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调解申请书格式（汇总18篇）篇一
________县公安局________派出所：
本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈。
______县公安局_____派出所。
申请人：__________________。
________年____月____日。
调解申请书格式（汇总18篇）篇二
地址职务(岗位)。
法定代表人职务。
委托代理人。
被申请人：姓名性别。
地址职务(岗位)。
法定代表人职务。
委托代理人。
事由：因xx(事由)产生争议，申请调解。
事实与理由：
为此，向x法院申请调解，请依法调解。
(申请人签名或盖章)。
调解申请书格式（汇总18篇）篇三
申请人：
性别：
年龄：
工作单位：
住址：
(单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务)。
被申请人：
性别：
年龄：
工作单位：
住址：
(单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务)。
申请人与被申请人因纠纷，现申请人申请劳动调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由和请求如下：
一、事实和理由。
此致
调解委员会。
申请人：
调解申请书格式（汇总18篇）篇四
申请人姓名:性别:年龄:。
工作单位:。
地址:。
联系方式:。
名称:。
住所:邮编:。
法定代表人:。
联系方式:。
被申请人姓名:性别:年龄:。
工作单位:。
地址:。
联系方式:。
名称:。
住所:邮编:。
法定代表人:。
联系方式:。
我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。
争议事项:。
事实及理由:。
相关证据:。
此致
申请人(签名或盖章):。
调解申请书格式（汇总18篇）篇五
民事调解制度是在查明事实的基础上，根据自愿和合法的原则，主持并促使当事人双方达成协议协商解决的制度。今天本站小编为大家整理了一些民事调解。
申请书。
格式范文，欢迎参阅。
申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
被申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
1、……。
2、……。
事实与理由：
…….
此致
申请人：(签字盖章)。
二oo年月日。
合同。
单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈。
xx县公安局xx派出所。
申请人：李。
20xx年02月27日。
申请人姓名:性别:年龄:。
工作单位:。
地址:。
联系方式:。
名称:。
住所:邮编:。
法定代表人:。
联系方式:。
被申请人姓名:性别:年龄:。
工作单位:。
地址:。
联系方式:。
名称:。
住所:邮编:。
法定代表人:。
联系方式:。
我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。
争议事项:。
事实及理由:。
相关证据:。
此致
申请人(签名或盖章):。
调解申请书格式（汇总18篇）篇六
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 纠纷事实及申请事项：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申请__________________人民调解委员会予以调解。
人民调解协议书
编号:___________
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：
______________________________________________________________________________________________________________________ 纠纷简要情况：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 经调解，自愿达成如下协议________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行协议的方式、地点、期限：
__________________________________________________________ 本协议一式________ 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）____________
调解笔录
回访记录
调解申请书格式（汇总18篇）篇七
申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
被申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
1、……。
2、……。
事实与理由：
…….
此致
申请人：(签字盖章)。
二oo年月日。
【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。
调解申请书格式（汇总18篇）篇八
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
被申请人：_________________。
联系方式：_________________。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由。
__________年__________月__________日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年__________月__________日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为19。5h。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（cre）正常参考范围：_________________0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常参考范围：_________________2。6～8。3mmol/l。血尿素氮与肌酐比值（bun/cre）正常参考范围：_________________15～24：_________________1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年__________月__________日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
_______________区卫生局。
申请人：_________________。
__________年__________月__________日。
申请人的受托人：_________________。
联系方式：_________________。
调解申请书格式（汇总18篇）篇九
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈。
xx县公安局xx派出所。
20xx年02月27日。
调解申请书格式（汇总18篇）篇十
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解
（申请人签名或盖章）
年月日
--
申请人：××市×××养鱼场
地址：××市××区××街
代表人：孙××，男，××市×××养鱼场场长。
申请人孙××对××省高级人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民终字第39号民事判决，申请再审。
请求事项：
1、请求最高人民法院对××矿务局所属××炼油厂因排放有毒污水造成渔民鱼害事故给予损失赔偿一案调卷再审，改正二审判决错误，依法计算直接损失金额，并追加间接损失补偿，以维护申请人的合法权益，并使国家的环保政策和有关法律以正确有效地实施。
2、诉讼费用应由××矿务局××炼油厂全部承担。
事实与理由：
××市×××鱼场（以下简称养鱼场）因遭受××市矿务局××炼油厂（以下简称炼油厂）排放有毒生产污水而造成的鱼业灾害而索赔一案，经××市中级人民法院于1996年6月14日作出一审判决（见附件1）。判决认定×××养鱼场鱼害产生的直接原因，确为炼油厂排放有毒污水所致，对此，炼油厂应承担民事赔偿责任。该判决认定的灾害事实，有××省淡水渔业环境监督监测站作出的《×××××鱼塘死鱼事故调查与鉴定意见》，××市渔政监督管理站作出的《×××湖污染事故前养殖鱼类资源量认定标准》及××省水产局关于上述《认定标准》中有关污染前该鱼塘养殖鱼种及数量的计算数额的肯定意见等科学鉴定意见作为事实依据（见附件2、3、4）。该判决对赔偿的金额是根据我国农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的标准，较为合理地判定炼油厂应赔偿的数字，即584,160.34元。（《水域污染事故渔业资源损失计算方法》见附件5）。尽管数字采用了计算方法中的下限数字，有的应赔偿的数字也有所忽略（见附件3中的“几点说明”），再者对污染事故的间接损失尚未予以考虑，但是，总的说来一审判决还是基本上维护了养鱼场当前的合法权益，弥补了养鱼场所受的直接损失。但是一审被告不服提出上诉，经省高院于1996年11月29日作出终审判决书，出人意料地却将炼油厂应赔偿的金额，由584，160.34元，突然改为：264,000元，且诉讼费判定由受害人养鱼场承担一半。这一判决不仅显失公正，更主要的是缺乏科学的依据和合法的计算损失的法定标准，在认定事实和适用法律上均有错误。
基于上述情况，申请人特向最高人民法院提出申请，恳请国家最高的`执法机关主持公正，依法再审，予以改判。为此，现就再申请提出以下几点理由：
1、二审法院改判炼油厂赔偿金额，减少判给鱼场32万多元的直接损失一事，是违背事实和法律的。在一、二审中对于炼油厂因排放有毒生产污水给养鱼场造成严重的渔业灾害的基本事实，在许多科学的调查和鉴定意见的证实下，都是一致承认的。二审法院不仅对事实没有提出任何异议，而且明确“被上诉人（即养鱼场--引者注）的鱼害产生原因是上诉人（即炼油厂--引者注）的工业污水污染所致（见二审判决，附件6）”但是二审法院在损失计算方法上，却抛开农业部明文下达的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》（见附件5），改弦更张，另搞一套，用所谓走访的“省淡水水产研究的座谈记录”作为依据，用估算的方法，得出损失数应为264,000元。根据农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的第（三）种计算方法的公式是f（鱼的死亡量）=m（亩放苗种数）×（成活率）×n（起捕规格，公斤/尾）－f（已捕产量）×s（受污面积）×p（受污水产生物死亡率%）。××市渔政监督管理站正是严格按这一公式计算出养鱼场损失的鲢、鳙两种鱼的成鱼和鱼种的数目的。因连续两年放养鱼苗，一种已为成鱼，一种仍为鱼种。成鱼为：19,700斤×23尾/斤（等于m×s）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕规格）=118,968公斤，因尚未捕成鱼，故不减去f。死亡率虽未达100%，但受到污染的鱼已不能食用，实际损失率应为100%。鱼种为：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遗憾的是二审法院对这种依照有关专业部门规定的法定计算方法不予采用，却采用走访得来的估算材料，作为改判减少损失赔偿的依据，实在是难以服人的。
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调解申请书格式（汇总18篇）篇十一
地址职务（岗位）。
法定代表人职务。
委托代理人。
被申请人：姓名性别。
地址职务（岗位）。
法定代表人职务。
委托代理人。
事由：因xxxx（事由）产生争议，申请调解。
事实与理由：
为此，向xx劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
（申请人签名或盖章）。
20xx年x月x日。
调解申请书格式（汇总18篇）篇十二
姓名：______________。
性别：______________。
身份证号码：______________。
住所：______________。
邮编：______________。
姓名：______________。
性别：______________。
身份证号码：______________。
住所：______________。
邮编：______________。
申请人与被申请人就纠纷一案，申请人提出(写明申请人的具体仲裁请求)。
__________________。
__________________。
本调解书经双方当事人签收发生法律效力，一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以向被申请人住所地或者财产所在地的基层人民法院申请执行。
申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)。
被申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)。
首席仲裁员_______________。
仲裁员_______________。
仲裁员_______________。
(农村土地承包仲裁委员会盖章)。
______年______月______日。
调解申请书格式（汇总18篇）篇十三
申请人：_________________杨_______________，曾用名杨_____，女，白族，农民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________镇__________村委会_____________号，身份证号5329________________，联系电话138872_________________。
被申请人：_________________杨__________，男，白族，农民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________镇__________村委会_____社_______________号，联系电话136________________。系__________市__________镇__________村委会_____社原社长，申请人杨_______________之父亲。
案由：侵害农村土地承包经营权纠纷。
仲裁请求：
请求被申请人返还其依职权强占的属于申请人的农村土地承包经营权份额0.80亩，并独立办理农村土地承包经营权证。
事实和理由：
申请人杨_______________系被申请人杨__________的女儿。1992年11月13日，申请人嫁到__________市__________镇__________村，与李__________结婚，1993年离婚后回到__________市__________镇__________村委会__________社娘家。1994年01月24日，申请人与赵__________结婚，1995年07月14日协议离婚后回到娘家。由于父亲杨__________重男轻女，多次逼我离家出走，无奈之下，我只好离开家到__________市__________镇打工为生。1999年04月21日，我与牛__________登记结婚，至今一起生活。期间，我的户口一直和被申请人杨__________及弟弟及弟媳、侄儿在一起，直到现在。我的`农村土地承包经营权涉及的土地也和在被申请人承包经营权范围内。
此致
敬礼
申请人：________________。
_____________年_____月_____日。
调解申请书格式（汇总18篇）篇十四
尊敬的人民政府：
联系电话：
申请事项：请求政府就被申请人占据的申请人的土地作出调解。
事实与理由：
20xx年12月，某村中学因扩建，另选校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，当时因听闻国家相关征地补偿费（每平方米48元）与某村中学给出的补偿费（每平方米15元）悬殊太多，怀疑其中有侵吞，剥夺因素，担心自己以后的生活问题，所以迟迟没有签字同意领取补偿费。
村委和某村中学又以调整土地交换的方式与我进行调解，提出的调解方案为调换其他村民土地给我，土地按相等面积平等交换。被申请人周主动与我商量，说与我家多年来无矛盾纠纷，理应优先考虑，希望我能与他交换。我因被申请人周是老党员，老村委。以为其思想觉悟高，明事理，觉得与他交换不会有纠纷产生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，无法种植。便于20xx年5月经村委，某村中学调解，同意与被申请人交换。同时还交换了某村中学代表周某贵和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交换土地1400平方米，周某贵拿出交换土地50平方米，周圭拿出交换土地120平方米。按相等面积平等交换和征地所给15元每平方米的价格。总占地2180.16平方米补偿费36272.4元，周某雄领取21000元，周某贵领取750元，周圭领取2100元，剩余12422.4元归我。
后因某村中学施工停顿，部分征地被闲置，20xx年我父亲吴某伟在我被征土地上耕地，被申请人周家人看见并阻止，之后被申请人周家便将我被征土地出租与别人耕种，连同我与他交换面积剩余部分一同霸占，我父亲向村委和文阁乡领导反映，要求被申请人周归还交换剩余部分，被申请人反而叫我交还他拿出交换土地，违背交换协议，由于在此期间，我将被申请人交换给我的部分土地凑合我自己原有土地在政府的危房改造帮助下建了房屋，无法恢复原状，被申请人周便提出要我将房子搬走的要求。至今仍拒不归还和我交换剩余面积土地。鉴于多次请求处理无效，特此申请上级政府依法调解裁决。
xxx。
20xx年xx月xx日。
调解申请书格式（汇总18篇）篇十五
2、________________________________。
3、________________________________。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
调解申请书格式（汇总18篇）篇十六
患方当事人基本情况：
申请调解的.纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。
申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：
申请调解的索赔金额：
特申请xxx市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：
申请日期：
调解申请书格式（汇总18篇）篇十七
患方当事人基本情况：
申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。
申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：
申请调解的.索赔金额：
特申请xxx市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：
申请日期：
调解申请书格式（汇总18篇）篇十八
尊敬的人民政府：
法定代表人（负责人）：周xx。
被申请人（原审原告）：唐xx，男，出生于1972年8月7日，住所地：潼南县xx村9组xx号。
申请人因不服重庆市沙坪坝区人民法院（2011）沙法民初字第359号《民事调解书》，特依照《民事诉讼法》第一百八十二条之规定，现提出申请再审。
1、撤销（2011）沙法民初字第3509号《民事调解书》；
2、改判驳回被申请人诉讼请求；
3、本案诉讼费用由被申请人承担。
申请人现有证据证明重庆市沙坪坝区人民法院《2011》沙法民初字第359号《民事调解书》协议内容：双方从2010年10月28日起建立劳动关系，违反法律规定，应当再审。
一、原审调解在程序上没有遵循《民事诉讼法》第7条关于人民法院审理民事案件必须以事实为根据、以法律为准绳的原则，主持双方达成的调解协议与事实完全不符。
1、本申请人并未将该工程发包人不具备用工主体资格的组织或自然人。申请人通过招标方式将承建的某某住房项目部分劳务分包给重庆硕丰建设集团有限公司（以下简称硕丰公司），硕丰公司委托代理人为王小碧。硕丰公司的所有签章也是真实的，是该单位曾经使用的公章。而硕丰公司系通过报纸公告声明原公章作废，本单位显然没有能力核实该公章真假。
2、被申请人受雇于李明全，与李明全一起从吴飞、胡小羽处承揽基础孔桩水钻劳务，不属于《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》第四条规定之不具备用工主体的组织或自然人招用的劳动者。代表硕丰公司与申请人签订《劳务分包合同》的是王小碧。而与李明全作为乙方签订基础水钻工作分包合同的是吴飞和胡小羽私人，并非硕丰公司，更非王小碧。双方签订的《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》约定，甲方将挖孔桩、独立桩柱基及条形基础部分的水钻劳务以包干价方式承包给乙方。被申请人与李明全是表亲，受雇于李明全。被申请人妻子王元翠还代表李明全领取劳务费用，在其领款时出具给胡小羽的《担保证明》的前言部分载明："某某项目5-10#楼挖孔桩水钻部份承揽人李明全班组的全权代表王元翠承诺"。显然，《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》和《担保证明》充分证明被申请人与吴飞和胡小羽等人之间系承揽关系，既非受雇于吴飞和胡小羽，更不是吴飞或胡小羽招用的劳动者。因本申请人并非《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》的当事人，也不知晓《担保证明》证据，故在原审中未能举示这两份证据材料，以致原审法院未查清案情。
二、原审调解达成的协议内容不符合法律规定。
1、被申请人与申请人之间没有直接的法律关系，更不存在直接的劳动关系。
2、新证据证明的事实是：被申请人仅仅是受雇于李明全，与李明全一起承揽了基础孔桩水钻部分工作。因此，本案不能适用《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》第四条规定，认定申请人将工程发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者承担用工主体责任。
三、原审调解的履行，将给本申请人造成经济利益不当受损的后果，悖离了民事诉讼调解应当贯彻程序效率与实体正义兼顾的价值取向，也违背了民事诉讼调解制度主要在于解决纠纷、恢复秩序、实现和保障社会和谐的目的。但是申请人却根据原审调解协议在认定工伤后，以其承包的劳务费收入9000余元作为每月工资标准要求本申请人赔偿其伤残八级的工伤待遇26万余元--按正常的社平工资标准，八级工伤待遇仅有10万余元。无论是承揽关系，还是雇用关系，被申请人在工作中受伤都完全可以依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定获得相应的赔偿。申请人在与被申请人不存在事实上和法律上的劳动关系之基础的情况下，在原审主持下与被申请人达成调解协议，自然悖离了民事诉讼调解应当贯彻程序效率与实体正义兼顾的价值取向。
综上，原审民事调解书未对基本事实进行认定，导致调解协议内容意思表示不真实；在实体处理上没有遵循《合同法》第4条、第5条之公平原则和诚实信用原则，导致当事人履行民事调解协议内容后显失公平，违反法律规定，应当予以撤销。
申请人：xxx建设有限公司重庆分公司。
20xx年10月6日。