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放弃退赔申请书（热门22篇）篇一
________区人民法院:：
申请鉴定被告________向法庭举交的年月日签订的抵债协议”中________的签名是否本人所签。
事实与理由：
被告________向法院申请执行异议时提交签有________名字的抵债协议不是________本人所签。该书面材料上的签名笔迹与________向申请人出具的两张借条的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的不同、区别，可以清楚的看到该书面材料的`笔迹系他人摹仿________笔迹形成的。而且，申请人持有的两张借条都经贵院第_____号民事判决书确认具有真实性、合法性。为使法院依法查明本案事实，申请人特依法申请笔迹鉴定，请予批准。
申请人：________。
_____年________月________日。
文档为doc格式。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇二
本人系公司，工号，本年度本人应休年休假天数为天，已休年休假天，剩余年休假天，因_________（原因），申请放弃本年度未休年休假天，且本人已知晓放弃年休假的后果。
申请人：
本人系公司（部门）员工（姓名），工号，本年度本人应休年休假天数为天，已休年休假天，剩余年休假天，因__________(原因），申请放弃本年度未休年休假天，且本人已知晓放弃年休假的后果。
申请人：
本人系公司（部门）员工（姓名），工号，本年度本人应休年休假天数为天，已休年休假天，剩余年休假天，因_________（原因），申请放弃本年度未休年休假天，且本人已知晓放弃年休假的后果。
申请人：放弃年休假申请书[篇2]部门姓名放弃休假天数天内容我因个人原因，放弃享受单位安排的年月日至年月日的带薪休假，我承诺：若当年12月31日前，单位无法安排我休假，我自愿放弃这几天的带薪年休假。
本人签字：
日期：年月日部门负责人
签字分管所长。
签字考勤员签字。
注意事项：
1、本申请单由申请职工自己填写，不得代填。
2、职工放弃年度休假须经部门负责人和分管所领导批准。3、申请单应由部门考勤员确认后，于休假前一天交人事处备查。4、职工自愿放弃由单位安排的休假，我所不支付3倍工资进行补偿。
天，且本人已知晓。
放弃年休假的后果。
天，且本人已知晓放。
申请人：
天，且本人已知晓放。
弃年休假的后果。
申请人：
本人已熟知《职工带薪年休假条例》、《企业职工带薪年休假实施办法》及煤业公司带薪年休假相关规定，了解个人放弃年休假后应享受的工资待遇。但因个人原因，本人自愿提出放弃本年度休假。
此致
敬礼申请人：xuexila20xx年x月x日
我因个人原因，放弃享受单位安排的年月日至年月日的带薪休假，我承诺：若当年12月31日前，单位无法安排我休假，我自愿放弃这几天的带薪年休假。
此致
敬礼
申请人：xuexila20xx年x月x日。
本因个人原因，放弃享受xx公司安排的年月日至年月日的带薪休假，我承诺：若当年12月31日前，单位安排我休假但因个人原因，我自愿放弃这几天的带薪年休假。
此致
敬礼
申请人：xuexila20xx年x月x日。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇三
姓名：身份证号码：性别：
本人所在公司（**公司）为员工缴纳公积金，并已将缴存公积金的相关信息详细告知本人，经本人慎重考虑，本人不愿意继续缴纳住房公积金，故请公司不要为我继续缴纳公积金，即本人自愿放弃公司为本人缴纳公积金的权利。
本人郑重承诺：此行为纯属于个人要求，日后因此发生的任何与住房公积金相冲突的事件由本人自己承担，均与公司无关。并承诺不得以此为由要求解除与公司的劳动关系和要求公司作任何经济补偿。
申请人：
日期：
放弃退赔申请书（热门22篇）篇四
尊敬的团组织：
我叫xx，经反复深思，考虑再三后，决定自愿放弃中国共青团籍。
入党先入团，入团的目的是为了入党。进入光荣的中国共产党，为实现共产主义而奋斗曾经是我的志向。然而，自从我上了大学，逐渐与社会接触，现实与理想不断冲击，我心中出现了很多未能解决的疑惑，我对我的信仰产生了动摇。我不可以带着这些疑惑盲目前进。所以我已不打算入党。
小学时，我是光荣的少先队员，带上红领巾，曾经撒向大地的革命先烈的鲜血在我身上流躺，时刻准备着为共产主义事业贡献力量。初中时，凭借着优秀的成绩，我成功地进入了共青团，我离入党越来越近，我的心也曾急切着入党。然而时至今日，即将可以申请入党的时候，我却犹豫了。繁琐的组织关系变更，每周上党课写思想汇报，都要付出大量的时间精力作为代价，而作为一个有科研任务的博士新人，我明白鱼与熊掌不可兼得的道理。另外，团的章程第一章第十一条规定中写到，团员年满二十八周岁未担任职务者应办理离团手续。这样看来，离开共青团，于不打算入党的人而言其实是迟早的事情。
放弃团籍不是结束。从某种意义上说，结束是一个新的开始，希望团组织批准我放弃团籍的决定。
此致敬礼
声明人：
放弃退赔申请书（热门22篇）篇五
校学生处(大学生医保办公室)：
学校、学院和辅导员已明确告知我和其他同学参加大学生基本医疗保险(合肥市城镇居民基本医疗保险)，并多次教育引导和督促我参保，我也知晓了大学生医保的基本内容，知晓大学生医保相关政策，并已阅读并理解《学生自愿不参加大学生医保申请书填写说明》。本着自愿原则，我再三考虑决定不参加大学生基本医疗保险，由此可能发生的医疗费用及附带事项全部由我本人自行负责。
申请人(签字)：__________________________。
辅导员签字：_______________________________。
院(部)签章：_____________________________。
校学生处(大学生医保办公室)签章：___________。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇六
员工姓名：
身份证号码：
单位名称：
签定劳动合同日期：x年x月x日至x年x月x日
申请不购买社保日期：x年x月x日至x年x月x日
本人进入xxx有限责任公司（以下简称“公司”）后，成为该公司正式员工，现就本人有关社保购买事宜做出如下承诺和要求（申请和承诺）：
一、本人作为公司正式员工，由于不愿意缴纳社保中员工个人缴纳部分的款项，因此，自愿要求公司不要为本人在就职期间购买该社会保险（养老、医疗、失业、生育、工伤），同时申请公司以工资奖金形式给予本人发放社保补助（大写）元。
二、本人承诺因公司按照本承诺书要求未为本人购买社会保险，因此而导致本人未享受到社保待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和公司造成的所有损失和法律责任一律与公司无关，一切后果自负。
三、本人在做出本承诺书后，不得在事后以公司未为本人购买社会保险为由要求与公司提前解除劳动合同或要求公司承担经济补偿金。
四、本人在工作期间或离职后，如若出现要求公司补办在为其工作期间的社保，本人自愿将在职期间每月工资中的社保补助给予清还，并赔偿公司损失部分。
五、本人签订本承诺书完全出于自身真实意愿，自签订之日起，即时生效。
承诺人（签字/指纹）：
x年x月x日。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇七
员工姓名：身份证号码：
单位名称：昆山卓玛特金属制品有限公司。
签定劳动合同日期：年月日至 年月日
本人进入昆山卓玛特金属制品有限公司（以下简称“公司”）后，成为该公司正式员工，现就本人有关社保购买事宜做出如下申请和要求：
一、本人作为公司正式员工，由于不愿意缴纳社保的款项，因此，自愿要求公司不要为本人在就职期间购买该社会保险。
二、本人承诺因公司按照本承诺书要求未为本人购买社会保险的，因此而导致本人未享受到社保待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和公司造成的所有损失和法律责任一律与公司无关，一切后果自负。
三、本人在做出本承诺书后，不得在事后以公司未为本人购买社会保险为由要求与公司提前解除劳动合同或要求公司承担经济补偿金。如若因社会保险事宜要求公司做出经济补偿的，公司有权从本人薪资中扣除保险的金额。
四、本人签订本承诺书完全出于自身真实意愿，自签订之日起，即时生效。
申请人（签字）：
公司审批人：公司盖章：
日期：年月日
申请书。
本人（身份证号：）因下列第项原因：
1.本人社保已由单位缴纳；
2.本人无法提供社保参保相关手续；
3.其他个人原因。
特向公司申请：不予办理本人自入职日起至离职日止的社保（包括养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险等）参保手续，不予缴纳此期间的社保费用。由此产生的一切经济和法律责任与公司无关，概由本人全部承担。
（指印）。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇八
校学生处(大学生医保办公室)：
学校、学院和辅导员已明确告知我和其他同学参加大学生基本医疗保险(合肥市城镇居民基本医疗保险)，并多次教育引导和督促我参保，我也知晓了大学生医保的基本内容，知晓大学生医保相关政策，并已阅读并理解《学生自愿不参加大学生医保申请书填写说明》。本着自愿原则，我再三考虑决定不参加大学生基本医疗保险，由此可能发生的医疗费用及附带事项全部由我本人自行负责。
申请人(签字)：__________________________。
__________级_____________专业____________班。
____________年____________月_____________日。
辅导员签字：_______________________________。
院(部)签章：_____________________________。
校学生处(大学生医保办公室)签章：___________。
____________年____________月_____________日。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇九
甲方：
乙方：(员工姓名)。
身份证号：
甲方同意乙方缴纳养老保险、失业保险、工伤及医疗等社会保险，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方按济南市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴，社保补贴每月随本人工资一同发放，如日后员工反悔要求单位补交社保的，单位有权不予办理，如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。
员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。
特立此协议，协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议未尽事宜由双方协商解决。
甲方签字：
乙方签字：
放弃退赔申请书（热门22篇）篇十
甲方于______年_____月_____日到乙方处工作，当日乙方通知甲方，乙方将统一为其在无锡市滨湖区社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。
在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守：
一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。乙方将因购买社会保险而应当由单位缴纳的参保费用以现金形式补贴给乙方。该费用由乙方按月与工资一并发放给甲方。
二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。甲方接到申请后，按照无锡市滨湖区社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。
三、若甲方向乙方提出申请，要求乙方补缴甲方入职后因甲方申请没有统一购买社保期间的社保费用的，乙方不予补缴。
四、在因甲方申请没有统一购买社保期间，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由甲方自行全部负担。
五、本协议经双方签字或捺印后生效。本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。
附：居民身份证复印件。
甲方：_____________乙方：_____________。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇十一
首先，我向各位领导提出放弃江城县大学生村官面试的请求表示深深的歉意。本人xx、男、23岁、江城县人，20xx年7月毕业于曲靖师范学院，同年4月参加大学生村官选聘考试,并进入面试阶段。由于我现在在外地打工，路途遥远、时间紧急赶不回去参加面试，故自愿放弃江城县大学生村官面试，请予以批准。
最后，我为我的放弃给单位带来的'诸多不便深感抱歉，并请各位领导谅解。
申请人。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇十二
员工姓名：身份证号码：
单位名称：
签定劳动合同日期： 年月日至年月日
申请不购买社保日期：年月日至年月日
本人进入有限责任公司（以下简称“公司”）后，成为该公司正式员工，现就本人有关社保购买事宜做出如下承诺和要求（申请和承诺）：
一、本人作为公司正式员工，由于不愿意缴纳社保中员工个人缴纳部分的款项，因此，自愿要求公司不要为本人在就职期间购买该社会保险（养老、医疗、失业、生育、工伤），同时申请公司以工资奖金形式给予本人发放社保补助（大写）元。
二、本人承诺因公司按照本承诺书要求未为本人购买社会保险，因此而导致本人未享受到社保待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和公司造成的所有损失和法律责任一律与公司无关，一切后果自负。
三、本人在做出本承诺书后，不得在事后以公司未为本人购买社会保险为由要求与公司提前解除劳动合同或要求公司承担经济补偿金。
四、本人在工作期间或离职后，如若出现要求公司补办在为其工作期间的社保，本人自愿将在职期间每月工资中的社保补助给予清还，并赔偿公司损失部分。
五、本人签订本承诺书完全出于自身真实意愿，自签订之日起，即时生效。
承诺人（签字/指纹）：
放弃退赔申请书（热门22篇）篇十三
姓名：身份证号码：性别：
本人所在公司（**公司）为员工缴纳公积金，并已将缴存公积金的相关信息详细告知本人，经本人慎重考虑，本人不愿意继续缴纳住房公积金，故请公司不要为我继续缴纳公积金，即本人自愿放弃公司为本人缴纳公积金的权利。
本人郑重承诺：此行为纯属于个人要求，日后因此发生的任何与住房公积金相冲突的事件由本人自己承担，均与公司无关。并承诺不得以此为由要求解除与公司的劳动关系和要求公司作任何经济补偿。
申请人：
日期：
放弃退赔申请书（热门22篇）篇十四
尊敬的领导：
我是xx级xx系的桑旦顿珠同学，在校学习期间，我坚持努力学习，积极向上，热爱集体，团结同学，争取做一名优秀的大学生。在此，我申请参加20xx西藏省专升本考试。
在校三年来，我一直担任班级干部，这使我始终对自己严格要求，力求做好同学们的榜样。我坚持认真学习专业知识，不断提高自己的知识水平与专业技能，在各学期的考试中，均取得了优异的成绩，在班级名列前茅。同时，我努力加强思想道德修养的学习，努力提高自己的思想水平。期间，参加各项活动并与其他成员配合完成各项任务，很好的锻炼了我各方面的能力。但是，我并不会满足于目前的一点点成绩，我希望能够有进一步的学习与提高，让自己在激烈的就业竞争中能够有更多的实力去拼搏。
在职期间本人做到了能坚持严于律己，做到生活正派、情趣健康；注重团结友好，做到真诚待人、主动热情；恪守规章制度，做到按章办事、谨慎认真。
我特此向领导提出申请参加20xx专升本考试，希望能获得一个进入本科院校学习的机会，望领导能够批准！
此致
敬礼
申请人：桑旦顿珠。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇十五
甲方：
乙方：
居民身份证号码：
甲方于20xx年xx月xx日到乙方处工作，当日乙方通知甲方，乙方将统一为其在无锡市滨湖区社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。
在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守：
一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。乙方将因购买社会保险而应当由单位缴纳的参保费用以现金形式补贴给乙方。该费用由乙方按月与工资一并发放给甲方。
二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。甲方接到申请后，按照无锡市滨湖区社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的.参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。
三、若甲方向乙方提出申请，要求乙方补缴甲方入职后因甲方申请没有统一购买社保期间的社保费用的，乙方不予补缴。
四、在因甲方申请没有统一购买社保期间，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由甲方自行全部负担。
五、本协议经双方签字或捺印后生效。本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。
甲方：乙方：
日期：日期：
放弃退赔申请书（热门22篇）篇十六
尊敬的各位领导：
首先，我向各位领导提出放弃江城县大学生村官面试的请求表示深深的歉意。本人xx、男、23岁、江城县人，20xx年7月毕业于曲靖师范学院，同年4月参加大学生村官选聘考试,并进入面试阶段。由于我现在在外地打工，路途遥远、时间紧急赶不回去参加面试，故自愿放弃江城县大学生村官面试，请予以批准。
最后，我为我的放弃给单位带来的诸多不便深感抱歉，并请各位领导谅解。
申请人。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇十七
重庆长信企业策划有限公司依据《重庆市社会保险条例》，为本人缴纳社会保险，因个人原因现本人以书面形式自愿放弃公司为本人办理社会保险。
本人承诺：本人及本人家属日后均不得以任何理由向重庆长信企业策划有限公司提出任何要求或抗辩、申诉。口说无凭，特立此申请书为证。
具体原因为：_______________________。
身份证号码：_______________________。
申请人：_______________________。
_____年_____月_______日。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇十八
尊敬的领导：
本因个人原因，放弃享受xx公司安排的'年月日至年月日的带薪休假，我承诺：若当年12月31日前，单位安排我休假但因个人原因，我自愿放弃这几天的带薪年休假。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年x月x日。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇十九
尊敬的xx：
你好！
根据《中华人民共和国劳动合同法》的规定和相关要求，xx有限公司与我签订劳动合同并缴纳社会保险，我已全面了解《中华人民共和国劳动合同法》的内容，并同意同公司签订劳动合同，但结合我的实际情况和个人不确定因素，我申请放弃从年月日起缴纳社会保险的权利，并郑重承诺因此引起的任何经济、法律等纠纷与xx有限公司无关。
申请人：xx。
××××年×月×日。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇二十
本人（姓名及身份证号）：
任职于（地点和职位）：
签定正式劳动合同日期：年月日起至年月日
本人进入有限公司（以下简称“公司”）后，成为该公司正式员工，在公司已告知我相关法律法规的情况下，由于本人已在地办理了社会保险，现就本人有关社保缴纳事宜做出如下申请和要求：
一、本人作为公司正式员工，由于不愿意缴纳社保的款项，因此，自愿要求公司不要为本人在年月日起至 年月日期间缴纳该社会保险。
二、现特申请要求：本人自愿放弃公司缴纳的社会保险，申请领取社会保险现金补贴元/月，补贴费用随当月工资一同发放打入工资卡，由此产生的一切法律后果由我本人承担。
三、本人承诺：
1、因公司按照本申请书要求未为本人缴纳社会保险的，因此而导致本人未享受到社保待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和公司造成的所有损失和法律责任一律与公司无关，一切后果自负。
2、本人不得在事后以公司未为本人缴纳社会保险为由要求与公司提前解除劳动合同或要求公司承担经济补偿金。如若因社会保险事宜要求公司做出经济补偿的，公司有权从本人薪资中扣除保险的金额。
3、本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何要求或抗辩、申诉。
4、口说无凭，特立此申请书为证。（自双方签订之日起即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。）
望公司批准！
公司审批人： 申请人（签字）：
公司盖章：日期： 年 月 日
员工姓名： 身份证号码：
单位名称：昆山卓玛特金属制品有限公司
签定劳动合同日期： 年 月 日至 年 月 日
本人进入昆山卓玛特金属制品有限公司（以下简称“公司”）后，成为该公司正式员工，现就本人有关社保购买事宜做出如下申请和要求：
一、本人作为公司正式员工，由于不愿意缴纳社保的.款项，因此，自愿要求公司不要为本人在就职期间购买该社会保险。
二、本人承诺因公司按照本承诺书要求未为本人购买社会保险的，因此而导致本人未享受到社保待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和公司造成的所有损失和法律责任一律与公司无关，一切后果自负。
三、本人在做出本承诺书后，不得在事后以公司未为本人购买社会保险为由要求与公司提前解除劳动合同或要求公司承担经济补偿金。如若因社会保险事宜要求公司做出经济补偿的，公司有权从本人薪资中扣除保险的金额。
四、本人签订本承诺书完全出于自身真实意愿，自签订之日起，即时生效。
申请人（签字）：
公司审批人： 公司盖章：
日期： 年 月 日
（自签订之日起，即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。）
员工姓名： 身份证号码：
单位名称：
签定劳动合同日期： 年 月 日至 年 月 日
申请不购买社保日期： 年 月 日至 年 月 日
本人进入xxx有限责任公司（以下简称“公司”）后，成为该公司正式员工，现就本人有关社保购买事宜做出如下承诺和要求（申请和承诺）：
一、本人作为公司正式员工，由于不愿意缴纳社保中员工个人缴纳部分的款项，因此，自愿要求公司不要为本人在就职期间购买该社会保险（养老、医疗、失业、生育、工伤），同时申请公司以工资奖金形式给予本人发放社保补助（大写）元。
二、本人承诺因公司按照本承诺书要求未为本人购买社会保险，因此而导致本人未享受到社保待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和公司造成的所有损失和法律责任一律与公司无关，一切后果自负。
三、本人在做出本承诺书后，不得在事后以公司未为本人购买社会保险为由要求与公司提前解除劳动合同或要求公司承担经济补偿金。
四、本人在工作期间或离职后，如若出现要求公司补办在为其工作期间的社保，本人自愿将在职期间每月工资中的社保补助给予清还，并赔偿公司损失部分。
五、本人签订本承诺书完全出于自身真实意愿，自签订之日起，即时生效。
承诺人（签字/指纹）：
年 月 日
放弃退赔申请书（热门22篇）篇二十一
根据《中华人民共和国劳动合同法》的规定和相关要求，xx有限公司与我签订劳动合同并缴纳社会保险，我已全面了解《中华人民共和国劳动合同法》的`内容，并同意同公司签订劳动合同，但结合我的实际情况和个人不确定因素，我申请放弃从年月日起缴纳社会保险的权利，并郑重承诺因此引起的任何经济、法律等纠纷与xx有限公司无关。
申请人（签字、手印）：xx。
申请日期：
xxxx年xx月xx日。
放弃退赔申请书（热门22篇）篇二十二
乙方：__(员工姓名)。
身份证号：
甲方同意乙方缴纳养老保险、失业保险、工伤及医疗等社会保险，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方按济南市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴，社保补贴每月随本人工资一同发放，如日后员工反悔要求单位补交社保的，单位有权不予办理，如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。
特立此协议，协议书一式两份，甲乙双方各执一份。本协议未尽事宜由双方协商解决。
校学生处(大学生医保办公室)：
学校、学院和辅导员已明确告知我和其他同学参加大学生基本医疗保险(合肥市城镇居民基本医疗保险)，并多次教育引导和督促我参保，我也知晓了大学生医保的基本内容，知晓大学生医保相关政策，并已阅读并理解《学生自愿不参加大学生医保申请书填写说明》。本着自愿原则，我再三考虑决定不参加20__年度大学生基本医疗保险，由此可能发生的医疗费用及附带事项全部由我本人自行负责。
申请人(签字)：____。
_年_月__日。