2023年解决纠纷协议书大全（18篇）

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2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇一

原告：

被告：

20__年__月__日，原告与被告__签订了《个人住房借款合同》。原告与被告__借款合同纠纷案件在审理过程中，现各方当事人自愿达成如下协议：

二、被告__在本协议签订后履行《个人住房（商业用房）借款合同》的过程中不再出现逾期付款的情形（含一期），即：被告__应按《个人住房（商业用房）借款合同》中的`约定按月足额偿还借款本息。

三、被告__承担原告为实现债权而产生的律师费用元及案件受理费元，该款项于20__年__月__日前支付完毕。

四、如被告__违反上述一、二项给付义务，原告中国建设银行股份有限公司__行仍有权申请法院强制执行《个人住房（商业用房）借款合同》项下未到期的全部贷款本息，对被告__所有的位于长沙市__号房屋享有优先受偿权。届时，被告__仍要再次承担原告建行湖南省分行强制执行阶段产生的律师费，计算标准为申请执行全额的5%。

五、如出现上述第四项情形，为避免争议，现将申请执行的全额明确如下：截止20__年__月__日，《个人住房（商业用房）借款合同》项下的全部贷款本金余额为元，以此数为计算标准，减去申请强制执行之日期间偿还的贷款本金，为强制执行的贷款本金余额，利息、罚息、复利部分从逾期付款之日其计算至实际清偿之日止。

七、本协议生效后，提交__区人民法院制作调解书。

八、本协议书一式陆份，自三方签字盖章后生效，原告贰份，被告李洪壹份，被告湖南__房地产开发有限公司贰份，法院留存壹份。

原告：

被告：

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇二

事实与理由：

一、事情经过。

20xx年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题。

1、关于破伤风。

第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗？申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办？当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的`儿子返回急诊找医生商量怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明，院方应对破伤风负全部责任。

2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有采取任何预防血栓的措施；二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个原因，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低很多，如果院方采取预防血栓措施，申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。

治疗不当或者其他严重违法医疗规程的行为，给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。

最后，我想大家对破伤风的危害和产生的后果应该十分清楚，可以想到申请人所承受的痛苦，大家也应该明白，身体和精神上受到的伤害是无法弥补的，也是不可逆的，希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑，充分考虑患者所承受的痛苦，给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复！

请求事项：

一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。

二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。

申请人：

______年______月______日。

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇三

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇四

甲方：

乙方：

鉴于：

2、甲乙双方在上诉过程中为妥善处理双方之间的所有债权债务关系，有意和解。

为此，甲乙双方在平等自愿，协商一致的基础上达成如下条款，以资共同遵守：

一、双方一致同意：乙方一次性支付人民币万元给甲方，甲方自愿放弃一审判决书所认定的赔偿金额；至此，双方所有债权债务结清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主张其他任何费用。

二、双方一致同意，一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担，上诉费的减退自行办理和承担。

三、自本协议书签订之日起，乙方承诺当天将上述款项汇入甲方以下帐户：

户名：

开户行：

帐号：

四、甲乙双方承诺在上述款项支付后2日内内向重庆市第五中级人民法院提交撤销上诉的书面申请。

五、双方确认关于因承包合同所产生的纠纷遵照本和解协议书执行。本和解协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后，所确认的'款项支付完毕时生效，效力均等。

甲方：（签章）。

乙方：（签章）。

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇五

甲方：

乙方：

甲、乙双方因履行2月日签订的《合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

双方一致(可选择)：

1、选定先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项(可选择)：

1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。

甲方(盖章)：乙方(盖章)：

代表(签字)：代表(签字)：

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇六

20__年8月14号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：一乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。二甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。

本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

甲方：乙方：

日期：日期

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇七

一、当事人：

李振江（以下简称乙方）。

（以下简称甲方）。

二、调解人（与当事双方无利益关系）：

三、调解地点：

四、调解时间：

20xx年x月x日。

五、事由：

20xx—3—2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤；在西安市唐都医院救治后与20xx—3—21出院回家继续疗养；20xx—6—21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱）。

六、结论：

20xx—7—30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第项执行：

2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙方的贰万贰仟元），术后康复疗养费用：贰万元整；考虑甲方轻济并不宽松，乙方的`误工费用就不算在其中了；共计人民币：柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大于一切的情况下：

1、甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元；

2、康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60天；

3、至此之后，乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系；

4、第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足，均与甲方再无任何关系；

5、乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用；

6、此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干涉！

3》其它方案：

七、以上决议望当事双方全力执行！如有违约者；消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决；如协商不成，则依法仲裁！！

八、此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准！

九、此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效！！

十、此协议自签订之日起永久有效！！

甲方签名：

乙方签名：

签订日期：

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇八

男方：______，身份证号：_______，住_____省_____市_____区_____路_____栋_____单元______号。

女方：______，身份证号：_______，住_____省_____市_____区_____路_____栋_____单元______号。

男、女两方于_____年经人介绍认识，交往___后，______年____月_____日两方在______民政局办理结婚登记。 _____年_____月______日儿子(女儿)出生，取名_____。因夫妻感情不和(或性格不合等原因)，自愿离婚，经两方协商一致，对有关事项，达成如下协议：

一、男方张三自愿与女方李四离婚。

二、关于孩子抚养权、探望权的约定：

儿子(女儿)______由男(女)方______抚养，女(男)方____每月_____日之前支付儿子(女儿)____生活费_____元，直到儿子(女儿)_____能独立生活为止，教育费、医疗费凭票据男(女)方各自承担二分之一。

在不影响孩子的生活、学习的前提下，女(男)方_____(指没有直接抚养孩子的一方)每月可探望儿子(女儿)____两次，探望当天晚上孩子可与探望方共同生活，男(女)方______(指直接抚养孩子的一方)应予以配合。

三、夫妻共同财产约定：

1、关于房产的约定：

(1)、位于______省_______市______区______路_______栋______单元_____号的房屋，系两方在婚(前)后共同购买，男方支付首付款____万元，女方支付首付款_____万元，两方共同向银行按揭贷款____万元，主贷人为_____，两方已经偿还银行本金及利息____万元，尚欠银行本金及利息_____万元。经协商，两方确定房屋归男(女)方所有，房屋过户所产生的相关税费由男(女)方(即得到产权的一方)承担，银行的本金及利息由男(女)方(即得到产权的一方)偿还。放弃产权的一方要协助得到产权一方办理提前还贷、涂销抵押、产权过户、产权登记等手续。

2、关于夫妻存款的约定：

夫妻关系存续期间两方共有存款为____万元，其中男方名下有_____万元存款，女方名下有____万元存款，两方各自分得_____万元。

3、关于夫妻车辆的约定：

夫妻关系存续期间两方共同购买汽车一辆，车牌号为______，现登记在_____名下，两方同意该车辆归___方所有，取得车辆的'一方补偿没有取得车辆的一方_____万元，该款于___年___月____日前付清。

4、关于其他财产的约定：

男、女两方婚前个人财产归各自所有，婚后的个人生活用品以及个人首饰归各自所有。

三、夫妻债权债务的约定：

夫妻两方没有共同的债权债务，夫妻各自名下的债权由债权人本人享有权利，债务由债务人本人承担责任。

四、关于隐瞒、虚报、转移婚内财产的约定：

男、女两方在签订本协议时均没有隐瞒、虚报、转移婚内共同财产，如有隐瞒、欺骗，一经核实，自愿放弃该财产，两方对此条款均予以确认。

五、违约条款：

本协议两方均自愿履行，任何一方违反本协议，均自愿赔偿对方______万元。

以上协议是两方真实的意思表示，协议一式三份，自两方在民政部门办理离婚登记后生效。

男方： 女方：

_____年____月____日 _____年____月_____日

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇九

甲方：______（医院）

乙方：______（患方）

患者基本情况：

姓名：______性别：______年龄：______住址：______

住院号：______

患者于___年__月__日在甲方住院，诊断为：

（1）____________；

（2）____________；

（3）____________。

住院______天，患者治疗结果：______（死亡、伤残、好转、痊愈）。

乙方认为______是甲方造成的。

甲方认为______。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。

三、赔偿款给付时间：______

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于____年___月___日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：______乙方：______

见证律师（或公证）：______

______年______月______日

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇十

法定代表人：

委托代理人：

乙方：xxx，女， 族，身份证号码： ，系xxx的' (亲属关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权，即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理xxx死亡的相关善后事宜。

xxx，因于20xx年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故，经抢救无效死亡。xxx于 年 月 日出生，其原身份证号码为：，其供养亲属情况如下：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

子女：姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等费用合计人民币 万元。

二、付款时间与办法：甲方将上述 万元于本协议签订后 日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方后，乙方负责将该 万元赔偿款项在xxx的供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证xxx的供养亲属不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

九、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲 方： 有限公司(盖章) 乙方：(捺印)

委托代理人：

日 期： 日期：

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇十一

______年______月_______日，乙方在上班期间遭甲方无理由辞退，经双方充分协商后自愿达成如下协议：

一、甲方为乙方发放工资及养老保险金直至退休，工资、养老金按照___市标准发放。

二、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

四、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方代表人签字： 乙方代表人签字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇十二

甲乙双方系邻里关系，因乙方老宅后一米范围内土地归属问题，双方发生纠纷。根据相关法律规定，经甲、乙双方充分协商一致，自愿达成如下协议：

一、确定纠纷土地的应当归谁所有(宅基地证)。

二、甲方自愿一次性支付乙方人民币x元(大写：x元)作为对乙方的补偿款。

三、甲方不得以任何理由迟延给付或不予给付乙方人民币x元(大写：x元整)。

四、本协议生效后，甲方享有在乙方老宅后一米范围外土地上在法律规定范围内任意处分土地的权利(处分权包括但不限于施工建设、给排水、修建道路等)。

五、本协议生效后，乙方不得以任何理由干涉甲方在乙方老宅后一米范围外土地上在法律规定范围内任意处分土地(处分方式包括但不限于施工建设、给排水、修建道路等)。

六、乙方在收到甲方支付的上述补偿款后应当主动向甲方出具收条。

七、任何违反本协议约定内容的行为均视为违约行为。违约方除了向守约方承担全部直接经济损失和间接经济损失外，还需向守约方支付违约金x元(大写x元)。

八、本协议自双方当事人签名按印后生效。

九、本协议壹式贰份,双方各存壹份,贰份具有同等效力。

甲方：乙方：

年月日年月日。

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇十三

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

经双方协商一致，现甲方就_____年____月____日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费人民币元，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：(签字)。

_______年____月____日。

乙方：(签字)。

_______年____月____日。

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇十四

张永红与张伟诚因土地权属发生争执，双方各抒己见，矛盾日益剧增，张氏家族人员张精诚、张锐诚、张义诚、张光诚、张永利出面调解。张永红愿把原城墙外自家的土地、树木永久性交付张伟诚使用经营；张永红所占张伟诚宅基地及相关土地权属张永红。双方从此和睦相处，不得干涉所交付对方土地及附加物的使用经营权。

本协议自双方签字后生效，本协议一式三份，甲乙双方、张氏家族各执一份。

签字：

签字：

调解人代表签字：

20xx年3月28日。

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇十五

一、因中间方土地短缺和没有，特向左右方提出找回原有土地。

二、如在商谈中，找回原有土地各大欢乐，中间方不提旧事。

三、如在商谈中依然找不回原有土地，中间方理应向占土地的一方提出经济要求，要求如下：

1、在找回原有土地后，占土地一方应付中间方每年每亩土地340元的土地使用费。

2、如占有土地一方还想继续种中间方土地，应经中间方同意后商议其使用土地每年每亩的费用。

中间方：__________________

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇十六

甲、乙双方因买卖合同纠纷一案，乙方向建平县提起诉讼，在该案诉讼过程中，双方在平等、自愿，协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵守。

1.甲方确定于协议生效之日起三日内，一次性支付给乙方货款及垫付运费余款计币20__000.00元（大写：贰佰零壹万元），并支付乙方1万元（大写：壹万元）作为立案诉讼费损失，其他诉讼费用、保全费用由乙方自行承担。

2.乙方承诺于甲方足额给付贰佰零贰万元之日起三日内，向建平县自动申请撤回起诉，同时撤回对甲方的诉讼财产保全申请。

3.本协议自甲、乙双方履行完毕后，就本次买卖合同诉讼，甲、乙双方再无任何纠纷。

4.本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

授权代表：

授权代表：

签订时间：___年__月_日

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇十七

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

经双方协商一致，现 双方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币 元（大写 ）。

二、付款时间及条件：乙方 日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对 案予以撤销。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它：

甲 方： 乙 方：

见证人： 见证人：

2023年解决纠纷协议书大全（18篇）篇十八

甲方：

乙方：

乙方的亲属在甲方工地上干活，在工作过程中不慎坠楼死亡，现双方就赔偿问题达成协议如下：

一、其供养亲属情况如下：

父亲姓名：

年龄：

出生日期：

职业：

家庭住址：

身份证号码：

母亲姓名：

年龄：

出生日期：

职业：

家庭住址：

身份证号码：

妻子姓名：

年龄：

出生日期：

职业：

家庭住址：

身份证号码：

子女姓名：

年龄：

出生日期：

职业：

家庭住址：

身份证号码：

二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费、，交通费，住宿费，精神抚慰金等各项费用计币万元。

三、付款时间与办法：甲方将上述万元于本协议签订后，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收据。

四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就张宝根死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。

甲方：

乙方：

鉴证机关（盖章）。

20__年1月16日。