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平安诊所申请书大全（17篇）篇一
口腔诊所申请书口腔诊所申请书口腔个体门诊申请书尊敬的局领导本人仲应学男民族汉现年40岁大专学历1996年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今2002年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年通过考试在2004年取得了口腔执业证和医师资格证于2009年1月毕业于中国医科大学口腔工艺专业在卫生院近十六年的临床工作中我勤勤恳恳、任劳任怨服从院领导安排一切为卫生院利益着想为广大牙科病患竭诚服务。
由于近年来医疗改革政策的进一步深入作为临时工的医务人员现在工资待遇很低在卫生院默默工作了这么多年到头来没有任何工资和社会保障医疗、养老保险。作为一个丈夫、一个父亲的我现在面临着不能养家糊口的生活困境为了家庭为了继续发挥我所学专业的一技之长在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件符合开办个体口腔门诊的标准前提下本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊(本文来自:东星资源1网:口腔诊所申请书)申请批准设立后,本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范严格依法从事各项诊疗活动服从上级卫生行政主管部分的监督管理树立以救死扶伤防病治病遵守职业道德履行口腔医师职责切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
以上申请恳请局领导批准.申请人:仲应学2011年2月24日口腔诊所申请书个体牙科诊所办证审批流程参考发布时间:2015-01-0713:16|文章分类:管理浏览次数:14685|评论:16关键字:一、适用范围:本规定适用于柳州市市区范围内执业人员(包括医师、护士)不超过3人的个体诊所(室)。二、制定依据:??《行政许可法》、《医疗机构管理条例》、《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法》、卫生部《医疗机构基本标准(试行)》和《医院感染管理规范》。??三、办证程序:??(一)办理《设置医疗机构批准书》??1、受理(1)申请人到办证大厅卫生局窗口，领取并填写《医疗机构设置申请表》。??(2)申请人须提交以下材料:?设置申请书;???设置个体诊所(室)的《可行性研究报告》;???选址报告书(内容:选址的依据、所在地区的环境和公用设施情况、选址与周围单位的关系及提供房屋所有权及使用权证明复印件);???设置个体诊所(室)场所建筑设计《平面图》;???申请人的《身份证》、《学历证书》、2《资格证书》、《执业证书》复印件和二级以上医院体检合格证明、不在职证明;?与拟开展诊疗业务相适应的《资信证明》。
(3)卫生局窗口工作人员对申请材料符合标准的，必须在规定时限内受理。(4)对申请材料不齐全的，填写《申请材料补正通知书》，将需要补齐补正材料的全部内容、要求以书面形式当场或者五个工作日内一次性告知申请人，并将申请材料退申请人。
(5)对申请材料不符合标准的，不予受理，填写《行政许可申请不予受理决定书》交申请人。2、审核与决定(承诺办证期限:15个工作日)(1)对符合要求的，发放《设置医疗机构批准书》，有效期为1年。
(2)对不符合要求的，发出《不予卫生行政许可决定书》，送达申请人。(二)办理医疗机构执业登记和医疗机构执业许可证1、受理(1)申请人到办证大厅卫生局窗口，领取并填写《医疗机构执业登记申请书》。(2)申请人须提交以下材料:《设置医疗机构批准书》;房屋所有权及使用权证明复印件;设置个体诊所(室)场所建筑设计、业务用房《平面图》;注册资金、验资证明复印件;申请人和所有科目专业技术工作人员的《身份证》、《学历证3书》、《资格证书》、《执业证书》复印件和不在职证明;主要仪器设备名录清单;规章制度和技术操作规程;环境卫生和废弃物处理方案;开展静脉用药业务的，必须递交专门申请书。
(3)卫生局窗口工作人员对申请材料符合标准的，必须在规定时限内受理。(4)对申请材料不齐全的，填写《申请材料补正通知书》，将需要补齐补正材料的全部内容、要求以书面形式当场或者五个工作日内一次性告知申请人，并将申请材料退申请人。
(5)对申请材料不符合标准的，不予受理，填写《行政许可申请不予受理决定书》交申请人。
2、审核与决定(承诺办证期限:15个工作日)由市卫生局两名以上卫生监督员对申请单位的选址、经费、设施、专业技术人员、规章制度等进行现场审查。
(1)对符合规定要求的，按审批权限报有关领导审批，发放《医疗机构执业许可证》。
(2)对不符合规定要求，但通过整改可以达到要求的，发出《卫生监督意见书》，限期整改。申请人按要求整改完毕后进行复核，复核合格后核准医疗机构执业登记并发放《医疗机构执业许可证》3.对不符合规定要求，通过整改也不能达到要求的，按审批权限报有关领导审批，发出《不予卫生行政许可决定书》，送达申请人。
4口腔诊所申请书口腔个体门诊申请书尊敬的局领导:本人:曹进书，性别:男，民族:汉族，现年:34学本科学历，2000-2005年在昆明医科大学口腔医学院毕业，2005-2007年在昆明市口腔医院工作。2006年取得国家级职业医师资格。2007、2009、2011年分别云南省附属口腔医院、中国人民解放军第四军医大学口腔医学院、上海交通大学医学院附属第九人民医院进修学习口腔正畸专业、牙周疾病的预防及治疗、口腔颌面外科及口腔修复学、口腔种植学。毕业至今从事口腔临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从单位领导安排，一切为单位利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。
由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为一个家庭顶梁柱的我，现在面临着养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在弥渡县政府驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊申请批准设立后,本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
5以上申请，恳请局领导批准.申请人:6。
平安诊所申请书大全（17篇）篇二
xxx：
本人拟于xx申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口20万人，外来人口3万人，常住人口多，人流量大。现无一家规范口腔科诊所。为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额10余万元，其中注册资金10万元；设置诊所执业地址位，占地面积100平方米，建筑面积200平方米，其中业务用房面积120平方，米，并购置了综合治疗椅2台、三次真空灭菌器一台技工打磨机一台超声波清洗机一台超声波洁牙机2台口腔电子内窥镜一台光固化机一台口腔x线牙片机安全封口包装机等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员2名，具备口腔执业医师专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德。履行医师职责，为患者服务的宗旨．以（门诊。巡诊）服务方式和每天10小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔科疾病。
以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人：xx。
xxxx年xx月xx日。
平安诊所申请书大全（17篇）篇三
榆阳区卫生局：
近年来，榆林市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在榆阳区长虹北路等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在榆阳区开办一所综合内科、中医科诊所，以更好服务附近人民群众。
新建的诊所地址榆林市榆阳区长虹北路东九排一号，占地面积90平方米，建筑面积100平方米，共3间，实用面积70平方米。该地点地处7队小区，交通便捷，周边小人口较多，周围无医疗机构，托幼机构2所，食品生产经营单位1家。
本诊所选定于此，一方面方便了周围群众就诊，进一步满足了人们对服务的需求，达到了互补互利的效果。诊所内设有完整的污水、污物处理系统。
诊所地址拟定后，本人外聘优秀的医务人员，按国家有关政策法规开办，严格管理，尽快筹建。
特此报告，敬请批准。
附件：建筑设计平面图。
仁爱诊所（盖章）。
平安诊所申请书大全（17篇）篇四
卫生局：
近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本单位（人）计划投资在衢州开办一所具有专科特色的诊所，以更好地为衢州人民服务。
新建的诊所地址拟定选择在衢州市区x街（路）x号，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，共x间，实用面积x平方米。该地点地处xx，交通便捷，周边小区有x人口，周围x家医疗机构，学校x所，托幼机构x所，食品生产经营单位x家。
本诊所选定于此，一方面方便了周围群众就诊，另一方面也作为公立医院的补充，进一步满足了人们对服务的需求，达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。
诊所地址拟定后，本单位（人）将通过外聘及公开招聘的办法引进优秀的医务人员，采购先进设备。按国家有关政策法规开办，严格管理，尽快筹建。
特此报告，敬请批准。
xxx。
20xx年x月x日。
平安诊所申请书大全（17篇）篇五
xxx卫生局：
我是早年在医学院校读书，毕业后分配的医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗制度、二是经济上也合不上，为此向xxx卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的闲置的房屋，增加增加的收入，又能服务附近的百姓，一举两得。
望卫生局批复。
申请人：xxx。
二〇xx年九月二十三日。
平安诊所申请书大全（17篇）篇六
甲方（出资方）：
乙方（负责人）：
为发挥乙方执业医师专业优势，经与甲方通过平等友好协商，现就双方合作开设个体诊所事宜，签订如下协议，供双方自觉遵守。
一、乙方拥有国家正式颁发并承认法律效力的《医师执业许可证》，具有合法行医资格。乙方应当在甲方协助下向国家卫生行政主管机关以甲方名义（政策允许的条件下）申请个体诊所执业许可或配合甲方的上述申请行为，取得个体诊所执业许可手续，并办理有关工商、税务等行政登记手续，完成个体诊所开业所必须具备的条件。
二、甲方应当按照自己的经营计划提供与经营规模相适应的经营场所、医疗器械等硬件环境，负责招聘其他具有相应行医资格的执业医师若干名等，并负责该招聘人员的工资（报酬）等福利待遇和诊所日常经营所需的全部费用开支。
三、诊所经批准并正式经营期间，甲方应当积极做好宣传组织工作，诊所经营期间由甲方独立承担经营风险。乙方负责诊所日常业务活动，但乙方对于诊疗过程中产生的风险不承担民事责任。
四、乙方负责对甲方招聘的其他执业医师及其他辅助人员进行业务指导和管理，建立健全业务流程，规范执业行为，所有诊疗活动必须符合基本的诊疗常规，做到“严格管理、科学诊疗、便民快捷、高效经济”。
五、诊所开办所需费用以及经营期间发生的费用均由甲方承担，乙方报酬按照标准由甲方按月（）支付。
六、本协议未尽事宜双方另行协商并订立补充协议，补充协议与本协议具有同等的法律效力。
七、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。
八、本协议自双方签字之日起生效。
甲方：乙方：
平安诊所申请书大全（17篇）篇七
尊敬的局领导：
本人：小雄，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，20xx年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20xx年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20xx年取得了口腔执业证和医师资格证，于20xx年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。
由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障(医疗、养老保险)。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的'一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
以上申请，恳请局领导批准。
20。
xx。
年
xx。
月
xx。
日
平安诊所申请书大全（17篇）篇八
xxx卫生局：
我是早年在xxx医学院校读书，毕业后分配的xxx医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗制度、二是经济上也合不上，为此向xxx卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的.闲置的房屋，增加增加的收入，又能服务附近的百姓，一举两得。
望卫生局批复。
申请人：xxx。
xxxx年xx月xx日。
平安诊所申请书大全（17篇）篇九
卫生局：
我是早年在医学院校读书，毕业后分配的医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗制度、二是经济上也合不上，为此向卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的闲置的房屋，增加增加的.收入，又能服务附近的百姓，一举两得。
望卫生局批复。
二〇xx年九月二十三日。
平安诊所申请书大全（17篇）篇十
xxx卫生局：
我是早年在医学院校读书，毕业后分配的医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗制度、二是经济上也合不上，为此向xxx卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的闲置的房屋，增加增加的.收入，又能服务附近的百姓，一举两得。
望卫生局批复。
二〇xx年九月二十三日。
平安诊所申请书大全（17篇）篇十一
尊敬的局领导：
本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，20xx年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20xx年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20xx年取得了口腔执业证和医师资格证，于20xx年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。
由于近年来医疗改革政策的`进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障（医疗、养老保险）。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
以上申请，恳请局领导批准。
申请人：仲应学。
日期：
平安诊所申请书大全（17篇）篇十二
______卫生局：
根据国办发〔20xx〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足广大人民群众医疗保健需要，本人拟申请设置______医疗门诊。具体申请事宜如下：
一、申请设置法人为：______；家庭住址：______；申请代表人姓名：______，性别：______；年龄：______岁；身份证号码：______；手机：______；申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——______医疗门诊；地址：______建筑面积40㎡。门诊部为个体医疗机构，由______个人独立举办。
二、______门诊部诊疗科目设置有：内儿科、妇科专业治疗。服务对象为______市民及外来流动人口。
三、投资总额______万元。
四、附：
1、设置______医疗门诊可行性研究报告，
2、______医疗门诊门诊房屋平面图。
3、申请人______身份证复印件。
4、______执业医师的执业资格及执业证书复印件。
5、______医疗门诊护士执业资格证书复印件。
6、污水处理设计图。
以上申请请贵局审查批复。
平安诊所申请书大全（17篇）篇十三
尊敬的局领导：
本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，20xx年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20xx年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20xx年取得了口腔执业证和医师资格证，于20xx年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的'临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。
由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障（医疗、养老保险）。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
以上申请，恳请局领导批准。
xxx。
20xx年xx月xx日。
平安诊所申请书大全（17篇）篇十四
尊敬的局领导：
本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，20xx年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20xx年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20xx年取得了口腔执业证和医师资格证，于20xx年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。
由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障（医疗、养老保险）。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
申请人：xxx。
20xx年x月x日。
平安诊所申请书大全（17篇）篇十五
卫生局：
本人姓名沈平，性别男，现年35岁，身份证号码：，20xx年7月毕业于卫校口腔专业。于20xx年取得口腔执业医师资格，曾在职工医务室，门诊部口腔科工作，现在卫生服务站口腔科工作。我从事口腔专业10余年，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。工作期间取得医学院口腔大专文凭。
本人拟于农贸市场申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口近1万5千人，外来人口近8000人，常住人口多，人流量大，现存口腔科诊所较少，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金15万元，设置诊所执业地址位于桥路，占地面积90到130个平方，建造面积80到120个平方，其中业务用房面积60平方左右，并拟购置2到3套口腔综合治疗椅，一套消毒设备，一套拍片设备等口腔专业设备。除本人外拟聘用2名有医师资格的口腔从业人员。
本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊所活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行医师职责，为患者服务的宗旨。以门诊服务方式和每天9小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。
以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人：
申请医疗机构名称：口腔诊??
平安诊所申请书大全（17篇）篇十六
尊敬的局领导：
本人：xxx，男，民族：汉，现年：xx岁，大专学历，20xx年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20xx年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20xx年取得了口腔执业证和医师资格证，于20xx年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。
由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障（医疗、养老保险）。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的`标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
以上申请，恳请局领导批准。
申请人：xxx。
平安诊所申请书大全（17篇）篇十七
xx卫生局：
本人姓名沈平，性别男，现年35岁，身份证号码：，20xx年7月毕业于卫校口腔专业。于20xx年取得口腔执业医师资格，曾在职工医务室，门诊部口腔科工作，现在卫生服务站口腔科工作。我从事口腔专业10余年，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。工作期间取得医学院口腔大专文凭。
本人拟于农贸市场申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口近1万5千人，外来人口近8000人，常住人口多，人流量大，现存口腔科诊所较少，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金15万元，设置诊所执业地址位于桥路，占地面积90到130个平方，建造面积80到120个平方，其中业务用房面积60平方左右，并拟购置2到3套口腔综合治疗椅，一套消毒设备，一套拍片设备等口腔专业设备。除本人外拟聘用2名有医师资格的口腔从业人员。
本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊所活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行医师职责，为患者服务的宗旨。以门诊服务方式和每天9小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。
以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人：xxx。
20xx年x月x日。