协议书写法和(模板5篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

协议书写法和篇一

仲裁协议的基本内容是对仲裁协议完整性的要求，其是指一项仲裁协议应当具有的内涵。由于仲裁协议的内容直接反映双方当事人的意愿，并决定着仲裁协议的效力，进而影响着仲裁的取得与行使，因此，仲裁协议的内容是仲裁协议的核心。仲裁协议的内容应该包括如下几个方面：

一、请求仲裁的意思表示

请求仲裁的意思表示是一切仲裁协议的重要内容，也可以说是有效仲裁协议的首要内容。仲裁合意就是通过仲裁协议中请求仲裁的意思表示体现出来的。对仲裁协议中请求仲裁的意思表示通常的要求是明确、肯定，即在仲裁协议中以无可争议的表示授予仲裁庭仲裁权。

二、仲裁事项

仲裁事项即提交仲裁的具体争议事项。争议事项能否提交仲裁，意味着仲裁庭对该争议事项有无仲裁权，而仲裁协议中有无明确的仲裁事项，意味着仲裁庭行使仲裁权的范围，即仲裁庭只能在仲裁协议确定的仲裁事项的范围内进行仲裁，超出这一范围进行的仲裁即仲裁庭超越仲裁权所作出的仲裁裁决，经一方当事人的申请，法院可以不予执行或撤销其裁决。因此，在仲裁实践中，仲裁事项也往往成为仲裁协议不可缺少的内容之一，成为仲裁协议的关键。

仲裁事项的范围决定仲裁权的行使范围。由于仲裁协议既包括了争议发生前，双方当事人在合同中订立的仲裁条款，又包括争议发生后，双方当事人订立的专门的仲裁协议。因此，仲裁事项也可划分为未来可能性争议事项和现实已发生的争议事项。

我国仲裁法也把“仲裁事项”作为仲裁协议应具备的内容之一，对仲裁事项没有约定或者约定不明确的，当事人应就此达成补充协议，达不成补充协议的，仲裁协议无效。一般来说，当事人对该类仲裁事项范围的约定应以“宽泛”为原则，即要避免在仲裁协议中作一些限制性规定，包括争议性质上的限制、金额上的限制以及具体事项的限制，如约定“就履行该合同所产生的争议提交仲裁”——它排斥了合同的解释问题、合同本身是否有效问题等的仲裁可能性，而这些因素往往是联系在一起的;如约定“就货物质量及其索赔所产生的争议提交仲裁”——它排斥了对该货物数量问题的仲裁可能性，而在索赔中，货物的'数量与质量是不可能分开的，等等。这样的约定不利于实现当事人的真实意愿，不利于充分保护当事人的合法权益，相反，会造成纠纷解决的迟延。当事人可以参照仲裁机构的示范仲裁条款对仲裁事项的范围加以约定，以“因本合同引起的争议”、“凡因本合同发生的或与本合同有关的一切争议”等为比较规范的约定。

三、仲裁协议书的范文

甲方：xx省xx市贸易公司

地址：xx省xx市xx路xx号

法定代表人：王xx职务：经理

乙方：xx省xx县xx路xx号

法定代表人：于xx职务：经理

当事人双方自愿提请xx市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

双方于3月签定购销鲜蘑合同。在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。双方一致同意选择xx市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

甲方：xx贸易公司(盖章)乙方：xx县xx公司(盖章)

法定代表人：王xx法定代表人：于xx

协议书写法和篇二

1．含义

协议又称协议书，它是国家机关、社会团体、企事业单位之间，为了统一计划、分工负责、协同一致地完成某一共同议定的事项而签订的一种契约性文书。

协议书与合同具有相同的功能，但在使用中有一些细微的区别，其区别主要是：

（1）协议书的内容比较原则、单纯，往往是共同协商的原则性意见；而合同内容具体、详细，各方面的问题全面周到。

（2）协议书的适用范围广泛，可以是共同商定的各方面的事务；而合同主要是经济关系方面的事项。

（3）合同一次性生效，而协议书签订以后，往往就有关具体问题还需要签订合同加以补充、完善。

2作用

协议作为契约的一种，将双方经过洽谈商定的有关事项记载下来，作为检查信用的凭证，一经订立，对签订各方具有约束作用。

它确定了各自的权利与义务，双方各执一张，作为凭据，互相监督、互相牵制，以保证合作的正常进行。

3．内容

协议的内容根据不同的情况有时原则一些，有时相对具体一些，但基本内容主要是：

（1）协议事项。在合同中协议事项称为标的，即双方当事人要求实现的结果，共同指向的事物。如货物、劳务、工程项目等。协议事项同样是指这些内容。

（2）数量、质量、价金等。

（3）协议要求与违约责任。

4．结构

协议的结构主要由四个方面组成：

（1）标题

一般按协议事项的性质写出名称。

（2）称谓

要写明签订协议的双方（或多方）单位名称和代表人姓名。为了行文方便，习惯上规定一方为甲方，另一方为乙方，如有第三方，可简称为丙方。在协议中不能用我方、你方、他方作为代称。

（3）正文

主要由两部分组成：一是开头。开头主要写明双方签订协议的依据、目的和双方”信守”的表态。二是协议的主要条款，一般分条列项具体说明。

（4）结尾

结尾包括三个方面：一是署名，二是签订协议的日期；三是附项，即附加的有关材料予以注明，最后还要写清双方的.地址、电话、开户行、账号、电报挂号等。

5．撰写

由于协议是一种契约活动，一旦签订，就具有法律效力，因此内容必须遵守国家法律、法令、符合国家政策要求，任何单位和个人都不能以协议为名进行违法活动。

平等互利、协商一致、等价有偿的原则。协议必须是出于当事人的真正自愿，在双方自由表达意志的基础上，经过充分协商而达成协议。同时要体现协作的精神，遵循等价有偿的原则，符合价值规律的要求。

窗体底端。

家教协议书

为规范广大中、小学家教的教学活动，山西家教网特立此协议书。予以书面保证。请家教双方自觉遵守此协议条款。甲方：乙方（家长）：

甲方义务与责任：

一、甲方必须诚实、信用、认真、负责，做到教书育人的目的。

二、甲方需在不耽误学业的情况，利用个人业余时间担负家教工作。

三、甲方必须按规定时间到达，不得无故，擅自早退。若甲方家教时间与上课时间相抵触，需争取乙方同意才能去上课。

四、甲方必须在其家教范围内完成对乙方子女教书育人的活动，不得擅自进行其他与学习无关的活动，如打游戏等。乙方义务与任务：

一、乙方有义务配合甲方共同教育学生，并配合必要的参考资料及有关学习资料。

二、乙方可以监督甲方家教，必要时进行考核。

三、乙方必须及时付给甲方按本协议商定的报酬。

四、对上述甲方职责中，甲方如有不遵守，乙方可以适当采取措施，如：提醒、减工资、严重者可以开除甲方。计酬方式：

付款形式：

家教时间：

双方签字：（我同意）

甲方：联系方式：

乙方：联系方式：

年月日

协议书写法和篇三

身份证号：，

籍贯乙：，

身份证号：，

籍贯

甲、乙双方本着精诚合作、平等互利的原则，经友好协商，就相关合作事宜，达成如下协议，双方共同遵守：

第一条：合作范围：

第二条：合作期限：

合作期限自年月日至年月日，共天。

第三条：收费标准、结算方式

1、收费标准：以上内容费用总额为人民币____________元

2、结算方式：甲方签订本合同当日以现金预付总价款的％为定金，进场验收后付％，余款于活动结束当天以现金一次性付清予乙方。

第四条：甲乙双方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务

1、xxx

2、xxx

3、xxx

（二）乙方的权利和义务

1、xx

2、xxx

3、xxx

4、xxx

5、本次活动基本设施的验收日期为____年____月____日

第五条：违约责任

1、乙方未能按合同规定履行合同，则属违约，应给予甲方经济赔偿，赔偿金额按合同法有关规定执行。

2、若甲方未能够按期付款，则按合同法规定给乙方5％滞纳金。

3、本协议委托内容确定以及费用总额、委托变更、中止、解除和提前终止需双方书面确认。如任何一方违约，违约方须赔偿对方。

第六条：其它

1、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。均具有同等法律效力。

2、本协议中未尽事宜，双方协商解决，并另行签定补充协议。

3、本协议自签定之日起生效。

甲方（盖章）：

法定代表人（签名）：

或指定授权人：

或指定授权人：

开户行：

开户行：

本合同于年月日签订于

协议书写法和篇四

协议书写法和篇五

一份完整详尽的调解协议的结构可能包含：标题、纠纷各方的身份及授权、关键词定义、事由叙述、声明与保证、具体权利义务条款、权利放弃条款、违约条款、担保条款、见证条款、生效条件条款、管辖条款、调解协议的持有方及份数、清洁文本条款、签订时间和地点等等。根据纠纷的性质和复杂程度、纠纷主体的身份和关系的不同，并非每个项目都为必需，可根据具体情况予以取舍。

1.标题

调解协议的标题应当体现出该文件是纠纷各方经平等协商达成的一致意思表示，“调解协议”、“和解协议”等均可，也可进一步写明纠纷事由。

2.纠纷各方的身份及授权

调解协议中应当明确记载纠纷各方的身份资料。自然人至少需写明姓名、性别、出生时间、身份证件号码;法人或其他组织至少需写明名称、法定代表人或负责人、登记地址。相应的身份证件需复印作为调解协议的附件。身份资料记载不明的调解协议对义务方的约束力可能大打折扣，而如果调解协议最终不能自动履行，须经诉讼或仲裁等途径，后续的程序中也需要提供详细身份资料。

调解协议本质上属于合同，订立合同的主体将对合同的效力产生影响，易出现纰漏的地方主要是年龄、身份及授权。订立调解协议时需注意核实参与方是否具有就该纠纷进行调解、作出承担义务或放弃权利的实质性意思表示的能力及权限。法定代理人或委托代理人参与调解时，需记明代理人身份资料和授权权限。如有独立的授权委托文件，需与身份文件一并作为调解协议的附件，以免委托方事后否认。

为方便协议行文，通常在此部分将纠纷各方分别定为甲方、乙方等，后文则以甲方、乙方等指代。起草调解协议时需格外注意核对指代的一致性，以免在权利义务条款中因混淆而造成争议。

3.关键词定义

日常使用的词汇含义往往是不确定的，加之广义与狭义、术语与俗语等分别，极易出现不同解释，譬如“之前”这个日常表述，有时意指月31日之前，有时意指年1月1日之前，在一方缺乏履行诚意的情况下，语词含义不明很可能导致新的纠纷。因此，在调解协议中对关键词进行详细定义是十分必要的。

如劳动争议纠纷，根据法律规定，劳动者可主张的项目很多，包括经济补偿、赔偿金、未签订书面合同的二倍工资差额、加班费等工资差额、高温津贴等等，如调解协议中仅约定用人单位向劳动者支付xx元“赔偿款”或“补偿款”，而没有对该款项所包含的项目进行详细定义，则有可能造成调解后劳动者再就其认为没有获得的项目进行申诉，而用人单位认为该项目包含在已给付款项中的争议。简单的调解协议可以直接在条款中对重要措辞进行补充说明，比较复杂的调解协议还需要在具体权利义务条款前单独设立条款进行定义。

4.事由叙述

调解协议中应对引发纠纷的事由进行明确叙述，以避免发生调解后权利方再重复主张，或义务方推脱协议是因其他事由而订立等情形。如机动车道路交通事故纠纷，至少需说明事故时间、地点、肇事方和受害方的姓名及车牌号码、大致事故后果等等;又如因拖欠货款而发生的纠纷，此部分应当说明欠款人及协议所针对的欠款期间。

视情况不同，此部分叙述繁简宜有所区别。有的.纠纷不宜在此部分详叙经过，以免双方因对经过细节争持不下而导致协议无法签订，如离婚协议;而有的调解协议只是纠纷的部分解决，则可在此部分尽量明确事实甚至细节，为后续程序如诉讼等减少争议。事由叙述部分的措辞一般以理性、客观为宜，避免采取感情色彩较浓厚的词语尤其是贬义词语，以免激化纠纷各方的冲突情绪。

5.声明与保证

这一部分由于不涉及实体的权利义务，在订立调解协议时容易被忽略，实际上，声明与保证是巩固调解协议效力的一大要素，因为根据《中华人民共和国合同法》第五十四条，“因重大误解订立”、“在订立时显失公平的”、“一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同”，可以请求法院或仲裁机构变更或撤销。

现实生活中，为了尽快得到赔偿，受损方可能接受调解，收取赔偿款后再依据上述规定向法院起诉要求撤销或变更原调解协议，以期获得更多赔偿，尤其在人身侵权案件中，这类情况时有发生。但是，如果实际上并不存在重大误解、显失公平等情况，仅仅是为了多索取赔偿款而反悔，这有违诚信，增加诉累，也会极大地阻却人们选择调解方式来自行解决纠纷的意愿。因此，在调解协议中，应当针对调解协议订立时的平等、自愿、正确认知等要素作出充分的声明与保证，尽量避免给滥用上述法律规定获取不当利益的企图留下漏洞。

根据相关解释，所谓“重大误解”，是指误解者作出意思表示时，对涉及合同法律效果的重要事项存在着认识上的显著缺陷，其后果是使误解者的利益受到较大的损失，或者达不到误解者订立合同的目的。这种情况的出现是由于行为人自己的大意，缺乏经验或者信息不通而造成的，故调解协议中需要确认纠纷各方都明知且正确理解了纠纷相关的法律规定，例如在人身侵权纠纷中，调解协议需要说明伤者对自身伤情已有充分了解，并知悉赔偿的法定项目和标准。

“显失公平”是指一方当事人在紧迫或者缺乏经验的情况下订立的使当事人之间享有的权利和承担的义务严重不对等的合同。显失公平制度具有客观要件和主观要件两方面的要求，即在客观上当事人之间的利益不平衡，且主观上一方当事人故意利用其优势或者另一方的草率、无经验等订立了合同。因此，调解协议中需要注意权利义务条款的平衡性。如果调解协议中纠纷各方权利义务实质上是相当的，但由于有的权利或义务没有在协议中表述出来，或者是隐性的，进入诉讼时在协议中表面上占据优势的一方便会处于被动。如某一方放弃权利较多，最好在协议中声明其意思表示是在明确知悉并充分考虑调解方案法律后果与自身实际情况的前提下作出的。

“以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危”的情形较为特殊，如果调解协议订立过程中确实存在欺诈、胁迫或乘人之危的情形，仅书面进行声明并不能有效排除这种情形的存在，因此声明的意义不大。司法实践中通常要求主张存在这种情形的一方就此进行举证，对协议产生效力影响的可能相对较小，在此不予赘述。

在协议内容是否属于当事人处分权的范畴、当事人争议的法律关系是否涉及到协议外第三方的权益、协议指定处分的财产上是否存在协议外第三方权利等问题上，也需要明确的授权和声明，相关文件如权属证明需作为调解协议附件。

当然，以上绝不意味着在调解中占有实际优势的一方可以迫使对方达成调解，并利用声明与保证条款规避相应的法律后果。声明与保证并不等同于签订方放弃了请求变更或撤销调解协议的权利，它的作用是通过充分的声明与保证，使参与调解的纠纷各方诚信、谨慎地进行调解，减少事后反悔的几率。处于弱势地位的一方如果认为在调解中受到了不当压力，可以选择诉讼途径，通过向法院申请先予执行、财产保全、减缓免诉讼费用等一系列措施降低诉讼成本、尽快得到赔偿款项。

6.具体权利义务条款

具体权利义务条款是调解协议的核心，应当注意其合法性、平衡性、可履行性及明确性。

合法性是调解协议有效的前提。拟定调解协议时，需确保协议不存在侵害国家利益、社会公共利益和他人的合法权益的情形，不存在违反法律、行政法规的强制性规定的内容，亦不应违背善良风俗和社会公共道德。

有一案例，被侵权人患病，侵权人在没有取得医生执业资格的情况下，在侵权人家属经营的诊所为其诊治。后被侵权人病情加重。双方遂签订了协议约定侵权人家属向被侵权人支付补偿款，被侵权人收款后自愿请求公安机关放弃追究侵权人家属及侵权人的刑事责任和其他行政责任，双方终结本事故任何责任，互不追究。双方并就补偿款的付款方式达成如下约定，侵权人家属将补偿款交给当地法律服务所保管，待侵权人被释放之日，双方到法律服务所办理领款手续;如侵权人不能被公安机关及相关机关释放的，侵权人家属能提供侵权人的刑事拘留证明文件的，该保管款由法律服务所退回给侵权人家属，被侵权人法定代理人对此无异议。侵权人家属向法律服务所交付了补偿款，后侵权人因涉嫌非法行医被刑事拘留，法律服务所将补偿款退回了侵权人家属。侵权人被逮捕后，鉴定结论证实侵权人的诊疗活动与被侵权人的身体损害不存在因果关系，检察院因证据不足对侵权人作出不起诉决定。被侵权人据上述协议起诉侵权人家属、侵权人，要求二人按协议连带支付补偿款。本案终审认为案涉协议以公安机关是否放人作为付款条件，将应否付款系于公权力是否行使，具有非法射幸性质，违反公序良俗，属于损害社会公共利益的合同，认定其为无效。

应当注意的是，合法性不止是指不违反法律，也包括协议表述最好能与法律法规等规定保持一致。如有调解协议中约定如遇政策调整等不可抗力则无需履行，由于政策调整是否属于不可抗力存在很大分歧，如此约定有可能带来争议，最好直接表述为如遇政策调整则无需履行该约定。

平衡性关系到协议是否可能以“显失公平”为由而被变更或撤销，如前所述，不再重复。

可履行性和明确性是息息相关的，权利义务内容应当尽可能地完整、详尽，包括但不限于履行时间、履行方式、经办人、给付内容、履行步骤、催办条件、履行证明等等。

例如一个拖欠货款纠纷，a企业与b企业的经营者经协商订立了简单的还款协议，但协议中仅写为：“现欠a企业xx元”，其下列明了各期还款日期和数额，由b企业经营者签名，未加盖公章。后履行发生争议，a企业主张b企业经营者承担连带还款责任，b企业经营者拒绝，称其签字仅为职务行为。此类争议如协议稍加说明即可避免。

在拟定具体权利义务条款时容易出现的疏漏是不注意细节和步骤，如有一调解案例约定甲方向乙方支付款项，乙方协助甲方办理证件，但未约定先后顺序和具体协助方式，给履行造成新的争议;又如约定履行时间为xx日之内，但未明确是自然日还是工作日，起算时是否包括当日等等细节。

7.权利放弃条款

除了少数各方同意对纠纷先行作出部分解决的协议之外，大部分调解协议的订立都是基于对纠纷进行一揽子的彻底解决的意愿，因此，权利放弃条款是必须的，如机动车道路交通事故纠纷中的伤者、劳动争议的劳动者，其接受赔偿款后，需要声明其获赔后同意不再就该纠纷向赔偿方以任何方式(包括但不限于请求行政机关介入，提起仲裁、诉讼，投诉，信访等等)另行索赔。权利放弃条款有不同的表述方式，需要结合前述的关键词定义，澄清放弃该部分权利系放弃方全面权衡利弊后自身的真实意愿。

8.违约条款

根据我国规定，未经司法确认程序的调解协议具有民事合同性质，但不具有强制执行的效力。因此，在调解协议中设置违约条款，通过提高违约成本来敦促各方履行协议是十分必要的。违约条款应结合履行证明进行设置，明确何谓履行完毕，履行方应当提供何种形式的证明，何种行为视为违约。违约条款可根据《中华人民共和国合同法》第一百一十四条进行约定，需要注意的是，违约金并非越高越好，过高的违约金可以依法请求法院或仲裁机构进行调整，可能反而不能发挥阻却违约行为的作用。

9.担保条款

与违约条款一样，担保条款也可提高调解协议中的义务性条款得以履行的可能性。担保可根据《中华人民共和国物权法》、《中华人民共和国担保法》的相关规定设立。设立担保时应注意的常见问题是：(1)当事人对保证方式没有约定或者约定不明确的，按照连带责任保证承担保证责任;(2)以不动产等设立物的担保时，应依法办理登记手续;(3)如被担保的债权既有物的担保又有人的担保，需明确约定债务人不履行到期债务或者发生当事人约定的实现担保物权的情形时实现担保物权的顺序，否则即按照《中华人民共和国物权法》第一百七十六条的法定顺序实现。

10.见证条款

引入第三方见证可强化调解协议的效力，证实调解协议是在平等、自愿、正确认知的情况下订立的。第三方可选择中立的见证人、法律服务所、律师事务所、公证处或相关的行政主管机关。如劳动争议纠纷调解协议可在当地劳动服务站工作人员的见证下签订，机动车道路交通事故纠纷调解协议可在交警见证下签订。纠纷各方亦可经人民调解委员会达成调解协议。我国已建立人民调解司法确认制度[1]，自3月30日施行。经人民调解委员会调解后，可向人民法院申请司法确认。调解协议经人民法院确认后，即具有强制执行效力。

11.生效条件条款

调解协议中应当明确该协议的生效条件。如非特殊的附条件生效协议，大部分调解协议是于纠纷各方在调解协议上签名、捺印、盖章后立即生效。特殊的附条件生效的协议应当明确陈述生效条件。

12.管辖条款

尽管一份完善的调解协议可以尽量降低其后引发诉讼的概率，但当事人仍有提起诉讼的权利，故调解协议也可约定管辖地，以便为其后可能的诉讼减少障碍。根据《最高人民法院关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见》(法发〔〕45号)中的规定，当事人可以在书面调解协议中选择当事人住所地、调解协议履行地、调解协议签订地、标的物所在地基层人民法院管辖，但不得违反法律对专属管辖的规定。当事人没有约定的，除《中华人民共和国民事诉讼法》第三十四条规定的情形外，由当事人住所地或者调解协议履行地的基层人民法院管辖。经人民法院委派或委托有关机关或者组织调解达成的调解协议的申请确认案件，由委派或委托人民法院管辖。

13.调解协议的持有方及份数

调解协议中应明确该协议文本的持有方及份数，如有第三方见证，应写明交第三方一份。由于诉讼中法院需要审核原件，参与调解各方均应当持有一份原件。

14.清洁文本条款

因手写文件易于增删添改，调解协议最好以打印件形式订立，并可在协议中加入清洁文本条款，声明本协议为清洁文本，一切手写增改删减无效。各方协商一致对调解协议作出改动时，应另行订立补充协议。不采用清洁文本条款的情况下，各方对调解协议协商一致作出改动时，改动处须由各方签名、捺印、盖章予以确认。

为了避免一方私自篡改调解协议，调解协议每一页均需签名、捺印或盖章，条件允许时可加盖骑缝章。

15.签订时间与地点

由于调解协议的订立时间可能涉及到诉讼时效，当事人在调解协议上签名、捺印或盖章后还需注明订立时间，也可注明订立地点。

范例：机动车交通事故纠纷调解协议(案情：甲方驾驶机动车与骑自行车的乙方相撞，造成乙方车辆受损及人身受伤)

交通事故调解协议

甲方：

乙方：

甲、乙双方于xx年xx月xx日xx时在xx地发生机动车交通事故，造成乙方车辆受损及人身受伤(……事故详情)。现双方经过友好协商，就调解方案达成一致，于xx年xx月xx日xx地订立本调解协议。

双方于此声明在协商过程中，对相关法律法规规定(可进一步列明)的赔偿项目和赔偿标准均已有完整、正确的认知和理解。本协议条款均属双方在此基础上平等磋商所达成，是双方真实意思表示。双方均认可本协议公平有效，不存在任何重大误解、欺诈、胁迫或乘人之危的情形。乙方确认对自己的身体状况、因此次事故所造成伤势及日后该伤势可能的发展和后果均已有充分的了解，并清楚订立本调解协议的法律后果，乙方系在慎重考虑上述因素的前提下自愿订立本调解协议。

双方一致同意：

一、甲方以现金/银行转账方式于xx年xx月xx日前一次性向乙方支付事故赔偿款人民币xx元(小写：xx元)，该款项对应的项目包括但不限于医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、乙方本人及处理事故家属的误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金及残疾生活辅助器具费(如乙方因本次事故造成伤残)、精神损害抚慰金、车辆损失等。乙方收到上述现金后向甲方另行出具收据/乙方提供……账号收取上述赔偿款(户名、开户行、账号)。

二、乙方同意收到上述款项后不再就前述事故向甲方及甲方亲属以任何方式(包括但不限于请求交警介入、提起诉讼、投诉、信访等等)另行索赔。双方达成和解。

三、如甲方未能按前述时间和数额及时、足额地支付赔偿款，视为甲方违约。双方同意甲方在此情况下应向乙方另行支付违约金。违约金按xx标准计算。

四、其他条款。……

五、本协议一式两份，甲方、乙方各持一份，自甲、乙双方在协议上签名、捺印之时起生效。本协议为清洁文本，除签名外，任何手写增添涂改无效。

甲方：乙方：

日期：日期：