育事业。三十多年中，我教过十几届、数千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了当地社会建设的栋梁之材。而如今，我已年近花甲，两鬓沧桑，回想自己走过的`路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，为之奋斗过。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中无比的荣耀。

三十多年的教师工作，也让我患上教师的“职业病”，现在我两眼视力、两耳听力下降，再加上鼻窦炎、帕金森氏综合症，在工作上，虽然我努力了、尽心了，但已经觉得自己力不从心。

因此，本人特向校领导和区教育局提出提前退休申请，请予批准为盼!

申请人：

20xx年x月x日。

村医退休申请书（汇总16篇）篇五

尊敬的领导：

我叫李方清，男，xx年出生，现年xx岁，xx年到xx农厂参加工作。近年来，随着年龄的增长，身体患有重大疾病，特向领导提出病退申请。

主要症状：不论是工作中，还是生活中，总是觉着胃疼，时而胸痛胸闷三年有余，劳累时加重，伴有胃绞痛，经医院湖南省肿瘤医院多次检查，判定为低分化胃癌，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生反复强调，术后必须在家长期休息，否则将会有复发的`可能。

由于以上多种病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困难，因此我敬重的向领导提出病退的申请，敬请领导批准为盼。

时间：xxxx年xx月xx日。

村医退休申请书（汇总16篇）篇六

尊敬的县教育局、人事局：

您好！

我叫任xx，男，汉族，19xx年3月出生，现年59岁，初中学历，小学一级教师。系庆城县贾桥小学教师。本人于19xx年7月毕业于六枝特区龙场乡老马小学初中部，1981年3月参加教育工作，教龄30年。

三十多年来，我先后在玄马镇老庄村学、孔桥小学和贾桥小学等校园任教。在这三十多年的从教生涯中，本人始终以一名优秀人民教师的标准严格要求自己，始终把工作放在首位、把学生放在首位，爱校如家、爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教师应尽的职责和义务。

三十年风风雨雨，三十年呕心沥血，三十年孜孜不倦，我把自己的青春与热血都献给了玄马镇的`学生，献给了伟大的教育事业。三十年中，我教过十几届、近千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了国家的栋梁之材。而如今，我已年近半百，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我以前为之奉献过，为之奋斗过。教师是一个平凡的职业，我选取了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中无比的荣耀。

三十年的教师工作，让我患上了多种疾病，也让我身心备受摧残。此刻我两眼视力下降，右耳听力几乎丧失，再加上高血压、气管炎等多种疾病，令我已力不从心，使我不能再奋斗于祖国教育事业的第一线。

鉴于此，本人特向上级领导提出退休申请，请各位领导能切实体察下情予以批准为盼！

日期：20xx年x月xx日

村医退休申请书（汇总16篇）篇七

厂领导：

我是锅炉车间的工人叶xx，今年已经60岁，自从xxxx年x月参加工作，至今已xx多年。这xx年中，我一直兢兢业业地工作，多次获得劳动奖章，同时我也深深地爱上了自己的工作岗位，希望能一直工作下去。然而随着年龄的增长，我日感体力不支，每天下班归来，腰酸背痛，几乎动弹不得。这样，给车间班组增加麻烦，也给我家人带来烦恼。最近我到医院就诊，医生多次检查后，建议我退休回家休息，配合治疗为宜。经反复考虑和与家人商定，以我办理退休为好，最后工作时间为今年年底。

今特报告上述情况，请按有关政策规定给予办理退休手续，感谢之至。

此致

敬礼

申请人：xxx

时间：20xx年x月x日

村医退休申请书（汇总16篇）篇八

尊敬的上级领导：

我是xx镇中心学校xxx小学教师，xxx，男，汉族，1955年5月7日出生，现年56岁，初中学历，小学一级教师。我于1975年10月在xxx任民办教师，转为公办教师分配在xxx小学任教，截止20xx年8月有35年教龄多。

在这三十多年来，我先后在xxx任教三年。任一、二年级复试班的教学任务。到xxx小学任教三十二年多，任复试班教学工作，完成扫盲工作任务，曾任过一至六年级的班主任工作，这三十五年多，每年都任班主任。在这三十五年多的从教生涯中，我始终以做一名优秀教师的标准严格要求自己，把工作放在首位，脚踏实地，勤勤恳恳，任劳任怨，认真履行一名教师应尽的职责。

三十五年多的风风雨雨，呕心沥血，孜孜不倦，把我自己的青春与热血都奉献给了山村的学生，献给了伟大的教育事业。我教过的学生中也有在工作岗位上的，成了国家的栋梁之材。而如今，我也年过半百，两眼昏花，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，奋斗过。教师工作是一个辛勤的职业，我选择了辛勤，为了这个辛勤，我奉献了自己的一生，在我心中是无比荣耀。

三十余年的山区教师工作经历，也让我患上教师的“职业病”，我现在两眼视力下降，特别是早晚，戴着老花镜都看不清课本的字，近年来眼睛天天困扰着我，多次就医均无良策。反映能力有所下降，而作为一名教师，除了备课，还要批阅大量的学生作业。耳朵听力也严重，学生提问听不清，这样会影响教学工作，医治无好转，近两三年来听力成了教育教学工作的一大困难。再加上气管炎等方面也不同程度地加重。在工作上，决心努力，已经感到力不从心。

因此，我特向上级领导提出申请于20xx年8月退休，特请给予批准为谢!

申请人：xxx

20xx年x月xx日

村医退休申请书（汇总16篇）篇九

尊敬的教育办公室领导：

您好!

我叫x，男，汉族，中共党员。x年3月出生，现年57岁，高中学历，小学高级教师，x小学教师。本人于x年6月毕业于新泰十一中，x年8月参加教育工作，教龄39年。

近四十年来，我先后在x小学、x小学等学校任教，x年至x年在王家庄小学任学校负责人。在这近四十年的教学生涯中，本人始终以一名优秀人民教师的标准严格要求自己，始终把工作放在首位、爱校如家、爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教师应尽的职责。

近四十年风风雨雨，近四十年呕心沥血，近四十年孜孜不倦，我把自己的青春与热血都献给了学生，献给了党的'教育事业。近四十年中，我教过近千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了国家的栋梁之材。而如今，我已年近花甲，两鬓斑白，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，为之奋斗过。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中感到无比的荣耀。

近四十年的教学工作，让我患上了多种疾病，也让我身心备受摧残。现在我两眼视力下降，右耳听力几乎丧失，再加上高血压、心梗、脑梗、心率过速、气管炎等多种疾病，令我已力不从心，使我不能再奋斗于教育事业的第一线。

因此，本人特向领导提出申请，请各位领导能研究予以批准，让我休息治疗为盼!

此致

敬礼!

申请人：

xx年xx月xx日

村医退休申请书（汇总16篇）篇十

尊敬的上级领导：

申请人：xxx小学教师xx，男，白族。xxx年xx月出生，现年xx岁，身份证号码xxxxx，中师学历，小学高级教师。本人于xxxx年7月毕业于大理师范学校，xxxx年参加工作，教龄36年，工龄37年。

在这三十六年的教学生涯中，本人始终以一名优秀教师的标准严格要求自己，始终把工作放在首位，把学生放在首位，爱校如家，爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地，勤勤恳恳，任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教师应尽的职责和义务。

三十六年风风雨雨，三十六年呕心沥血，三十六年孜孜不倦，我把自己的青春与热血献给了双廊镇的学生，献给了伟大的教育事业。三十六年中，我教过十几届、近千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了国家的栋梁之才。而如今，我已年过半百，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾为之奉献过，为之奋斗过。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中无比的`荣耀!

然而三十六年的教学工作，也让我患上了教师的“职业病”，随着年龄的增长，记忆力减退，两眼视力下降等诸多因素的影响，给我在教学过程中带来诸多的不便。在工作上，虽然我努力了，尽心了，但仍觉得自己力不从心，甚至是事倍功半，跟不上现代新教学理念，真是事与愿违!因此，本人特向上级领导提出退休申请，请给予批准为谢!

此呈：大理市双廊完全小学、大理市双廊镇中心学校批转大理市教育局审批

申请人：

20xx年x月x日

村医退休申请书（汇总16篇）篇十一

尊敬的各位领导：

本人xxx，男，今年60虚岁，xxx年3月参加工作，现系县政协文史科在册科员。

由于本人年岁大，多年前患的高血压、糖尿病至今时不时反复发作，异常是xxx年8月初因糖尿病高血压等并发症发作昏迷，急送xx医院抢救了一个星期才捡回一条命。

如今单位领导和同事们都很关心爱护我，各方面都很照顾我。本人也想做些工作，但一拿起笔写不了一行字，就头昏眼乌，根本无法适应文史工作。

本人向组织提出提前退休申请，敬请领导批准为盼礼!

时间：xx年xx月xx日。

村医退休申请书（汇总16篇）篇十二

尊敬的上级领导：

本人xxx，生于xx年xx月xx日，于xxxx年xx月xx日将届满50岁，符合国发104号文件规定的退休年龄。根据本市有关职工退休的相关规定，申请退休。

在这三十六年的教学生涯中，本人始终以一名优秀教师的标准严格要求自己，始终把工作放在首位，把学生放在首位，爱校如家，爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地，勤勤恳恳，任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教师应尽的职责和义务。

三十六年风风雨雨，三十六年呕心沥血，三十六年孜孜不倦，我把自己的青春与热血献给了双廊镇的学生，献给了伟大的教育事业。三十六年中，我教过十几届、近千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了国家的栋梁之才。而如今，我已年过半百，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾为之奉献过，为之奋斗过。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己的一生，我心中无比的荣耀！

然而三十六年的教学工作，也让我患上了教师的“职业病”，随着年龄的增长，记忆力减退，两眼视力下降等诸多因素的影响，给我在教学过程中带来诸多的不便。在工作上，虽然我努力了，尽心了，但仍觉得自己力不从心，甚至是事倍功半，跟不上现代新教学理念，真是事与愿违！因此，本人特向上级领导提出退休申请，请给予批准为谢！

请单位依照相关规定及本人的实际情况，为本人办理退休的相关手续。在正式退休前，本人将继续按照相关规定缴纳养老保险，直至正式退休。

20xx年x月x日。

村医退休申请书（汇总16篇）篇十三

村医退休申请书（汇总16篇）篇十四

尊敬的领导：

您好！

我是镇中心学校小学教师xxx，男，汉族，1955年5月7日出生，现年56岁，初中学历，小学一级教师。我于1975年10月在任民办教师，转为公办教师分配在小学任教，截止20xx年8月有35年教龄多。

在这三十多年来，我先后在任教三年。任一、二年级复试班的教学任务。到小学任教三十二年多，任复试班教学工作，完成扫盲工作任务，曾任过一至六年级的班主任工作，这三十五年多，每年都任班主任。在这三十五年多的从教生涯中，我始终以做一名优秀教师的标准严格要求自己，把工作放在首位，脚踏实地，勤勤恳恳，任劳任怨，认真履行一名教师应尽的职责。

三十五年多的风风雨雨，呕心沥血，孜孜不倦，把我自己的青春与热血都奉献给了山村的学生，献给了伟大的教育事业。我教过的学生中也有在工作岗位上的，成了国家的栋梁之材。而如今，我也年过半百，两眼昏花，两鬓沧桑，回想自己走过的路，我无怨无悔，因为我曾经为之奉献过，奋斗过。教师工作是一个辛勤的职业，我选择了辛勤，为了这个辛勤，我奉献了自己的一生，在我心中是无比荣耀。

三十余年的山区教师工作经历，也让我患上教师的职业病，我现在两眼视力下降，特别是早晚，戴着老花镜都看不清课本的字，近年来眼睛天天困扰着我，多次就医均无良策。反映能力有所下降，而作为一名教师，除了备课，还要批阅大量的学生作业。耳朵听力也严重，学生提问听不清，这样会影响教学工作，医治无好转，近两三年来听力成了教育教学工作的一大困难。再加上气管炎等方面也不同程度地加重。在工作上，决心努力，已经感到力不从心。

因此，我特向上级领导提出申请于20xx年8月退休，特请给予批准为谢!

20xx年xx月xx日。

村医退休申请书（汇总16篇）篇十五

尊敬的领导：

您好！

本人因身体健康问题，现申请于20xx年退休。本人1966年11月出生，今年已满45岁；xx年参加工作，工龄xx年。现xx工作岗位。

近三、四年来，我的身体状况陆续出现各种问题，自己深感已无能力承担一个合格员工的职责。现提出提前退休的申请。恳请有关领导考虑我的实际困难，予以批准。我的健康问题叙述如次。

1、问题：近二年多来，长期服药。但仍困扰着我的工作，使我工作的效率大大下降，致使不能很好的完成工作任务。

2、颈椎及腰椎问题：长期颈疼，牵连头疼及腰疼。颈椎及腰椎痛苦难受出现了僵、酸、痛、晕、麻、胀、头昏等现象。现在经常四肢无力、手指发麻、双脚麻木、不能长时间站立。20__年检查患有。严重影响我的工作。

3、低血糖、低血压问题：我的低血糖、低血压已经延续了四、五年，经常头晕眼花，必须用药物控制，现低血压已严重影响我视力，经常视力迷糊看不清东西。

工作多年，我亦目睹许多同事丧失健康的痛苦及由此给单位及家庭带来的麻烦。诚盼各位领导体察我的实情，综合衡量，考虑我的申请。

此致

敬礼！

xxx。

20xx年xx月xx日。

村医退休申请书（汇总16篇）篇十六

尊敬的领导：

本人因健康问题，现申请提前退休。

本人19xx年x月x日出生，今年x月满59周岁;19xx年元月参加工作，工龄xx年。现为正县级调研员。

近三、四年来，我的身体状况陆续出现问题，自己深感已无能力承担一个公务员的职责。根据《干部职工退休退职的规定》精神，现提出提前退休的申请。恳请有关领导考虑我的实际困难，予以批准。我的健康问题叙述如下：

1.糖尿病问题：现血糖检测为最高24，最底为12，下肢浮肿、四肢麻木、肢体发凉，经常感到乏力。

2.胰腺问题：我于20xx年因胰腺炎住院治疗达二个月，虽然现在病情有所改善，但胰腺炎属于顽固性疾病，无法根治。

3.失眠问题：我因长期失眠，造成精神不佳、记忆力下降。近几年更是每晚服药仍不能保证睡眠，并曾多次到医院检查。

4.视力问题：我的眼睛近年来天天困扰着我，最主要的表现是能够持续阅读的时间越来越短，两次阅读之间所需的间歇时间越来越长。最近一年多来已逐步发展到只能连续阅读20-30分钟即需休息30分钟的.程度，一天内阅读总时间也不能超过3-4小时，而且视力恶化的趋势十分明显。

我是一名受国家培养多年的共产党员，我为此感到无比的自豪，但由于我身体状况而不能尽力回报，心中非常难过。工作多年来，我亦目睹许多同志丧失健康的痛苦及由此给单位及家庭带来的麻烦。我希望不致在勉强再充当一个不合格公务员或几年后而成为单位和他人的沉重包袱。诚盼各位领导体察我的实情，综合衡量，考虑我的申请。

此致

敬礼!

申请人：xxx。

时间：20xx年xx月xx日。