质量月是公司每年为了提高产品和服务质量而设立的一个专项活动。以下是小编为大家收集的质量月总结范文，仅供参考，希望对大家有所帮助。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇一
一、建立药品质量管理小组,由分管院长为组长,成员由药剂科主管质量和制剂的主任、制剂室和药检室负责人组成。日常的药品质量管理和制剂配制质量管理工作由药检室负责。
二、贯彻上级有关药品和制剂质量管理工作的方针、政策和法规,并落实执行。
三、制定药品质量管理职责,加强对药品的供应、调配、制剂生产等环节的管理。
1、药剂科药品质量追溯:药剂科主任负责,以药检室为核心,分设质量员,每季度进行抽查(不少于5个批次),每季度报表,定期会议总结,及时发现问题,避免质量事故(见附件1)。
3、药品入库验收:逐条登记,查验药检报告,自制制剂药房领入验收。
5、毒麻药品管理:处方双签字,药品专人、专柜、专账管理(参照特殊药品管理制度)。
四、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查,发现质量问题应及时与有关科室沟通,并做好相关登记和记录(见附件2)。
五、制定制剂生产质量管理、药品质量管理规章制度和生产、检验人员职责,加强制剂生产及药品检验等环节的管理。
1、制定制剂的有效期。
六、决定不合格药品报损前的审核及处理。
注:办公地点为药剂科、药检室。
附件:。
2、病区备用药品管理规范。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇二
是指药品管理使用过程中，因药品质量问题导致危及人体健康的责任事故。质量事故按其性质和后果的严重程度分为：重大事故和一般事故。
1、违规购进使用假劣药品，造成严重后果。
2、未严格执行质量验收制度，造成不合格药品如柜（架）。
3、使用药品出现差错或其他质量问题，并严重威胁人身安全或已造成医疗事故的。
1、违反进货程序购进药品，但未造成严重后果的。
2、保管、养护不当，致使药品质量发生变化的。
1、发生重大质量事故，造成严重后果，应在12小时内上报区食品药品监督管理局等相关部门。
2、应认真查清事故原因，并在7日内向区食品药品监督管理局等有关部门书面汇报。
3、一般质量事故应认真查清事故原因，及时处理。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇三
1、医疗质量控制信息主要包括医疗质量控制、质量规定的`执行情况，医疗技术与专科技术、科研教学、医疗的检查情况，经济效益、社会效益、病人满意度等。
2、科负责收集、统计各项医疗数据，每月提供院领导并向相关科室反馈。
3、科室质量控制小组应每天对本科室进行医疗质量检查，利用周会、科务会反馈本科室医疗质量控制信息。
4、各职能部门每月均要按医疗质量标准，逐项进行检查，记录执行情况，汇总到医务科，将医疗质量控制信息整理、护理部负责护理质量控制信息的收集整理，提出整改及整改意见，每月利用科主任、护士长会反馈到科室，并定期以简报形式向全院通知。
5、财务科每月将医疗质量控制信息汇总成册，提供院领导决策，每季度向相关科室反馈本科室的医疗治疗质量控制成本。
6、纠风办负责收集医疗质量信息，每季度向全院反馈。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇四
根据《医疗机构病历管理规定》（2013年版）及《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，特制定本院住院病历复印管理制度：
一、住院病历复印时间：根据我院工作实际及相关规定，原则上我院住院病人复印病历的时间为患者出院7天后。
二、住院病历复印唯一合法地点：病案复印室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印（复印时间：本院正常办公时间）。
三、本院病案室工作人员受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
1、（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
（三）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门、病案室工作人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核及做好登记工作，必要时请示医务科。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
（五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员需提供以下证明材料后，病案室工作人员可以根据需要提供患者部分或全部病历并做好登记工作，必要时请示医务科：
（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
四：按照规定末完成的病历复制按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
六、病历复印的内容：
医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇五
一、本制度根据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营质量管理规范实施细则》等有关规定制定。
二、本医院按照药品监督管理部门核准的经营方式和经营范围,从事药品经营活动。
三、本医院设药品质量管理小组,由3名药士以上职称的技术人员组成,负责药品质量管理工作。药剂科主要负责人对本医院所经营药品的质量负领导责任。
四、质量负责人负责起草和制定本医院的药品各项质量管理制度,指导、督促药品管理工作,定期检查考核,并建立记录。
五、质量负责人负责制定继续教育培训计划,并具体落实从事药品质量管理、验收、养护、保管、营业等工作人员的药学专业培训教育工作。
六、每年组织直接接触药品工作人员到制定体检单位进行健康检查,并建立健康档案。
七、建立于经营规模相适应的营业场所和药品仓库,保持环境整洁,无污染物。
八、购进药品以保证质量为前提,从合法的企业进货,票据齐备,并按规定建立购进记录。对首营企业和首营药品实行合法资格及质量审核制度。药品入库实行验收制度,建立药品验收台账。
九、店堂内陈列药品的质量和包装符合规定,按剂型或用途分类陈列,易串味的药品与一般药品分开存放,处方药与非处方药分柜摆设。
十、定期检查陈列于储存药品的质量并记录,近效期的药品、易霉变、易潮解的药品视情况缩短检查周期,对质量有疑问及储存日久的药品及时抽样送检。
十一、严格遵守有关法律法规和制度,正确向顾客介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事项。在零售场所内提供咨询服务,指导顾客安全合理用药,设置意见簿和公布监督电话,对顾客的批评、投诉及时解决。
药品质量管理具体规定和要求另行制定。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇六
2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇七
1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：
1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
3.4重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
3.5各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇八
（一）负责对质管人员和全院职工进行质量意识教育，并选派管理人员参加医院管理学习班，以提高质量管理能力与水平，增强服务意识，形成人人讲质量，事事讲质量，时时讲安全的氛围。
（二）每季召开一次质量管理委员会会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施。
（三）督促落实卫技人员的“三基”培训、规范化培训和继续教育计划，提高“五衰”抢救技能。重视人才培养，特别是学科带头人的培养，造就专科技术人才。
（四）督促质量管理人员根据质量保证方案开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和服务质量进行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。
（五）督促有关职能科室定期召开社会监督员会议，并向社会、病员广泛征求对医疗质量和服务质量的意见，及时反馈，提高整改效率。
（六）加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的`同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇九
一、建立药品质量管理小组，由分管院长为组长，成员由药剂科主管质量和制剂的主任、制剂室和药检室负责人组成。日常的药品质量管理和制剂配制质量管理工作由药检室负责。
二、贯彻上级有关药品和制剂质量管理工作的方针、政策和法规，并落实执行。
三、制定药品质量管理职责，加强对药品的供应、调配、制剂生产等环节的.管理。
1、药剂科药品质量追溯:药剂科主任负责，以药检室为核心，分设质量员，每季度进行抽查(不少于5个批次)，每季度报表，定期会议总结，及时发现问题，避免质量事故。
3、药品入库验收:逐条登记，查验药检报告，自制制剂药房领入验收。
5、毒麻药品管理:处方双签字，药品专人、专柜、专账管理(参照特殊药品管理制度)。
四、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录(见附件2)。
五、制定制剂生产质量管理、药品质量管理规章制度和生产、检验人员职责，加强制剂生产及药品检验等环节的管理。
1、制定制剂的有效期。
六、决定不合格药品报损前的审核及处理。
注:办公地点为药剂科、药检室。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇十
一、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要力求通顺、完整简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，医师应签全名。
二、诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历的书写要求。
（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
（3）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填写时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
（5）被邀请的会诊医师应在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历的书写要求。
殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
（3）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
（4）再次入院者应写再次入院病历。
（5）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
（6）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和病情骤然恶化病员随时记录。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。
（8）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或别附手术记录单。
（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
（10）凡决定转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
（11）各种检查报告单位按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应详细记录。
（13）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
一、凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派入参加。
一、死亡患者病例。
二、入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。
三、患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。
四、病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。
五、虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。病例讨论。
一、讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。
二、经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。
三、参加人员发言记录（如实记录）。
四、主持人对讨论病例的总结。
五、记录医师签名。
每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向全院公布。
运行病历检查标准。
一、运行病历的检查内容。
除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。
二、病历在存在重大缺陷的判定（1）未在规定时间内完成入院记录；
（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；
（4）未在规定时间内完成手术记录；
（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；
（7）有明显涂改。
（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
三、入院记录20分。
要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准：
未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）-10分。
未按规定书写再次或多次入院记录-1分。
患者一般项目填写不全-0.2/项。
缺主诉-3分。
主诉描述有明显缺陷-1分。
缺现病史-5分。
主诉与现病史明显不符-2分。
缺既往史-2分。
缺个人史-2分。
缺月经婚育史-2分。
缺家族史-2分。
缺体格检查-5分。
表格病历体格检查记录有漏项-0.2/项。
需写专科情况的病历缺专科情况-3分。
缺辅助检查（无标题或内容）-2分。
缺入院诊断-3分。
缺住院医师签名-3分。
四、病程记录40分要求：
（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。
（2）日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。
（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
（5）手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。扣分标准：
首次查房记录有缺陷-1分/处。
危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-10分。
五、辅助检查5分。
要求：病人住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前各项检查结果。扣分标准：
六、有创检查（治疗）、手术同意书10分要求：有创检查（治疗）、手术必须有患者（近亲属）签名确认的有创检查（治疗）、手术同意书。扣分标准：
缺有创检查（治疗）同意书或有检查（治疗）同意书缺患者（近亲属）签名确认。-10分。
缺手术同意书或手术同意书缺患者（近家属）签名确认。-10分。
输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近家属）签名确认-10分。
七、病历书写基本要求25分。
要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名；打印病历不能有重复拷贝；各项记录应及时打印，存于计算机中的记录视为没有。扣分标准：
一、住院病历终末质量评价每周进行1次。
二、住院病历终末质量评价实行百分制，评分由终末书写质量、首页签字、回收率三项内容组成。
三、病历终末书写质量占总分权重0.8。病历质量评分依据卫生部《病历书写本规范》及相关评分标准中规定进行。
四、首页签字是医院病历质量控制的一个重要环节，体现了科室对病历的质量管理，是三级医师负责制的具体表现，故列为评价内容之一，占总分权重0.1。具体执行方式为在规定时限内每缺一个签字记录一次，至月末未签字总数占该科室总出院人数应签字总数的百分比即为该科室该项目得分。未及时归档病历视为无签字。
五、回收率占总分权重0.1，病历回收执行《病历回收制度》，未能及时归档病历数占科室出院总数的百分比即为该科室该项目得分。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇十一
为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。
一、主要问题。
1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。
2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。
3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。
4、少数科室三级查房记录未落实。特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。
5、个别病历手术记录不规范。个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。
6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。
7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。
8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多；有的未记录入、出院时间；有个别出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况；有的手术核查记录内容填写不全，个别手术医师、护士未签名；有的手术审批未最后审批签名。
二、整改措施。
（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。
（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。
东皇镇卫生院。
2013.7.02。
为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对8月份归档病历56份、运行病历15份，进行质量检查，甲级病历66份，甲级率为92.9%；乙级病历5份。
一、主要问题。
1、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。个别病人无医患沟通记录。
2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。
3、少数病人二级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。
4、入院记录现病史未提炼。
5、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。
6、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。
二、整改措施。
（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。
（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。
东皇镇卫生院。
2013.7.02。
2012年2月份病历扣款情况。
财务室：
内外科：袁政伟150元、王刚100元、沈安洋50；妇产科：曾文娟100。
总扣款：400元。
质控科。
2012年3月01日。
2012年6月份病历扣款情况。
财务室：
内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴50、梁安春50外科：王刚100元、沈安洋100元；妇产科：曾文娟100元。
总扣款：600元。
质控科。
2012年6月28日。
2012年9月份病历扣款情况。
财务室：
内儿科：袁政伟200元、李明胜50元、王琴100元、梁安春50元。
外科：沈安洋150元、王刚150元；妇产科：曾文娟200元。
总扣款：800元。
质控科。
2012年9月29日。
2012年12月份病历扣款情况。
财务室：
内儿科：袁政伟250元、李明胜100元、王琴100元、梁安春50元。
外科：沈安洋150元、王刚150元；
总扣款：800元质控科。
2012年12月01日。
2013年2月份病历扣款情况。
财务室：
内儿科：袁政伟200元、李明胜100元、王琴100元；外科：沈安洋200元、王刚100元；妇产科：曾文娟100元。
总扣款：800元。
质控科。
2013年3月1日。
2013年6月份病历扣款情况。
财务室：
总扣款：800元质控科。
2013年7月2日。
2013年8月份病历扣款情况。
财务室：
内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴外科：梁安春100元、王刚100元；
总扣款：500元质控科。
2013年9月01日。
100元；
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇十二
1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）。
二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
病历书写基本要求。
1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
1、严格执行三级质量控制：
90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。
（2）二级质控：为院级质控，主要由质控科组织落实执行，包括：1）由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历，其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2）专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。3）定向监控：由质控科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
（3）三级质控：由院长或业务副院长牵头，质控科组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
2.各种类型病历质控法：
运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。质控科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
由质控科质控小组在质控科主任带领下至少每月检查一次，对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。质控科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
—
end。
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病历质量管理制度医院大全（18篇）篇十三
为进一步强化现场过程控制，全面落实质量安全责任制，及时发现、解决工程建设管理过程中的安全质量问题和隐患，根据贵广公司《关于设立安全质量督导组确保安全质量持续稳定的通知》（贵广安质[20xx]131号）文件以及局指挥部《关于设立安全质量督导组确保安全质量持续稳定的通知》（76）文件并结合本项目部实际情况，特成立安全质量督导组，现予以发布，请贯彻执行。
从本文件发布之日起，中铁十二局贵广铁路第五项目部督导检查组开展安全质量督导检查工作，并实行项目部领导班子成员安全质量分片包保责任制。
成立中铁十二局贵广铁路第五项目部安全质量督导检查小组：
组长：（项目经理）。
副组长：（项目副经理）。
（项目总工）。
（项目书记）。
（项目副经理）。
组员：及工程部、安质部、物资部、计划部、试验室相关专业工程师。
1、项目经理裴树林，对贵广铁路第五项目部管段内全线施工安全质量工作负总责，指导解决安全质量督导检查及维稳工作中的重大问题。
2、项目部副经理邓梦柱，对一工区管内安全质量督导检查工作负责，包保一工区管内的安全质量及维稳工作。
3、项目部总工侯佳俊，对二工区管内安全质量督导检查工作负责，包保二工区管内的安全质量及维稳工作。
4、项目部书记冯祥生，对三工区管内安全督导检查工作负责，包保三工区管内的安全质量及维稳工作。
5、项目部副经理沈小林，对四工区管内安全督导检查工作负责，包保四工区管内的安全质量及维稳工作。
（一）管理工作。
1.安全质量体系的建立和运转。
（1）项目部主要领导安全质量意识是否牢固树立，是否针对本项目部实际制定安全质量控制措施。
（2）安全质量保证体系是否建立并有效运转。是否结合本项目部实际建立健全有针对性是管理规章、制度、办法等并严格执行。
（3）机构设置、人员配备是否满足现场需要，是否严格履行投标承诺。
（4）是否组织施工安全质量知识的学习和培训，相关人员是否掌握施工安全质量要求。
（5）主要设备、材料是否满足设计、技术规格书和使用环境条件等的要求。
（6）是否制定并完善应急预案（包括应急救援抢险、防洪及其他专项预案等），是否组织演练。
2.作业控制。
（1）是否按标准化要求编制作业指导书并进行技术交底，作业指导书和技术交底是否符合设计、安全质量规定和相关要求。
（2）是否严格按设计的工法、工序进行施工，施工作业是否严格按规定进行，是否落实各项安全质量技术措施，是否严格标准化作业，是否有“三违”、简化程序，野蛮施工等行为。
（3）既有线施工是否严格执行有关行车组织规定，是否设置驻防防护员、工地防护员，是否严格落实防护措施，应急处置培训是否到位。
3.人员素质。
（1）以施工负责人、安全员、防护员、爆破员、带班人员（工班长）、特殊工种人员等为重点，查人员的准入、培训、考试和持证上岗情况是否到位，定期轮训，补强培训等日常教育培训管理是否落实。
（2）架子队人员配置是否满足要求，作业人员素质是否达到要求。
（二）现场施工安全质量控制。
1.既有线施工安全。
（1）检查既有线施工各项制度是否健全。
（2）施工方案、施工计划是否经过审批，施工安全协议是否签定，是否严格执行营业线施工有关规定。
（3）各级干部是否严格按规定到岗盯控。
（4）既有线施工、临近既有线施工监理人员是否到场、是否通知设备管理单位到场监护。
（5）施工安全防护和隔离措施是否到位，施工是否做到“全隔离、全封闭、全监控”。
（6）施工安全卡控措施及“点内”、“点外”作业内容是否落实，是否严格按规定进行施工。是否严格施工登销记，开通前是否严格检查确认放行列车条件。
（7）大型工程机械施工是否一人一机防护、是否车过机停，机械操作人员是否经过培训和持证上岗，对地方租赁机械、车辆的管理卡控是否到位等。
（8）施工机具、材料管理是否管理到位，施工中是否存在侵限隐患。
2.隧道施工。
重点检查高风险隧道是否组织安全风险评估；是否严格按照设计或批准的方案组织施工；围岩、地表监控量测、超前地质预报工作是否满足要求；隧道排水和通风是否按规定执行；火工品管理是否规范；技术交底是否到位；隧道各工序施工质量是否满足设计及验收标准要求。
3.桥涵施工。
重点检查桩基、墩台、制梁、桥面系工程安全防护控制是否到位；桥涵基础地质条件是否按程序确认；塔吊是否经过验收，基础是否稳定，塔吊臂端转动侵入既有线限界的塔吊是否安装限位装置；地基处理效果或桩基础质量是否按规定进行检验；水上、立交施工是否按规定编制、审批专项施工方案；涵洞接长施工是否按设计或规定施作抗滑桩；各工序施工质量是否满足设计及验收标准要求；架梁设备是否定期进行检查，确保设备在运转正常状态下进行架梁作业。
4.路基施工。
重点检查路基施工工艺、填筑密实度、填料及含水率等是否满足要求、防护结构是否满足设计及验标、深路堑施工是否满足设计要求、地基处理是否合格、排水系统是否完善；各工序施工质量是否满足设计及验收标准要求等。
5.四点接口。
重点检查站前站后接口设备配件进行检验是否满足设计要求；预埋件埋设位置、精度是否满足验标要求；各项防护措施是否到位等。
（三）劳动安全。
1.检查施工作业人员劳动安全教育培训是否到位。
2.检查作业人员是否按规定正确使用防护用品。劳动安全作业标准落实是否到位。
3.劳动安全管理是否到位，是否做到严格责任追究，严格现场控制。
4.检查各交通工具的.安全管理是否到位，是否杜绝无证驾驶、酒后驾驶、疲劳驾驶等情况。
5.安全警示标志设置、安全宣传开展情况是否到位。
6.检查防护栅栏、公铁并行道路防护桩等安防设施是否按设计施作，各种警示标志安设是否齐全、到位。
（四）防火防爆和治安安全。
1.防火防爆措施是否落实，火工品管理是否规范，是否严格执行相关规定。
2.防火防爆应急处置预案是否健全完善。消防安全管理制度、措施、消防器材、应急处置等是否健全。
3.检查施工范围内治安防控体系是否严密，重点检查防护栅栏、重点设备设施等重点部位的安全巡守措施是否落实。
1.引导项目部全体参建人员认清高铁安全质量的极端重要性，认清当前铁路安全生产的严峻形势，强化安全质量的生命线意识，进一步增强确保高铁安全的责任感、紧迫感，始终把安全质量工作作为永恒的主题。
2.把确保当前安全质量持续稳定作为当前最重要，最核心的工作任务，深入现场、深入工点、深入安全生产的重点部位、确保质量的关键环节，对安全质量工作进行全方位的督导检查。
3.进一步查找和整改当前工程建设中存在的安全质量问题，切实加强和规范现场管理和规范现场管理、过程控制，确保安全质量持续稳定。
建立安全质量督导检查报告制度和分析制度，及时沟通有关信息。各检查组和项目部相关部门要加强信息管理工作，由安质部张国政负责信息收集工作。每月24日前将本项目部管段内安全质量督导工作开展情况报局指挥部安全质量部文书。
中铁十二局集团贵广铁路第五项目部。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇十四
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：
2．对全院病历质量进行全程监控；
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：
2．对本科室病历质量进行全程监控。
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范。
（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为a4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）文件的相关要求。
执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程。
（一）基础教育质量控制。
1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）科主任或高年资主治医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字后按照规定时间归档保存。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5．医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制。
避免各种医疗纠纷的发生。
2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报医教科。
3．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
1．严格执行山东省卫生厅《山东省中医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。
2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．医院从全院各科室抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。
4.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每月对全院护理文书进行抽查、督促、总结、反馈。
5．各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。
7．护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。
8．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇十五
1、普通门诊、儿科门诊、肠道门诊各自分开，自成体系，相对独立。设单独出入口和隔离室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离室诊治，并及时消毒，同时在规定的时间内送疫情报告。
2、门诊室保持整洁，坚持湿式清扫，定期通风通风换气；每日用500mg/l的含氯制剂或二澳海因擦桌椅、诊察床，地面每日湿拖2次，如有病人血液，体液，排泄物等污染时随时消毒。每周至少彻底打扫卫生一次；床套，枕套每周更换2次，遇污染时随时更换。
3、门诊大厅、候诊室每日用消毒液拖地1-2次。
4、各诊室有流动水设施或消毒设备。
（二）人员管理。
1、工作人员上班应衣、帽整洁，不留长指甲，不戴首饰，不得穿工作服进食堂、会议或离院外出。
2、医护人员接触病人前后要肥皂流动水洗手，进行无菌操作前，接触病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接触可疑传染病后应消毒液泡手，做诊断性治疗或处理病人的分泌物、排泄物以及其它物品时应戴手套。
3、医护人员在做侵袭性操作时，均应戴无菌手套，严格执行消毒，铺无菌巾。
（三）消毒隔离制度。
1、体温表用0.5%过氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更换消毒液，体温表使用前用冷水开水冲净。
2、血压计、听诊器、手电筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周彻底清洁消毒一次。
3、静脉注射、肌肉注射做到一人一针一筒一巾一消毒。
4、穿刺、换药的器械、弯盘要先浸泡消毒后送供应室处理。
5、眼科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，遮眼板一人一板，用后消毒。
6、五官科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，检查器一人一消毒。雾化吸入器、螺纹器、咬嘴及雾化罐每人每次用后用含氯制剂或2%过氧乙酸浸泡消毒，雾化器内的药物配置按无菌操作原则，所用药液开启后24小早内可用，并注明开瓶时间。
7、门诊手术室按照有关手术室医院感染管理制度执行。
8、各科用过的棉签、棉球、敷料等医疗用品，应放入污物袋封口焚烧。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇十六
1.病历书写应执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《浙江省病历书写规范》和《绍兴市病历书写规则》的相关规定。
2.病历书写应符合“客观、真实、准确、及时、完整”的基本原则。
1.病历质量主要由经管医师负责；转科的病历质量实行分段负责。
2.上级医师对下级医师书写的病例应及时进行修改、审核和签名。病历首页上有负责该病区工作的科主任签名。
3.科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题及时报告科主任、护士长；科主任护士长应经常督促、检查病历质量责任制落实情况，组织自查自纠，及时整改。
4.质量管理处、护理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室病历质量管理情况。质量管理处会同门诊办公室每月对门（急）诊病例、留观病例、门诊手术病例的病例质量（包括各种申请单、报告单、处方等）进行抽查。
5.病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量情况，不断促进病历书写质量的提高。
6.质量管理处、护理部应按月对病历质量检查情况进行汇总、分析和通报，并制定相应的整改措施。
7.医院对病历质量实行“零缺陷”管理，对日常病历质量检查、查房及其他医疗质量检查活动中发现的病例质量缺陷，按有关规定处理。
1.严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。2.凡在医院就诊的病人，统一由医院注册室和住院处建立门（急）诊病历和住院病历编号。门（急）诊病历和住院病历应标注页码。
3.门（急）诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。4.患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。
5.出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。出院病历回收率100%，有关病历资料归档率100%。6.病案室应按时收取出院（死亡）病人的病历，负责对病例进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病例的安全保管和内容的保密工作，定期向医务处报告，病例归档、借阅、归还及病案室的工作情况。
7.病区和病案室应严格管理病历，应保持病历整洁、完整、排列有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取丢失病历。8.住院病历的保存时间不少于30年。
1.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控、管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。医院医务人员因科研、教学需要查（借）阅病历的，应说明目的并填写申请单，经病案室负责人同意后方可借阅。不符合规定或未经病案室负责人同意者，不允许查（借）阅住院病历。
2.病历原则上应尽可能在病案室就地查阅。一般情况下，医疗工作需要借阅时间为2周，科研工作需要借阅时限为1个月，确需延长借阅时间的，应在到期前由本人提出申请并注明理由，经科教处审核，医务处审批同意后，方可办理续借手续，但最长也不能超过1个月。3.借阅的病例数量超过10份应提前2天预约，借出的病例应按规定时间归还，中途不得转借他人，不得泄露患者隐私。
4.借阅病历室管理人员应做好登记（包括借阅日期及归还日期），病例借出后要在病历架上使用示踪卡，并及时催还；病历归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等，发现问题应及时追究；归还的病例应及时上架、归位。5.病历借阅归还率应达100%。对逾期不还而又不办理续借手续的，按医院有关规定处理；对丢失病历者，还应承担因病历丢失所造成的相应法律责任。
1.医务处负责受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人及保险机构复印或者复印病历资料的申请。受理申请时，申请人应按要求提供有关证明材料。
2.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及出示执行公务人员的有效身份证明后由医务处予以协助。
3.可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（包括体检表）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
4.发生医疗事故争议时，若医患双方认为必要，可由医务处在患者或其代理人在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，封存的病历由医务处保管。封存的病历可以是复印件。
（1）为加快医院信息化建设，提升医院的管理运作水平，提高医务人员的工作效率和医疗决策的正确性，实现病历质量的网上监控和疑难复杂病例的网上远程会诊，方便病例的检索，诊疗数量、质量的统计与分析，使病历更好的服务于临床，科研、教学和医院管理工作，医院实行电子病历。（2）电子病历必须执行《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《电子签名法》、《病历书写规则》等国家、地方相关法律、法规和规章制度，应符合“客观、真实、准确，及时、完整”的基本原则。
（3）信息处、医务处、护理部和质量管理处依据其职能分工，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医疗人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关制规章制度。任何科室和个人不得逾越信息处、医务处、护理部和质量管理处，修改程序或增减功能。
（4）使用计算机制作病例的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经考核合格者由本人提出书面申请并注明使用范围，经科主任、护士长审核，报医务处、护理部审批同意后，由信息处开通用户。因工作需要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作。医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关职能处室应及时向医务处、护理部提出注销其使用电子病历权限，信息处接到通知后应及时办理注销。医务处、护理部应建立电子病历使用人员明细账，内容包括批准人、开通或变更日期、使用范围、注销日期，注销人等。未经医务处、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限，一经查实按医院有关规定进行处理。
（1）病人就诊时由挂号处或住院初开始建立电子病历，随后由有关医务人员，按照电子病历的规定格式及病历书写的有关要求制作病历。即：病人的基本信息由住院处工作人员输入；病人的病史及相关记录由临床医师输入；护理信息由护士输入；协助检查由相应科室工作人员输入；诊断及手术分类编码由病案室工作人员输入；住院费用由住院处输入；处方记录由门诊接诊医师输入。
（2）在《电子签名法》尚未全面推行期间，当事的医护人员应依法制作纸质病历，并按规定亲自做好手工签名。已归档的电子病历和纸质病历，应充分体现病历的客观性、真实性、准确性、完整性、科学性和法律性等特点。
（3）经管医师休息期间，病人的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。
（1）为确保病历的恒久保存，信息处应对每一份病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证提供一项永久记录。
（2）每一位出院病人，应有一份完整的纸质病历，有关科室应按出院病历归档程序，将该病例及时送病案室存档。
（1）电子病历实行分级保密制度，即按市级干部保健对象病历；医疗纠纷病例；疫情、灾害、特殊事件病例；死亡病人病历；一般病人病历等，分为五级，医、药、护、技及行政人员应在授权范围内查询。（2）参与制作和使用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。（3）因临床医疗工作需要，经审批后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换。
（4）因远程会诊或医疗事故鉴定的需要，经批准后可将当事患者病历的部分或整体内容，通过拷贝或刻录后向有关医疗单位或主管部门递交。（5）公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅病历时，一律凭证明通过医务处在医院病案室查询纸质病历。
（6）在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇十七
17：00地点：三楼妇产科护士长办公室主持人：**参加人员：内容：
护理病历存在的问题：
（一）、体温单。
1、无皮试记录。
2、妇科优势病种无舌脉象记录，翻页无体重、血压等记录。
3、大便次数不真实，口服灌肠后的大便次数记录不规范。
4、新生儿的大便次数未统计在体温单中。
5、体温超过正常，测量体温频次不正确。(二)、入院评估单。
1、存在漏项的情况。
2、书写记录时未顶格。
3、妇科优势病种的舌脉象与医生病历不一致。
4、跌倒风险评估评分表评分不准确。
（三）患者交接记录单。
1、存在漏项的情况。
2、母婴同室告知、新生儿交接记录单存在漏项，无家属签字和病房护士签字。
（四）待产记录单。
1、待产孕妇入院后无待产记录填写。
2、中夜班无待产记录。
3、交接班无记录。
4、孕妇入手术无手术室交接记录。
5、待产记录存在胎心记录，无宫缩、破水的无羊水情况记录。
6、宫口开大3cm未填写产程经过记录，主要体现在入院时宫口开大3cm而助产士未到院的情况。
（五）产程经过。
1、生命体征未定时监测。
2、第一次记录羊水情况后，至生产结束无羊水情况记录。
3、产程中缺乏对膀胱充盈度的观察。
4、活跃期和第二产程观察记录频次不正确。
（六）新生儿记录单。
（一）1、新生儿的脚印和母亲拇指印，用印泥不清晰。
（七）护理记录单。
1、患者护理记录单1）恶露观察不准确。
2）引产记录对宫缩的观察不到位。只写腹胀痛，无具体宫缩的描述。
2、新生儿护理记录单。
1）出院当日无当天的体重、黄疸记录，无出院记录。2）异常情况无记录。
（八）辩证施护记录单。
1、计划时间只有年、月、日，无具体时间。
2、主管护士未及时进行辩证而施护。3、1个患者合并2个及2个以上疾病的辩证施护记录单内容没有进行综合，而是每个病种给予1个辩证施护。
（九）病历顺序有误。
1、第四产程记录单、新生儿交接记录单放置顺序有误。
2、在院病历顺序有误。
二、整改措施：
（一）、组织学习《中医护理文书书写规范及护理文书书写内涵2013.10.10》。
（二）、组织学习《重庆市产科病历书写规范》。
（三）、根据我科护理病历存在的具体情况进行改进：
1、转抄皮试医嘱时时间空项，由执行者执行后填写执行时间和皮试结果，在体温单中记录。
2、新生儿大便次数由助产士17：00统计｛统计时间为：前一天17：00后（不包括17：00）到当日17：00（包括17：00）｝并记录在新生儿体温单中，24小时无大小便的情况新生儿护理单中进行记录。
3、患者及孕产妇的大便次数统计时间为前一天15：00（不包括15：00）-当天15：00（包括15：00）。
4、新入院病人体温监测：当日测体温、脉搏、呼吸2次，连续测量2天，2天后每天1次。
5、发热病人：体温37.5~37.9℃每天测3次，正常后连测3天改为常规体温监测；体温38.0-38.5℃每天测4次，正常后连测3天改为常规体温监测；38.5℃每4小时测1次，体温正常后连测3天改为常规体温监测。如果是一级护理或病重、病危等情况，测记频次与测记要求多的次数一致。
6、各种交接记录单在交接完成后第一时间完成，禁止漏项的情况。
7、待产护理记录单中由当班护士及时规范的填写，交接班是时书写交接记录。
8、产科病历严格按照产程管理及规范书写。
8、辩证施护记录单由收治护理人员及时书写打印，主管护士进行入院后的辩证施护动态记录。
9、架上病历质量由主管护士修改、评价，病历顺序由夜班护士、主管护士进行整理，护理病历满页及时打印；出院病历顺序整理由办公班负责。
病历质量管理制度医院大全（18篇）篇十八
建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面：
门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
为了方便病人就医，简化就诊手续，便于门诊医师继续或连续观察病情，可采用签发预约券法，注明下次复诊时间。凡门诊医师因故不能到位时应指定专人接替。出院病人需随访观察者由专科门诊医师或病区医师预约门诊。上述预约门诊是一种计划医疗制度，是医院行为的预约制度。此外，病人为了合理安排时间，不论是否初复诊也可到医院或电话联系指定专科医师或提出专科医师资格要求的事先确定门诊时间的预约制度。现在在欧美国家的门诊病人中已有三分之二左右属预约门诊。随着医院改革的深化和人们观念的转变，医院要高度重视预约诊疗制度的建立和健全。
三、诊前准备制度。
门诊部要抓好开诊前的一切准备工作，包括医护人员准时到岗，护理人员提前作好各种物质准备（有的科室还要准备好消毒器械设备），各种单据的规范存放，诊室的清洁卫生工作等，保证按时开诊。
四、检诊制度。
国外医院普遍重视检诊工作，并设有中心预诊处，由助理医师或经验丰富的老护士负责此项工作。我国也应高度重视这样工作，对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号要转科转诊的麻烦和矛盾；可及时发现危重病人作出相应处理；可及时发现传染病人，实行早期消毒隔离。
五、会诊转诊制度。
为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检和必要的辅助检查所见、初步诊断和会诊目的要求等。对此类会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，负责处理到底。凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。
六、疑难病例讨论制度。
凡门诊2次得不到确诊的病人应提请上级医师诊治，3次以上得不到确诊者要提请本科主任或副主任医师会诊，以求提高三次门诊确诊率。每月应安排1～2次门诊疑难病例讨论制度。
七、消毒隔离制度0。
门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病房或隔离病室，或转送传染病医院。在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。此外还要注意对门诊诊室、治疗室等空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等的定期消毒处理。确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。同时要按卫生行政部门规定，做好性病、职业病、肿瘤等疾病的登记报告。
严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。要用钢笔或圆珠笔（******品、毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以3曰量为宜，7曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；******品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即******品每张处方，注射剂不得超过2曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3曰常用量，连续使用不得超过7天；第一类精神药物处方每次不得超过3曰常用量，第二类精神药物处方每次不超过7曰常用量。门诊处方一般为保存一年。要严格防止滥用药物，提倡合理用药。药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。
门诊收费处要建立严格的岗位责任制和交接班制。收费员必须细心负责，态度和蔼热情，准确掌握各种收费标准，收取病人现款要实行唱收唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核备查，对公费、劳保记帐要严格按照国家有关规定，防止错收、多收、少收和漏收。
要认真做好门诊各科工作曰志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。门诊登记范围应包括各科每曰工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到曰报表、月报表按时上报。