休学申请书格式及(通用22篇)

时间:2025-01-16 作者:文轩

更多申请书的撰写需要我们兼顾语言表达和逻辑思维能力,使之既有吸引力又具备说服力。希望你们喜欢以下的更多申请书范文,它们为你的写作提供了一些有趣的范例。

休学申请书格式及(通用22篇)篇一

比如休学申请书就写 尊敬的校领导:

正文就陈述理由。

结尾写惯用语

特此申请、恳请领导帮助解决、希望领导研究批

准等,也可用此致敬礼礼貌用语。

最后再写名字,日期

____________:

我是________的学生(学籍号为____________),因____________,根据____________的规定,我申请休学,期限为____年,自____年____月____日至____年____月____日。

请予批准。

尊敬的老师:

你好!我叫***,是本校**系***班学生。

因最近情绪烦躁,颓废,不能静下心在校继续学习。

在自己的学习中,感觉到前所未有的迷茫,想到外面体验一下生活。

故向学校申请休学一段时间,希望能获你的.批准。

以前,从知道考虑自己前途的时候,我选择了上学.然而在日新月异的变革中,在校毕业后的就业问题是每个在校学子的一块心病。

我想的很多、很久,感觉自己的命运由自己把握,真想出学校大门改变自己一下,即使改变后仍没结果,我则问心无愧!

谢谢学校这一年的培养!

此致

敬礼

申请人:

20xx年x月x日

尊敬的xxx:

我是xxx系xxx班的xxx,因xxxxx(写上休学的原因)无法按时参加学习,需要休学xxxx时间(一般为一年)。

休学后,我会努力xxxx(如:保养身体,积极治疗),并且在有余力的前提下继续坚持学习。

并在休学期间,加强自己的思想教育,使自己的思想始终与我校保持高度一致。

望领导及老师能够批准。

此致

敬礼

申请人:

20xx年x月x日

尊敬的领导:

我是高xxx届x年级x班的xxx,我患有xxxx,(接下来叙述自己的治疗经历,曾经在哪些医院做过哪些检查,在哪些医院接受过哪些治疗).而今(高考在即或中考在即或毕业在即),学习压力倍增倍涨,奈何顽疾缠身,致使学业难以为继,特此申请休学一年,待一年后重返学校,继续完成学业.

(落款)

此致

敬礼

申请人:

20xx年x月x日

休学申请书格式及(通用22篇)篇二

尊敬的_学校领导:

您好!我是_学校_级x班的_(学籍号)。因_,需要_。故无法到校参加学校学习内容,申请_学期休学,时间为_,放弃参加期中期末考试。休学后,我会继续努力学习,加强自己的思想教育,使自己的思想始终与我校保持高度一致。在休学期间,我的人身安全以及其他问题皆由监护人、父母负责,与学校无关!

望校领导及老师能够给予批准!谢谢!

此致

敬礼!

申请人:

__年__月__日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇三

_学校:

由于前两年就严重失眠,焦虑和抑郁,身体严重不适,但我坚持了学习;本以为随着时间的推移,病情会好转。可是到了高三后,情况愈加严重。经市人民医院检查诊断为抑郁焦虑症、神经衰弱和精神分裂症状。现在身体越来越虚弱,有头痛、焦虑、抑郁、失眠、被害妄想等症状,不能坚持正常的学习。

根据医生的建议,鉴于病情的严重性,我必须立即接受住院治疗和休养。现向校方提出休学申请,请审查批准!

此致

敬礼!

申请人:

__年__月__日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇四

尊敬的老师、领导:

一年的休学生涯即将结束,社会的生活让我认识到自己的不足,稚嫩的心理仍未蜕变,学校于我来讲,仍无法改变我茫然的心。对于即将回归,心里满是踌躇,是否我能确定自己的未来了?是否我能坚定自己的学习目标?是否我能不再让自己的父母,老师失望?是否此时社会的历练已经让自己成熟,不再幼稚?一个个问号,充斥我的思想,回顾曾经一起考上大学的同学,看着他们一个一个的成绩,我是否能做到,从内心里,我明白自己不是一个意志坚定的人,也许只有吃净苦头,方能醒悟,方能定下心去学习,去充实自己。

社会纵然险恶,可一年的社会生涯终究不能让我去懂得去学习,去成熟,磨掉稚嫩的棱角,磨掉我茫然的心里,于是我再一次的向我的父母,商量继续休学一年,向他们讲述了我心里的想法,这是最后一次的机会,成败与否,是否再一年能让我定下心来,还未可知,但这是我自己的决定,父母无奈之下,便同意了,只是望我能慎重对待自己的未来!

尊敬的老师、领导,在此,我向学校申请继续休学一年,望能批准,在这儿说声谢谢了!

此致

敬礼!

休学申请书格式及(通用22篇)篇五

尊敬的各位老师及校领导:

您好!

本人是xx专业学生,现申请休学,为期一年,希望学校予以批准。

不知何时开始,会忘记自己做一件事的理由,会回想不起昨日的自己,也不知道日复一日的我,在做些什么。回想至今为止的大学生活,有收获,也有一些不甘。收获了善良简单的朋友们,还有随和可亲的同学们,以及学习日语带给我的充实感,还开始学习了我所喜欢的跳舞。不甘是由于我的迷茫,是由于我所不喜的大学生活,我不喜的并非大学本身,而是由于时代赋予他的另一种风貌与意义。然而,另一种意义上,大学也是自己的,如何度过大学生活也取决于每个人自己。我不希望没有目标,并且没有认清自己,就茫茫然然的度过这宝贵的四年,这样对我的青春来说也算是一种损失。

休学的一年里,我会找一份与日语相关的工作,继续学习日语。我对所能找到的工作抱的期望值并不高,也并不认为出社会工作会有多顺利。在休学的一年中,我希望能和在校的同学们一起考n2或是n1,实现自我独立,并且能为家里尽自己的力量。回学校之后,也能更加有目的的学习,或者还能做些翻译兼职。未曾想过考研的我,竟然也萌生了跨专业考心理学研究生的念头,虽然只是一刹那的想法,也让我自己惊讶不已。我也明白了,活着要不断的学习,学校就是一片很好的土壤,能为我们营造最好的环境。

我决定休学,并不是不对自己的人生负责,而正是因为我要对自己的人生负责。可能有人会影响你的人生,但他们无法对你的生命负责,也没有人会对你的生命负责。休学是我认认真真,反反复复考虑所得出的决定。很多时候,我们永远都不知道自己所做的决定是对是错,或许根本就没有对或错。只能在认真且客观地思考之后,做出心中的选择,这样也就不会后悔了罢。

上天赋予了我们思考的能力,就让我们不能仅仅满足于肉体上的需求活着,而要在心灵体验上感受到真正的满足。我有自己想过的生活,我也想为之努力,我也会为之努力的。

此致

敬礼!

xxxx年xx月xx日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇六

申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。下面小编准备了几篇关于初中休学申请书格式,仅供参考!

尊敬的xxx(你写给谁的,就写尊称):

我是xxx中学xxx班的xxx同学,学号是:我因头痛,学习基础差的原因,(写上休学的原因)暂时无法再来学校2个学期,请xxx(还是那个的尊称)见谅。

各位老师们辛苦了,我知道你们因我的学习基础差,所以在学校里一直很关注我,但是我还是辜负了你们,但是请你们放心,我决定在休学期间好好休养身心,努力把该补的课程通通补上,并且加强自己的思想教育,使自己的思想始终与我校保持高度一致。

在休学的期间我的人身安全都以我的家人负责,也不会违反法律的规定,不会触碰赌博还有黄色等不健康的东西。在此望领导及老师能够批准。

家长签字:

申请人:

年月日

尊敬的xxx:

我是xxx系xxx班的xxx,因xxxxx(写上休学的原因)无法按时参加学习,需要休学xxxx时间(一般为一年)。

休学后,我会努力xxxx(如:保养身体,积极治疗),并且在有余力的.前提下继续坚持学习。并在休学期间,加强自己的思想教育,使自己的思想始终与我校保持高度一致。

望领导及老师能够批准。

此致

敬礼

xxxxxxxx系xxxxxx班xxxx

年月日

尊敬的**校领导:

我是****级*班的***,因身体一直不好,而且从初一开始患上******(病因),无论上课及做作业都无法静下心来,上课也不能集中精力听老师讲课,由于一直是住校学习,病情无法得到良好的控制,无法按时参加学习,在家长同意下,本人需要休学一年时间。

休学后,我会积极配合医院治疗,并且在有余力的前提下继续坚持学习。并在休学期间,加强自己的思想教育,使自己的思想始终与我校保持高度一致。

望领导及老师能够批准。

此致

敬礼

****级***班****

申请日期:年月日

学生家长(签字):

休学申请书格式及(通用22篇)篇七

尊敬的学校领导:。

您好!

本人系高二年级一班学生某某某,由于前两年由于学习压力太重造成严重失眠,给心理造成严重不适,但是我还是坚持学习;本以为随着时间的推移,我的病情会有所好转.可是没想到到了高二年级后,失眠情况愈加严重.而且心情,每天也很抑郁。脾气也越来越暴躁,已不能和别人进行正常的交流。已经严重影响到了正常的学习生活。前段时间在父母的陪同下,我去了人民医院,经检查被诊断为抑郁焦虑症、神经衰弱和精神分裂症状。现在身体越来越虚弱,每天头痛不已,已经不能坚持正常的学习了。

根据医生的建议,我必须立即接受住院治疗和休养。为今后的学习、工作、生活所虑,医生建议我休息一年。现向校方提出高中休学申请书,请审查批准!并且在有余力的前提下继续坚持学习。并在休学期间,加强自己的思想教育,使自己的思想始终与我校保持高度一致。

面对休学这件事情,我也是非常的难过。我不想离开亲爱的老师和同学们,但是我的病情却逼迫着我不得不离开,我的心情十分的抑郁。但是我的病情已经到了刻不容缓的地步,我只能无奈的写了这份高中休学申请书。休学后我会努力保养自己的身体,积极配合医生的治疗,争取能早日康复,早日回到可爱的学校,重新投入到我所热爱的学习当中去。

此致

敬礼!

××年××月××日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇八

尊敬的领导:

您们好!我叫x,男,19__年x月x日出生,家住x镇x社区,20__年7月毕业于x学院。参军是我从小的志向,并且一直持续到今天,热情有增无减。今年我响应国家的号召,报名参加了应征体检,初检、正检都已合格。我的入伍志向得到了父母亲的赞许和大力支持,他们鼓励我义无反顾地去实现我的报国之志。我深知一名军人应该安心服役,献身国防,时刻准备打仗。我早已做好了为军队、国家、人民奉献一切的准备。我接受过正规的中等教育,有较好的思想道德素质和科学文化素质,同时又拥有一颗全心全意为人民服务的赤诚之心。

为了能实现我的报国之心,给自己一次人生锻练的机会并完成自己的军人梦想,我志愿加入中国人民解放军,志愿献身国防事业,服从中国共产党领导,服从命令,严守纪律,英勇战斗,不怕牺牲,忠于职守,努力工作,苦练杀敌本领,坚决完成任务,在任何情况下,绝不背叛祖国,绝不叛离军队。如果我被录用,成为一名光荣的军人,我将严守军纪,将自己在学校学到的知识运用到今后的工作中,并不断的提高自己的思想觉悟,为祖国国防事业贡献自己的微薄之力。敬请征兵办领导给我一次到军队锻练的机会。

此致

敬礼!

申请人:

xx年x月x日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇九

尊敬的学校领导:

您好!本人系初三年级八班学生。由于前两年就严重失眠,心理严重不适,但我坚持了学习;本以为随着时间的推移,病情会好转。可是到了初三后,情况愈加严重。前段时间在父母的陪同下,我去了人民医院,经检查诊断为抑郁焦虑症、神经衰弱和精神分裂症状。现在身体越来越虚弱,头痛,不能坚持正常的学习。

根据医生的建议,我必须立即接受住院治疗和休养。现向校方提出休学申请,请审查批准!

(后附医院诊疗证明材料)。

此致

敬礼!

申请人:

休学申请书格式及(通用22篇)篇十

尊敬的学校领导:

你们好!

我是某班某位的学生!本人成绩在系里是优秀,对学业也很感兴趣,可本人不幸得了某病,医生叮嘱需在家静养,暂时需停止学业,遗憾万分。考虑再三,多方听取意见下,最终无奈,申请休学!希望学校领导体谅苦情及帮助。我回家养病期间一定不忘老师和父母对我的期望,把握空余时间进行自习,希望能于病好之后再度返校接受老师们的教诲。(这些都是套话,至于到时回来不,还不是你说了算。)。

证明已随附。请予批准!

谢谢学校的培育之恩!

此致

敬礼!

申请人xxx。

20xx年x月x日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇十一

某某学校:

本人系初中x年级x班学生_。兹因_身患某某疾病,身体虚弱,不能坚持正常的.学习。为今后的学习、工作、生活所虑,休息一年。特此提出休学申请,请学校予以批准同意。

附:某某医院证明(要求在市级以上医院)。

此致

敬礼!

申请人:

__年__月__日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇十二

尊敬的xxx(你写给谁的,就写尊称)。

我是xxx中学xxx班的xxx同学,学号是:我因头痛,学习基础差的原因,(写上休学的'原因)暂时无法再来学校2个学期,请xxx(还是那个的尊称)见谅。

各位老师们辛苦了,我知道你们因我的学习基础差,所以在学校里一直很关注我,但是我还是辜负了你们,但是请你们放心,我决定在休学期间好好休养身心,努力把该补的课程通通补上,并且加强自己的思想教育,使自己的思想始终与我校保持高度一致。;在休学的期间我的人身安全都以我的家人负责,也不会违反法律的规定,不会触碰毒品、赌博还有黄色等不健康的东西。在此望领导及老师能够批准。

家长签字:

休学申请书格式及(通用22篇)篇十三

尊敬的:

我是系x班的,因(写上休学的原因)无法按时参加学习,需要休学时间(一般为一年)。

休学后,我会努力(如:保养身体,积极治疗),并且在有余力的前提下继续坚持学习。并在休学期间,加强自己的思想教育,使自己的思想始终与我校保持高度一致。

望领导及老师能够批准。

此致

敬礼

20xx年xx月xx日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇十四

尊敬的xx学校领导:

也许是我对大学的'认识还不够深刻,也许我还不是一个很好的学生,前几天突发奇想地意识到自己在这两年来根本没有学到什么,周围的环境糟糕到混日子过生活的地步,这样下去还不如让臫来考证自己所想、所做的是否正确。在我的脑子里坚信的还是那一点:大学末必是唯一的出路,大学毕业证书也末必是事业的通行证。

我在寻自己的出路,或许我的想法有点儿偏见,也许我的思想还太幼稚,但我也相信我选择要走的路会比在学校等待毕业要长远得多。在休学这一年当中,我自认为最大的责任是把自己的思想及意志铸练得成熟、刚强点,在社会衶中再而进行我的大学之旅,等待我认识到大学的重要性的那一刻便是我能在大学里学到最多有意义、有价值的东西的时候!这或许才是我心中真正的大学!!

每个大学生都会有自己的梦想,但很多没有飞翔的翅膀,我在等待飞翔!特此申请望请校长及各位校领导慎重考虑我的这次飞翔任务!

此致

敬礼

申请人:xxx班xxx。

日期:xxx年x月x日

监护人签字:

学生签字:

校教务处:

休学申请书格式及(通用22篇)篇十五

____________:

我是________的学生(学籍号为____________),因____________,根据____________的规定,我申请休学,期限为____年,自____年____月____日至____年____月____日。请予批准。

尊敬的老师:

你好!我叫***,是本校**系***班学生。

因最近情绪烦躁,颓废,不能静下心在校继续学习。在自己的学习中,感觉到前所未有的迷茫,想到外面体验一下生活。故向学校申请休学一段时间,希望能获你的批准。

以前,从知道考虑自己前途的时候,我选择了上学.然而在日新月异的变革中,在校毕业后的就业问题是每个在校学子的一块心病。我想的很多、很久,感觉自己的命运由自己把握,真想出学校大门改变自己一下,即使改变后仍没结果,我则问心无愧!

谢谢学校这一年的培养!

此致

敬礼

申请人:xuexila。

20xx年x月x日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇十六

尊敬的学校领导:。

您好!

本人系高二年级一班学生某某某,由于前两年由于学习压力太重造成严重失眠,给心理造成严重不适,但是我还是坚持学习;本以为随着时间的推移,我的病情会有所好转.可是没想到到了高二年级后,失眠情况愈加严重.而且心情,每天也很抑郁。脾气也越来越暴躁,已不能和别人进行正常的交流。已经严重影响到了正常的学习生活。前段时间在父母的陪同下,我去了人民医院,经检查被诊断为抑郁焦虑症、神经衰弱和精神分裂症状。现在身体越来越虚弱,每天头痛不已,已经不能坚持正常的学习了。

根据医生的建议,我必须立即接受住院治疗和休养。为今后的学习、工作、生活所虑,医生建议我休息一年。现向校方提出高中休学申请书,请审查批准!并且在有余力的前提下继续坚持学习。并在休学期间,加强自己的思想教育,使自己的思想始终与我校保持高度一致。

面对休学这件事情,我也是非常的'难过。我不想离开亲爱的老师和同学们,但是我的病情却逼迫着我不得不离开,我的心情十分的抑郁。但是我的病情已经到了刻不容缓的地步,我只能无奈的写了这份高中休学申请书。休学后我会努力保养自己的身体,积极配合医生的治疗,争取能早日康复,早日回到可爱的学校,重新投入到我所热爱的学习当中去。

此致

敬礼

申请人:×××。

日期:××××年××月××日

休学申请书格式及(通用22篇)篇十七

尊敬的各位老师及校领导:

你好!

本人是xx专业学生,现申请休学,为期一年,希望学校予以批准。

不知何时开始,会忘记自己做一件事的理由,会回想不起昨日的自己,也不知道日复一日的我,在做些什么。回想至今为止的大学生活,有收获,也有一些不甘。收获了善良简单的朋友们,还有随和可亲的同学们,以及学习日语带给我的充实感,还开始学习了我所喜欢的跳舞。不甘是由于我的迷茫,是由于我所不喜的大学生活,我不喜的并非大学本身,而是由于时代赋予他的另一种风貌与意义。然而,另一种意义上,大学也是自己的,如何度过大学生活也取决于每个人自己。我不希望没有目标,并且没有认清自己,就茫茫然然的度过这宝贵的四年,这样对我的青春来说也算是一种损失。

休学的一年里,我会找一份与日语相关的工作,继续学习日语。我对所能找到的工作抱的期望值并不高,也并不认为出社会工作会有多顺利。在休学的一年中,我希望能和在校的同学们一起考n2或是n1,实现自我独立,并且能为家里尽自己的力量。回学校之后,也能更加有目的`的学习,或者还能做些翻译兼职。未曾想过考研的我,竟然也萌生了跨专业考心理学研究生的念头,虽然只是一刹那的想法,也让我自己惊讶不已。我也明白了,活着要不断的学习,学校就是一片很好的土壤,能为我们营造最好的环境。

我决定休学,并不是不对自己的人生负责,而正是因为我要对自己的人生负责。可能有人会影响你的人生,但他们无法对你的生命负责,也没有人会对你的生命负责。休学是我认认真真,反反复复考虑所得出的决定。很多时候,我们永远都不知道自己所做的决定是对是错,或许根本就没有对或错。只能在认真且客观地思考之后,做出心中的选择,这样也就不会后悔了罢。

上天赋予了我们思考的能力,就让我们不能仅仅满足于肉体上的需求活着,而要在心灵体验上感受到真正的满足。我有自己想过的生活,我也想为之努力,我也会为之努力的。

此致

敬礼

xxxx年xx月xx日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇十八

尊敬的__:

我是__系__班的__,因入伍无法按时参加学习,需要休学__时间(一般为一年)。休学后我会在有余力的前提下继续坚持学习。并在休学期间,加强自己的思想教育,使自己的思想始终与我校保持高度一致。望领导及老师能够批准。

此致

敬礼

__系_班__。

休学申请书格式及(通用22篇)篇十九

亲爱的老师:

你好!我叫_,是本校_系_班学生。

因最近情绪烦躁,颓废,不能静下心在校继续学习。在自己的学习中,感觉到前所未有的迷茫,想到外面体验一下生活。故向学校申请休学一段时间,希望能获你的批准。

以前,从知道考虑自己前途的时候,我选择了上学。然而在日新月异的变革中,在校毕业后的就业问题是每个在校学子的一块心病。我想的很多、很久,感觉自己的命运由自己把握,真想出学校大门改变自己一下,即使改变后仍没结果,我则问心无愧!

谢谢学校这一年的培养!

此致

敬礼!

申请人:

__年__月__日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇二十

尊敬的老师:

你好!我叫xx,是本校xx系xx班学生。

因最近情绪烦躁,颓废,不能静下心在校继续学习。在自己的学习中,感觉到前所未有的迷茫,想到外面体验一下生活。故向学校申请休学一段时间,希望能获你的批准。

以前,从知道考虑自己前途的时候,我选择了上学。然而在日新月异的变革中,在校毕业后的就业问题是每个在校学子的一块心病。我想的很多、很久,感觉自己的命运由自己把握,真想出学校大门改变自己一下,即使改变后仍没结果,我则问心无愧!

谢谢学校这一年的培养!

此致

敬礼

20xx年xx月xx日。

休学申请书格式及(通用22篇)篇二十一

由于前两年就严重失眠,焦虑和抑郁,身体严重不适,但我坚持了学习;本以为随着时间的推移,病情会好转.可是到了高三后,情况愈加严重.经市人民医院检查诊断为抑郁焦虑症、神经衰弱和精神分裂症状。现在身体越来越虚弱,有头痛、焦虑、抑郁、失眠、被害妄想等症状,不能坚持正常的学习.

根据医生的'建议,鉴于病情的严重性,我必须立即接受住院治疗和休养。现向校方提出休学申请,请审查批准!

某某学校:

本人系高x年级x班学生xxx家长。兹因xxx身患某某疾病,身体虚弱,不能坚持正常的学习。为今后的学习、工作、生活所虑,医生建议休息一年。特此提出休学申请,请学校予以批准同意。

申请人:

申请日期:

附:某某医院证明

尊敬的学校领导:

您好!本人系高三年级八班学生。由于前两年就严重失眠,心理严重不适,但我坚持了学习;本以为随着时间的推移,病情会好转.可是到了高三后,情况愈加严重.前段时间在父母的陪同下,我去了人民医院,经检查诊断为抑郁焦虑症、神经衰弱和精神分裂症状。现在身体越来越虚弱,头痛,不能坚持正常的学习.

根据医生的建议,我必须立即接受住院治疗和休养。现向校方提出休学申请,请审查批准!

(后附医院诊疗证明材料)

此致

敬礼

申请人:

____________:

我是________的学生(学籍号为____________),因____________,根据____________的规定,我申请休学,期限为____年,自____年____月____日至____年____月____日。

请予批准。

申请人:__________

____年____月____日

附:相关材料____份。

1.休学申请书由申请人向学校提出,是否批准由学校决定。

中小学生休学一般在经学校同意后,填写休学申请表即可;高等学校学生在提交申请书后,一般也要填写休学申请表,按程序报院(系)、学校审批。

学校具体办理休学事务的的机构一般是教务部门。

2.学生申请休学必须要有正当的理由。

中小学生因病、因经济困难或家庭变故等原因而无法继续学习的可以申请休学。

高等学校学生因病、因经济困难、结婚、生育、自费出国学习、入伍、创业、参加社会实践等原因可以申请休学,范围比较广。

学生在休学申请书和休学申请表中要具体写明休学原因。

需要提供相关材料予以证明的,应随申请书一并提交。

休学申请书格式及(通用22篇)篇二十二

学院领导们:

您们好!

我是_系_班的_(学号:00000000),现因家庭经济暂时遇到困难,无法按时缴纳学费并继续参加学习,特申请休学_x时间(一般为一年),自第___学年第__学期至第___学年第__学期止,共计__学期,恳请教务部门予以批准。

休学期间,我会尽快解决现阶段遇到的`经济困难,并随时保持与学校各部门老师的联系,积极配合学校的各项必要的工作,并且在有余力的前提下继续坚持学习。休学期满后按时到校办理复学手续并积极配合学校,继续参加大学学习。

望领导及老师能够批准。

此致

敬礼!

申请人:

__年__月__日。

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