车祸出院赔偿协议书（通用24篇）

合同协议可以确保各方的权益得到保护，防止纠纷的发生，并促进交易的顺利进行。以下是小编为大家整理的合同协议范文，仅供参考，请根据具体情况进行修改。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇一

________年________月________日________点，甲方因________，致使乙方________，后在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写：________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题由乙方自己承担责任。

三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：________

乙方：________

________年________月________日

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇二

肇事方：______________运输有限公司（以下简称甲方）。

受损方：_______________车主（以下简称乙方）。

受损方：______________（以下简称丙方）。

主持调解方：_________________县公安局交通警察大队。

事情经过：

____________年______月______日______时许，甲方车辆在江西省赣州市向陕西西安方向路过_____________县_____________乡路段时与乙方车辆会车时相撞，驾驶员_____________、乘坐人员_____________受伤，双方车辆受损的交通事故。当晚，甲方立即将乙方送至_____________县医院紧急救治，并住院治疗。后经_____________县交警大队认定甲方为全部责任，乙方无责任，乘坐人员_______________无责。

____________年10月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商，并经交警队主持调解，双方协商同意，就相关赔偿事宜协议如下：

一、对乙方赔偿明细及数额。

1、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：______________张。

2、乙方住院伙食补助费共计日，住伙补为20元/日。

3、乙方营养费共计元，营养费10元/日。

4、乙方误工费共计费50元/日。

5、交通费用共计______元，

6、住宿费为______。

7、乙方小车修理费用共计元，其中车辆的修理费用______元，施救拖车费用为800元。

8、其他：住院护理费共计______元，_____________为护理17天工50元/日。

以上合计为47020元。

二、对丙方的赔偿及明细。

1、丙方_____________住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：______________，票据张。

2、丙方住院伙食补助费共计伙补为_____________住院20元/日。

3、丙方营养费共计元，日为元，营养费10元/日）。

4、丙方误工费共计，50元/天。

5、交通费用共计元，

6、护理费共计元，_____________护理17天50元/日。

7、其他：______________以上合计为16701元。

1、_____________县公安交警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。

2、甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金元，其中交警大队保证金代为转付代表人：______________元，剩余款项代表人：______________元，甲方现金支付交警队，乙方出具收条，支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。

四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。

五、本协议自双方签章之日起生效。

六、本协议一式四份，甲方持两份，乙方持一份，交警大队备案一份。

代表人：______________代表人：______________。

___年___月___日___年___月___日。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇三

经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿协议：

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，不得再追究汪某的任何责任；

三、双方再无其他争议；

四、本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

赔偿人：（签名）________。

被赔偿人：（签名）________。

________年________月________日。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇四

甲方(受害人):。

乙方(肇事方):。

20xx年12月28日晚8:30到9:00间乙方驾驶一辆黑色别克轿车(车辆信息)在南阳市工业路与七一路交叉口自南向北高速行驶至华中技校招牌前方道路时将甲方撞倒,随即驶离现场,后在他人的协助下将车停在工业路与中州路口金玛特超市前.经交-警部门认定,乙方应对事故承担全部责任,因甲方伤势严重,现仍在南阳市中心医院急诊室接受治疗,且一时难以恢复,并且伤及颅骨,腰椎、盆骨及全身多处骨折,留下残疾及后遗症的可能性极大.现双方本着友好协商,治病救人的原则,就甲、乙双方对此次事故的赔偿事宜达成调解协议,并在丙方的担保下保证双方共同遵守.

1.乙方应支付医疗费元,用于甲方在后期住院与医疗相关的费用。

2.乙方支付下列住院治疗结束后的康复理疗费用共十五万元：

1.面部、五官、口腔牙齿及身体部位创伤面或疤痕的修复,整形相关费用.

2.肢体康复诊疗的相关费用.

3.身体恢复期及预防并发症、后遗症必需药物的费用.

4.医嘱建议下必要的心理治疗费用.

3.甲方基本康复后,如出现相关疾病及身体异常,在医疗诊断确认与本次事故有因果关系时,乙方对此产生的各项医疗费用仍应承担.

4.乙方应支付伤残赔偿金二十万元。

5.乙方应支付误工费八千元。

6.乙方应支付护理费三万元。

7.乙方应支付被抚养人抚养费四万元。

8.乙方应支付伤残辅助器具费三千元。

9乙方应支付营养费一万元。

10.乙方应支付住院伙食补助费四千八百元。

11.乙方应支付交通费二千四百元。

12.乙方的行为对甲方及亲属造成了重大的身心及精神伤害,为了弥补并慰籍甲方及家人的精神痛苦,乙方应一次性赔付十万元精神抚慰金。

13.乙方应在本协议生效之日起三日内，履行支付义务。

14.乙方如未按本协议履行即构成违约,甲方可提起诉讼要求乙方承担协议规定的赔偿责任.且支付本协议约定赔偿数额30%的违约金，并保留追究乙方相应法律责任的权利.

15、本协议自双方签字之日起生效,协议一式二份,双方各持一份.

甲方:乙方:年月日年月日。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇五

事由：________________年__________月__________日______点左右，甲方因在_____________，致使乙方_____________受伤，后甲方在第一时间积极主动的出钱、出力护送乙方在_____________医院治疗，现已全部治愈出院。

甲方：________________。

乙方：________________。

时间：________________。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇六

______月______日_______时___________分，_________驾驶小客车(内乘______、___________)由西向东行至_________区与国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成_______抢救无效死亡。现_______(甲方)与_______六名近亲属(乙方)就_________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议书：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由_________支付给了______哥哥_______)。

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：__________乙方：___________。

_______年_______月__________日。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇七

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

经甲乙双方友好协商，现就交通事故相关理赔事宜达成以下协议：

一、事件简要经过。

20xx年_月__日晚_时许，甲方车辆（车型：起亚牌____车牌号：鄂_____）与乙方车辆（车型：北京现代__车牌号：鄂_____）在__公路岳口段发生碰撞交通事故，双方车辆严重受损，甲方车辆上有一位乘客受伤（女性，70岁，额头冲击受伤），已送_____中心医院救治，目前正在住院观察治疗。事故发生后，__交警中队已现场勘查，事故结果正在处理中，初步判定乙方负完全责任。

二、理赔条款。

1、甲方要求乙方于20xx年_月__日__时前预付甲方受伤人员医药费、护理费、营养费陆仟元，20xx年_月__日__时前再付肆仟元，共计壹万元。

2、甲方车辆由乙方负责按甲方指定的4s店保修完好，达到甲方要求，并补偿甲方车主壹仟元精神损失费。修车期间发生的拖车费用及其它交通费用由乙方承担。

3、甲方受伤人员治愈出院后若出现因本次交通事故引起的后遗症，甲方有进一步追究乙方责任的`权利。

三、违约责任。

若乙方不履行上述理赔条款之要求，甲方有权要求交警部门将事故调查意见书诉至法院判决，并追究乙方车主的责任。

四、本协议一式两份，双方各执一份。双方签字（盖手印）后生效。

甲方：乙方：

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇八

乙方：身份证号码：联系电话：交通事故基本事实及双方责任：

年月日，甲方驾驶五菱荣光在郑尧高速89公里处发生意外交通事故，造成乘车人乙方受伤。经平顶山市公安局交通警察支队认定：甲方负全责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币元。

二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。

三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

四、本协议一式二份双方各存一份。

甲方：乙方：

年月日年月日。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇九

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇十

甲方：

乙方：

20xx年____月____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年__月____日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费__元、误工费__元、护理费__元、住院伙食补助费__元、复查费____元等费用，合计__元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

______年______月____日______年______月____日。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇十一

甲方：________________，_____,_____族，住址________，身份证号_____________，电话_______________。

乙方：_________________，_____,______族，住址_______________，身份证号_____________，电话___________________。

基本事实：_________年___月___日，________。

一、乙方自愿在本协议签订后五个月内，通过分期付款的方式于每月25日向受害人甲方通过_____方式支付赔偿款_____元(大写：______________元)。乙方从此协议订立之日起5个月内向甲方支付共计_____元赔偿款(__________元)。

第五次还款日期约定为____年___月____日，乙方应于该约定日期还款_____元。

此赔偿数额是对甲方因本次事故导致的所有损失的赔偿，包括但不限于：医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、精神损失费等。

二、若乙方未按照协议中的金额支付费用，甲方就后续产生的后续治疗费、医疗费、伤残赔偿金等全部费用，有权向乙方要求按照法律规定支付。

三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此处理结果完全满意，现一次性了断。

四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

甲方：__________。

乙方：__________。

_____年_____月_____日。

_____年_____月_____日。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇十二

甲方：，男，汉族，xx省州xx县xx镇xx村人。身份证号驾驶证号，系“云号面包车驾驶员。

乙方：，女，汉族，xx省州xx县xx镇xx村人。身份证号驾驶证号,系该交通事故受害人。

20xx年xx月xx日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在州xx县xx镇xx村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至xx县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年x月xx日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费x元、误工费x元、护理费x元、住院伙食补助费x元、复查费xx元等费用，合计x元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)：年月日乙方(签字)：年月日。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇十三

1、乙方应支付医疗费__________元，用于甲方在后期住院与医疗相关的费用。

2、乙方支付下列住院治疗结束后的康复理疗费用共十五万元：

1、面部、五官、口腔牙齿及身体部位创伤面或疤痕的修复，整形相关费用、

2、肢体康复诊疗的相关费用、

3、身体恢复期及预防并发症、后遗症必需药物的费用、

4、医嘱建议下必要的心理治疗费用、

4、乙方应支付伤残赔偿金二十万元。

5、乙方应支付误工费八千元。

6、乙方应支付护理费三万元。

7、乙方应支付被抚养人抚养费四万元。

8、乙方应支付伤残辅助器具费三千元。

9乙方应支付营养费一万元。

10、乙方应支付住院伙食补助费四千八百元。

11、乙方应支付交通费二千四百元。

12、乙方的行为对甲方及亲属造成了重大的身心及精神伤害，为了弥补并慰籍甲方及家人的精神痛苦，乙方应一次性赔付十万元精神抚慰金。

13、乙方应在本协议生效之日起三日内，履行支付义务。

15、本协议自双方签字之日起生效，协议一式二份，双方各持一份、

甲方：__________乙方：__________。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇十四

甲方：

身份证号码：

住址：

联系电话：

乙方：

身份证号码：

住址：

联系电话：

交通事故基本事实及双方责任：

年月日时分，甲方驾驶的与乙方驾驶的在路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经市公安局交通警察支队大队第号《交通事故认定书》认定：双方负责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币元(包括已经支付的元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方：乙方：

xx年xx月xx日xx年xx月xx日。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇十五

甲方：姓名_________性别_________民族_________，住址__________________身份证号码_______________联系电话：_________乙方：姓名_________性别_________民族_________，住址__________________身份证号码_______________联系电话：_________事由：_______年____月____日___点左右，甲方因在________，致使乙方________受伤，后甲方在第一时间积极主动的出钱、出力护送乙方在________医院治疗，现已全部治愈出院。

现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付给乙方因______________________受伤住院产生的医疗费、摩托车修理费及各项其他误工赔偿费用人民币________元(大写：________元整)给乙方。

二、_______年____月____日____点后，乙方今后出现其他任何问题甲方再不承担相应的责任，乙方也不再因此事再追究甲方的任何责任。

三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效，双方不得反悔。

甲方签字：

年2。

日

乙方签字：月。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇十六

甲 方： 身份证号码： 联系电话：

乙 方： 身份证号码： 联系电话：

交通事故基本事实及双方责任：

年 月 日，甲方驾驶五菱荣光在郑尧高速89公里处发生意外交通事故，造成乘车人乙方受伤。经平顶山市公安局交通警察支队认定：甲方负全责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币 元。

二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。

三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

四、本协议一式二份双方各存一份。

甲方：乙方：

日期：

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇十七

甲方：性别：民族：___年____月出生，住址：身份证号码：联系电话：

乙方：性别：民族：____年___月出生，住址：身份证号码：联系电话：

________年________月________日________点，甲方因________，致使乙方________，后在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写：________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题由乙方自己承担责任。

三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：________。

乙方：________。

________年________月________日。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇十八

甲方：性别：民族：年月日出生，住址：联系电话：

身份证号码：

乙方：性别：民族：年月日出生，住址：联系电话：

身份证号码：

年月日点，甲方因，致使乙方，后在南江县医院治疗。现甲乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币元，（大写：元整）给乙方。

二、乙方今后出现其他问题，甲方再不承担任何的责任。

三、

甲方在付款之时起，乙方不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：乙方：

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇十九

越详细越好，时间、地点、双方驾驶的车型、行走的方向最好都写明 经调解协商，双方共同达成如下协议：

________________________________________________________________ 此协议一式两份，由双方各保留一份。

本交通事故赔偿协议书自签订之日起生效。

________年________月________日

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇二十

________年________月________日早________点左右，甲方行驶于________路段与乙方发生相刮事件，当时乙方处于清醒状态并可以慢慢行走。甲方立即拔打120把乙方送至龙南医院，进行全面检查，并住院治疗。甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平合理的原则，根据各自的过错程度，经协商，就此次相刮事件达成如下协议：

1、此次相刮事件造成的汽车修理费用，甲方自行承担。

2、甲方自愿负责一切住院费用。（住院日期：________年________月________日至________年________月________日，共计____元。）

3、甲方自愿付给乙方自行车修理费用及住院期间的误工费、营养费壹仟元整。

4、协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负任何赔偿责任。

5、甲方在与乙方签订本协议后立即付给乙方协议金额。

6、本协议甲、乙双方应共同遵守，本协议一式二份，双方签字即生效，甲、乙双方各执一份。

________年________月________日

________年________月________日

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇二十一

__________年__________月__________日，甲方__________驾驶__________号大众桑塔纳牌轿车行驶至__________路段(可详细说明)与受害人乙方__________发生碰撞，至受害人________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。_________车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在__________保险公司__________支公司投保了________________(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

十、本协议一式三份，甲、乙双方和_________公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

甲方：______________

乙方：______________

________年____月____日

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇二十二

甲方：_____，男，现年岁，初中，，身份号码：

乙方：_____，男，现年岁，高中，现住，身份证号码：

甲乙双方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，甲方现已康复，为妥善解决甲方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

由甲乙双方共同协调调解，由乙方一次性支付甲方医疗费、生活费5000。00元（大写：伍仟元整）。

本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实的.意思表示，并且公平、合理。

本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

时间：

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇二十三

赔偿人：高，男，36岁，汉族，车主，现住呼市赛罕区。

被赔偿人：吕，女，56岁，汉族，农民，现住呼市县。

20xx年5月10日，吕在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和孔驾驶的蒙a16000号货车相撞，致使吕受伤。吕被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于20xx年6月10日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，吕的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆蒙a16000号货车是高出资购买的，又雇佣孔负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

赔偿人：(签名)被赔偿人：(签名)。

____年____月____日____年____月____日。

车祸出院赔偿协议书（通用24篇）篇二十四

甲方：_______________（医疗机构）。

乙方：_________________（患方）。

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

身份证号：__________住院号：__________。

疾病诊断：__________。

治疗结果：__________。

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因。

四、赔偿数额。

1、医疗费：__________元；

2、误工费：__________元；

3、住院伙食补助费：__________元；

4、陪护费：__________元；

5、残疾生活补助费：__________元；

6、残疾用具费：__________元；

7、丧葬费：__________元；

8、被抚养人生活费：__________元；

9、交通费：__________元；

10、住宿费：__________元；

11、精神损害抚慰金：__________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）。

合计：__________元。

五、偿款给付时间：

六、违约责任。

七、其他。

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：__________乙方：__________。

代理人：__________代理人：__________。

日期：__________日期：__________

见证人：__________。

日期：__________

注：具体条款根据不同情况可以增减。